Nama : NIM : Kelas : Semester : Meminta ijin untuk menggunakan Laboratorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beserta alat laboratorium sejumlah . . . . buah. No Daftar Alat Jumlah
Guna melakukan penelitian yang akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Pendamping : (Petugas lab / Instruktur) Apabila terjadi kerusakan dan kehilangan pada alat yang saya pinjam, maka saya bersedia untuk mengganti.