PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .
Tanggal lahir : .
Alamat : .
No. Telp : .
Selaku Pasien RS Restu Ibu dengan ini menyatakan persetujuan :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengijinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prusedur
diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian professional mereka. Prosedur diagnostic dan perawatan medis termasuk
tetapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan
pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlan ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau
pemeriksaan apapin yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identiras setiap orang yang memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau
menolak persetujuan, untuk setiap prosedur atau terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah yang bukan karyawan
tetapi staf independen/tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas
untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
d. Jika diperlukan rumah sakit, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter yang
akan bertanggung jawab untuk perawatan saya selama saya dalam perawatan di
rumah sakit.
B. PERSETUJUAN UNTUK MENITIPKAN BARANG BERHARGA
1. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas
barang-barang berharga yang saya miliki namun tidak terbatas pada uang, perhiasan,
buku cek, kartu kredit, handphone, atau barang lainnya. Dan apabila saya
membutuhkan maka saya menitipkan barang-barang saya kepada rumah sakit.
2. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada rumah sakit jika
saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak atau barang lainnya yang saya
butuhkan untuk diamankan.

C. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis.
Rumah Sakit Restu Ibu akan menjamin kerahasiannya.
2. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/Jamkesmas/Jamkesda/BPJS/perusahaan dan atau lembaga pemerintahan.
3. Saya tidak memberikan / memberi wewenang (coret salah satu) kepada rumah sakit
untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya
kepada anggota keluarga saya, yaitu :
a. _______________________
b. _______________________
c. _______________________
d. _______________________

D. INFORMASI TENTANG HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya telah mendapatkan informasi tentang Hak dan Tanggung jawab Pasien di Rumah
Sakit Restu Ibu melalui Leaflet dan Banner yang disediakan oleh petugas.

E. INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
2. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien
 setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.

F. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas rumah sakit

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/General Consent,

Tanda Tangan dan Nama jelas pasien/Wali *)

Saksi

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi
hak untuk meyetujui tindakan terhadap pasien tersebut