Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
NIM :
Kelas :
Semester :
Meminta ijin untuk menggunakan Laboratorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beserta alat laboratorium sejumlah . . . . buah.
No Daftar Alat Jumlah

Guna melakukan penelitian yang akan dilaksanakan pada :


Hari, tanggal :
Pendamping : (Petugas lab / Instruktur)
Apabila terjadi kerusakan dan kehilangan pada alat yang saya pinjam, maka saya bersedia
untuk mengganti.

Yogyakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
Mengetahui,
Pembimbing I, Peneliti

Agus Suwarni, SKM, M.Kes Dessi Enggar Nastiti


NIP. 195407151978041001 NIM. P07133114011

Anda mungkin juga menyukai