6.

Manifestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)
a. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak yang
berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
b. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau
kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)
c. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial, kehilangan
sensori
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
e. Disfungsi kandung kemih
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian
otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul
lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif). Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin
lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.
d. Sudah menetap/permanent.

7. Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke yaitu :
a. Hipoksia Serebral
b. Penurunan darah serebral dan Luasnya area cedera

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke antara
lain adalah:
a. Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter
 dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal menuju
arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.
b. CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.
c. EEG (Elektro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami
gangguan.
d. Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan.
e. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges E,
Marilynn,2000 hal 292).

9. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.
3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek
batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau
tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung
normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap
lanjut
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
 Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5) Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6) Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder
adanya kelemahan neuromuskuler.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena
c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan
intake yang tidak adequate.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan
dan mengunyah
e. Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan
kebutuhan
f. Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas
N Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NURSE C
O NOC
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan NOC:
dengan: Respiratory status : Ventilation P
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia Respiratory status : Airway patency B
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma Aspiration Control An
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Po
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas selama ..pasien menunjukkan L
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan
K
adanya benda asing di jalan nafas. kriteria hasil :
A
DS: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
B
- Dispneu nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
DO: M
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
- Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) B
- Orthopneu Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien B
- Cyanosis tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi A
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) pernafasan dalam rentang normal, tidak ada M
- Kesulitan berbicara suara nafas abnormal)
Pe
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
J
- Produksi sputum faktor yang penyebab.
pe
- Gelisah Saturasi O2 dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Foto thorak dalam batas normal
2 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d NOC : NIC
Monit
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Circulation status
Monit
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport Neurologic status
Mon
O2, gangguan aliran arteri dan vena Tissue Prefusion : cerebral
Mon
Setelah dilakukan asuhan selama
DO Mon
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
- Gangguan status mental Mon
teratasi dengan kriteria hasil:
- Perubahan perilaku Tekanan systole dan diastole dalam rentang Cata

- Perubahan respon motorik Mon

 - Perubahan reaksi pupil yang diharapkan Perta
- Kesulitan menelan Tidak ada ortostatikhipertensi Ting
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Komunikasi jelas med
- Abnormalitas bicara Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: Ka
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of nutrient Ko
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food and Fluid Intake nutr
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna c. Weight Control Ya
nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan men
ekonomi. selama.nutrisi kurang teratasi dengan Ajar
DS: indikator: Mo
- Nyeri abdomen Albumin serum Mo
- Muntah Pre albumin serum Jad
- Kejang perut Hematokrit Mo
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Hemoglobin Mo
DO: Total iron binding capacity Mo
- Diare Jumlah limfosit Mo
- Rontok rambut yang berlebih Mo
- Kurang nafsu makan Inf
- Bising usus berlebih Ko
- Konjungtiva pucat sepe
- Denyut nadi lemah dipe
Atu
Kelo
Anju
Pert
Cat
cavi
4 Intoleransi aktivitas NOC : NIC
Obse
Berhubungan dengan : Self Care : ADLs
Kaji
Tirah Baring atau imobilisasi Toleransi aktivitas
Mon
Kelemahan menyeluruh Konservasi eneergi
Mon
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berl
selama . Pasien bertoleransi terhadap
kebutuhan
Mo
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Gaya hidup yang dipertahankan.
disr
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
DS:
Mon
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
Kola
RR
kelemahan. mer
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
Bant
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat dila
secara mandiri
beraktivitas. Bant
Keseimbangan aktivitas dan istirahat kem
DO : Bant
dipe
Bant
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi krek
terhadap aktifitas Bantu
Bantu
Perubahan ECG : aritmia, iskemia Bantu
bera
Sedi
Bant
Mon
5 Defisit perawatan diri NOC : NIC
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self
motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mon
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, selama . Defisit perawatan diri teratas Mon
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dengan kriteria hasil: diri,
dan kelelahan. Klien terbebas dari bau badan Sed
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan mel
DO : untuk melakukan ADLs Dor
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan Dapat melakukan ADLS dengan bantuan sesu
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, Doro
ketidakmampuan untuk toileting klie
 Aja
mem
mel
Berik
Pert
seha
B. Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

C. Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa
berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat
di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan
pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus
yang diderita Pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi
keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.

Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama seorang
yang mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan tetapi mereka
sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.

G. Primary Suvey
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing
Respiratory rate : 24
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.

3. Circulation
Suhu : 37,1 C
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
Turgor kulit : Buruk
Mata : Tidak cekung
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah
4. Disability
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS: E=2 M=2 V=2
Pupil :Isokor

5. Eksposure
Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas debridement
7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6. Fluid
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7. Gastric
Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna
putih, lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata
Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,
tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan
nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher
Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher
 Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran
limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan
tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2
dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Payudara
Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10. Abdomen
Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,
tidak terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11. Genetalia dan perineal
Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
12. Ekstermitas
Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
Pada ekstermitas kanan bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian
paha terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
Pada ekstermitas kiri bawah : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama.
Terdapat udema

I. Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.
2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)
Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan
sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari.
Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah sakit
yaitu peptisol/ diabetasol

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari
sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning
jernih.

4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien tidak
dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien
sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity
daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien
biasa tidur siang.
6. Pola Peran Hubungan
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,
7. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum
pernah memiliki suami maupun anak.
8. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.
9. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu
masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.
5. Pathway Kasus
Hipertensi

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat

dalam darah

Lemak nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit (trombus) Penyempitan pembuluh darah

Pembuluh darah menjadi kaku Tekanan Kapiler meningkat

Pembuluh darah pecah Peningkatan volume interstisial

Stroke hemoragic Udema

Kelebihan Volume Cairan

Proses metabolisme dalam otak terganggu Penurunan suplay darah & O2 ke otak
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilasris Penurunan fungsi N. IX dan X

Disfungsi N XI Proses menelan tidak efektif

(Assesorius)
Refluks Disfagia
Kelemahan Anggota
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gerak
Kerusakan
Mobilitas Fisik

Defisit
Perawatan Diri
K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
Data Subyektif : - Gangguan aliran Ketidakefektifan
Data Obyektif : arteri atau vena perfusi jaringan
a. Tingkat kesadaran : sopor serebral
b. GCS
E:2 V:2 M :2
c. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1
tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
Data Subyektif : - Kelemahan Defisit Perawatan
Data Obyektif : Diri Total
a. Klien mengalami kelemahan pada
ekstrimitas sebelah kanan
b. Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi karena mengalami
penurunan kesadaran

Data Subyektif : - Kontraktur atau Hambatan mobilitas

Data Obyektif : kaku sendi Fisik
a. Klien tampak lemah
b. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
c. Klien mengalami penurunan kesadaran
d. Tingkat kesadaran : sopor
e. Vital Sign:
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%
 Data Subyektif : Penyakit kronis Ketidakseimbangan
Keluarga mengatakan Selama di Rumah (Stroke) nutrisi kurang dari
sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU kebutuhan tubuh
pasien minum susu dari rumah sakit
melalui NGT
Data Obyektif :
a. Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Tingkat kesadaran : Sopor
c. Membran mukosa kering
d. Konjungtiva pucat
e. Terpasang NGT dengan residu berwarna
kuning
f. Bising usus 8 x/menit
g. Klien mengalami kelemahan otot
h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i. Edema pada Ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah
j. Turgor kulit buruk
k. WBC 7,36
l. RBC 4,47
m. HGB 12,0
n. HCT 7,0
o. PLT 356
DS=- Gangguan Kelebihan volume
Data Obyektif mekanisme regulasi cairan
a. Klien mengalami edema pada ekstermitas
atas dan bawah
b. TD : 201/133 mmHg
c. HR : 64 x/menit
d. Turgor kulit : Buruk
e. Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei
Balance cairan = Intake cairan Output
Cairam
1200 cc 1650 cc
= + 450 cc

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur
M. Nursing Care Plan
No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
Monitor TTV
perfusi jaringan Circulation status
Monitor GCS, ukuran pupil, ketajaman,
cerebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
kesimetrisan dan reaksi
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan perfusi
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
gangguan aliran jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
kepala
arteri atau vena Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal
Monitor level kebingungan dan orientasi
TD : Sistole : 120-140 mmHg
Monitor tonus otot pergerakan
Diastole : 70 90 mmHg
HR : 60 100 x /menit Pertahankan pemberian O2

RR : 15-22 x/menit Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

S : 36 37,5C Monitor status cairan

Pupil seimbang dan reaktif. Diameter kanan/kiri Kolaborasi pemberian obat neuroprotektif

2/2, reaksi +/+

Bebas dari aktivitas kejang
Tingkat kesadaran samnolen

2 Kelebihan Volume Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan
warna saat dimana diuresis terjadi.
cairan b.d gangguan 24 jam maka volume cairan seimbang dengan
Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan
mekanisme regulasi indikator: pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi
 volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan terlentang membantu diuresis sehingga
pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama
danpengeluaran
tirah baring.
bunyi nafas bersih/jelas
b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat
pengeluaran selama 24 jam
badan stabil Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh
tidak ada edema kehilangan cairan tibatiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan
posisi semifowler selama fase akut.
Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti
paru, gagal jantung.
e. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia,
mual, distensi abdomen dan konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK
lanjut) dapat mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
f. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)
g. Konsul dengan ahli diet.
Rasional: perlu memberikan diet yang dapat
diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori
dalam pembatasan natrium.
3 Ketidakseimbangan NOC: a. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
berhubungan dengan 24 jam, diharapkan nutrisi kurang teratasi dengan c. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 kesulitan menelan kriteria hasil : d. Monitor turgor kulit
dan mengunyah a. Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal e. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
b. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan
protein, Hb dan kadar Ht
dalam batas normal 60-64 kg
f. Monitor mual dan muntah
c. Mentoleransi diet yang dianjurkan
d. Tidak ada muntah g. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
h. Monitor intake nutrisi
i. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
j. Pertahankan terapi IV line
4 Defisit perawatn diri Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
total berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
dengan intoleransi 24 jam diharapkan defisit perawatan diri teratas yang mandiri.
aktivitas dengan kriteria hasil: Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
Klien terbebas dari bau badan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.

5 Hambatan mobilitas NOC : NIC :

a. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
fisik berhubungan Mobilisasi
b. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
dengan kaku sendi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
atau kontraktur 3x24 jam diharapkan klien mobilisasi di tempat
 tidur dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
c.
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
d. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
keperawatan
e. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara
berkala
f. Pertahankan pemberian oksigen

Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
1. Ketidakefektifan perfusi
1. Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 14.00) S=- Siti Suwarsih S,Kep
jaringan cerebral berhubungan
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan &
dengan gangguan aliran arteri reaksi. ( jam 13.45) O= Nurul Hidayah S,Kep
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkembangan
stimulus. (jam 13.45) RM12 ( jam 11.00-21.00)
4. Memonitor status cairan (jam 13.00). Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 13.45)
Input IVFD Futrolit 100 ml ( jam 13.30)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).
Output Urine = 100 ml ( jam 13.30)
6. Kolaborasi dalam pemberian O2 3 liter/menit ( jam 12.00)
Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm). Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam 13.45)
Therapy farmakologi telah dilaksanakan sesuai advice
Farmakologi : Brainact 500mg, Farbion drip
dokter. ( jam 18.00)
1ampul 3 ml, Ranitidine 50 mg dan
 Methylprednisolone 125mg. A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
2 Kelebihan volume cairan
1. Monitor balance cairan ( 13.00) S=- Siti Suwarsih S,Kep
2. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
tubuh b.d gangguan &
mekanisme regulasi O= Nurul Hidayah S,Kep
Input futrolit 100 ml
Urin 100ml ( jam 11.00)
TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
3. Ketidakefektifan perfusi1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 21.00). S =- Prima Agustin W S,Kep
jaringan cerebral berhubungan2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan
dengan gangguan aliran arteri reaksi. ( perjam, 14.00 21.00). O=
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkembangan
stimulus. (jam 20.00) RM12
4. Memonitor status cairan (jam 20.00) Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
Input Asering dan diit 650 ml (16.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.( perjam, 14.00
 21.00). Output Urine = 300 ml ( jam 20.30)
O2 3 liter/menit

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi :
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
4 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=- Prima Agustin W S,Kep
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
tubuh b.d gangguan
mekanisme regulasi O=
Input futrolit dan diit 200 ml ( jam 20.30)
Urin 100 ml ( jam 20.45)
Balance cairan + 100
TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
5 Hambatan Mobilitas Fisik1. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap S= - Prima Agustin W S,Kep
berhubungan dengan kaku aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
sendi atau kontraktur diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). O =
(perjam, 14.00-21.00). Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam 15.00)
O2 nassa kanul 3 liter/menit.
 2. Memantau perkembangan motorik pasien. (15.00)
3. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas A = Masalah teratasi sebagian
keperawatan. (perjam, 14.00-21.00)
4. Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam,
14.00-21.00) P = Lanjutkan Intervensi
1. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas.
2. Pantau perkembangan motorik pasien.
3. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas
keperwatan.
4. Pertahankan pemberian oksigen.
6 Defisit perawatn diri total Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri S = - Prima Agustin W S,Kep
berhubungan dengan yang mandiri. ( Jam 14.50)
intoleransi aktivitas Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk O =
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, Pasien mengalami penurunan kesadaran
berhias, toileting dan makan. (15.00) Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan

Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk personal hygiene. ( jam 15.30)
Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara
melakukan self-care.(15.00)
mandiri ( jam 16.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam melakukan self care.
7 Ketidakefektifan perfusi1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 07.00). S= - Erfansyah S,Kep
 jaringan cerebral berhubungan2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan
dengan gangguan aliran arteri reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 07.00)
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon
stimulus. (05.00)
4. Memonitor status cairan (06.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)
O=
Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan
RM12
Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
Input IVFD Futrolit dan diit 1200 ml ( jam 06.00)
Output Urine = 1650 ml ( jam 06.30)
Cairan Balance 24 jam -450 ml ( jam 07.00)
O2 3 liter/menit
Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam 07.30)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
8 Hambatan Mobilitas Fisik
a. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap S= - Erfansyah S,Kep
berhubungan dengan aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
kontraktur. diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). (05.00) O =
b. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan
keperawatan (05.00)
c. Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam 21.0 RM12
 07.00) Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam 05.10)
d. Memantau kemampuasn pasien mobilisasi di O2 nassa kanul 3 liter/menit.
tempat tidur. (05.00 07.00). Pasien tampak bedrest ditempat tidur, hanya bisa
menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri. ( jam 07.30)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien
9 Defisit perawatan diri total
a. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri S = - Erfansyah S,Kep
berhubungan dengan yang mandiri.
intoleransi aktivitas b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk O =
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, Pasien mengalami penurunan kesadaran. Dengan tingkat
berhias, toileting dan makan. ( jam 04.30) kesadaran somnolent ( jam 04.00)
c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan
melakukan self-care. ( jam 04.50) personal hygiene ( jam 04.45)
Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara
mandiri ( jam 05.0)

A=
 Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
Implementasi Hari Pertama Tanggal 30 Mei 2013

Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
1. Ketidakefektifan perfusi
1. Memonitor TTV ( perjam, 08.00 07.00). S=- Siti Suwarsih S.Kep
jaringan cerebral berhubungan
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan O= &
dengan gangguan aliran arteri reaksi, ( jam 13.40) Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan Prima Agustin W S,Kep
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon RM12
stimulus. (13.40) Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
Input IVFD Futrolit 550 ml ( jam 13.45)
4. Memonitor status cairan (13..00)
Output Urine = 150 ml ( jam 13.45)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00) Balance + 400 ( jam 13.45)
O2 3 liter/menit
Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
 1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
2 Kelebihan volume cairan
3. Monitor balance cairan ( 13.00) S=- Siti Suwarsih S,Kep
4. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
tubuh b.d gangguan O= &
mekanisme regulasi Input futrolit 200 ml ( jam 13.45) Prima Agustin W S,Kep
Urin 150 ml ( jam 13.45)
TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
3 Defisit perawatn diri total
a. Melakukan oral hygiene (07.45) S=- Siti Suwarsih S.Kep
berhubungan dengan O= &
intoleransi aktivitas Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah dilakukan Prima Agustin W S,Kep
oral; hygiene ( jam 08.00)
Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara
mandiri ( jam 09.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self care
4.. Ketidakefektifan perfusi
1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 21.00). S=- Erfansyah S,Kep
jaringan cerebral berhubungan
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan O=
dengan gangguan aliran arteri reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 20.00) Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon RM12
stimulus. (20.45) Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 20.50)
Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1 ( jam 20.50)
4. Memonitor status cairan (20.00)
Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1 ( jam 20.50)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (20.45) Input Futrolit + diit diabetasol = 800 ml
Output 350 ( jam 20.30)
Balance + 450 ml ( jam 20.50)
O2 3 liter/menit

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi.
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
5 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=- Erfansyah S,Kep
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
tubuh b.d gangguan O=
mekanisme regulasi Input futrolit 400 ml
 Urin 600 ml ( jam 20.50)
Balance cairan -200 ( jam 20.50)
TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
6. Hambatan mobilisasia. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap S= - Erfansyah S,Kep
berhubungan dengan aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
kontraktur. diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (15.20) O=
b. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan
keperawatan. (15.20).
c. Mempertahankan pemberian oksigen (setiap jam) RM12
Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas, ( jam 15.50)
O2 nassa kanul 3 liter/menit ( jam 15.50)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien
7. Defisit perawatan diri totala. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri S=- Erfansyah S,Kep
berhubungan dengan yang mandiri.(jam 14.40)
intoleransi aktivitas b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk O =
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien tampak
 berhias, toileting dan makan. ( 15.00) bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene ( jam
c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk 15.50)
melakukan self-care.( 15.00) Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara
mandiri ( jam 15.50)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self care.
8. Ketidakefektifan perfusi
1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 07.00). S=- Nurul Hidayah S.Kep
jaringan cerebral berhubungan
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan
dengan gangguan aliran arteri reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 05.10) O=
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan
stimulus. (05.45) RM12
4. Memonitor status cairan (06.00) Suhu badan 36,90C ( jam 05.50)
Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (05.45)
Input Futrolit + Diit deabetasol 1750 ml
Output Urine = 950 ml ( jam 06.50)
Cairan Balance 24 jam + 800 ml ( jam 07.20)
O2 3 liter/menit
Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2 ( jam 07.30)

A=
 Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
9. Hambatan moibilitas fisik Memonitor respon kardiovaskuler terhadap S= - Nurul Hidayah S.Kep
berhubungan dengan kaku aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
sendi atau kontraktur. diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) ( jam O =
16.50) Vital Sign Perjam terlampir pada catatan perkembangan
Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas RM12
keperawatan ( jam 18.50) Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam 20.50)
Mempertahankan pemberian oksigen ( jam 18.50) O2 nassa kanul 3 liter/menit. ( jam 20.50)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien.
4. Ajarkan latihan ROM pasif.
10. Defisit perawatn diri totala. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri S = - Erfansyah S.Kep
berhubungan dengan yang mandiri. (05.00)
intoleransi aktivitas b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk O =
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan
berhias, toileting dan makan.(05.05) personal hygiene. ( jam 06.00)

c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara
melakukan self-care.(05.00) mandiri. ( jam 06.510)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam ADL dan self care.
11. Ketidakseimbangan nutrisi1. Memonitor turgor kulit S=- Nurul Hidayah S.Kep
kurang dari kebutuhan tubuh2. Memonitor mual dan muntah
berhubungan dengan penyakit3. Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan O =
kronis (stroke). jaringan konjungtiva Turgor kulit buruk ( jam 20.50)
4. Memonitor intake nutrisi Pasien terpasang NGT ( jam 20.50)
Pemberian Makan melalui NGT
5. Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi
Diit diabetasol 250 gram
selama makan Muntah tidak ada. ( jam 20.50)
6. Mempertahankan terapi IV line
A=
 Masalah Teratasi

P=
Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor intake nutrisi
2. Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
3. Mempertahankan terapi IV line

Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni 2013

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
1. Ketidakefektifan perfusia. Memonitor TTV(perjam 08.00 S = Klien mengatakan badannya terasa lemas. Erfansyah S, Kep
jaringan cerebral berhubungan 14.00) &
dengan gangguan aliran arterib. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , O= Prima Agustin W S,Kep
atau vena kesimetrisan dan reaksi (13.45) TD 168/88 mmHg dan MAP 113
c. Memonitor tonus otot pergerakan. HR 94 x/menit
RR 27 x/menit
(10.20)
SPO2 98%
d. Catat perubahan pasien dalam Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
merespon stimulus(13.45). Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
e. Memonitor status cairan(13.00)
Input IVFD Futrolit 450 ml, (13.30)
f. Mengkaji adanya perubahan tingkat Output Urine = 250 ml (13.30)
kesadaran(13.45). Balance + 200 ml (13.40)
O2 3 liter/menit
 Kesadaran spoor GCS E3, V2, M2 (15.30)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan
reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
2 Kelebihan volume cairan tubuh Monitor balance cairan ( 13.00) S=- Erfansyah S, Kep
Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
b.d gangguan mekanisme O= &
regulasi Input futrolit + diit deabetasol 450 ml Prima Agustin W S,Kep
Urin 250 ml
TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
3 Defisit perawatn diri totala. Melakukan oral hygiene S=- Erfansyah S, Kep
berhubungan dengan &
intoleransi aktivitas O= Prima Agustin W S,Kep
Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah
dilakukan oral hygiene (08.00)
 Pasien belum bisa melakukan self care secara
mandiri. (08.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu Pasien dalam ADL dan self care.
4. Hambatan Mobilitas fisik
a. Memonitor nutrisi dan sumber energi S= - Erfansyah S, Kep
berhubungan dengan kaku yang adekuat (07.00) &
sendi atau kontraktur. b. Melatih mobilisasi di tempat tidur. O = Prima Agustin W S,Kep
(07.00) Vital sign perjam terlampir.
c. Memonitor respon kardiovaskuler Pasien tampak lemas. (09.00)
Latihan miring kanan miring kiri/ 2jam.
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
sesak nafas, diaporesis, pucat, Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
perubahan hemodinamik) O2 nassa kanul 3 liter/menit.

d. Memantau respon oksigen pasien

terhadap aktivitas keperawatan (07.00) A =
e. Mempertahankan pemberian oksigen
(07.00) Masalah teratasi sebagian
P=
Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
 2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien.
4. Ajarkan latihan ROM pasif.
5. Mobilisasi tempat tidur mika/miki per 2 jam
5. Ketidakefektifan perfusia. Memonitor TTV S:- Nurul Hidayah S,kep
jaringan cerebral berhubunganb. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , O=
dengan gangguan aliran arteri kesimetrisan dan reaksi (13.00) Vital sign terlampir
atau vena c. Memonitor tonus otot pergerakan Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
(13.00)
Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
d. Catat perubahan pasien dalam Input IVFD Futrolit 450 ml
merespon stimulus. Output Urine = 250 ml (14.00)
Balance + 200 ml (14.00)
e. Monitor status cairan (13.00)
O2 3 liter/menit
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan
reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
 5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

6 Kelebihan volume cairan tubuh Monitor balance cairan ( 20.00) S=- Nurul Hidayah S,Kep
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
b.d gangguan mekanisme O=
regulasi Input futrolit 700 ml (20.30)
Urin 200 ml (20.30)
Balance cairan +500 (20.30)
TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
7 Hambatan mobilitas fisik
a. Melatih mobilisasi ditempat tidur dan S= - Nurul Hidayah S,kep
berhubungan dengan kaku ROM pasif. (16.00)
sendi atau kontraktur. b. Memonitor respon kardiovaskuler O =
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, Vital sign terlampir
sesak nafas, diaporesis, pucat, Latihan ROM Pasif (16.30)
Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas, (16.30)
perubahan hemodinamik) (16.00)
O2 nassa kanul 3 liter/menit.
c. Memantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan (15.00)
d. Mempertahankan pemberian oksigen A=
(15.30)
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Latihan ROM Pasif
2. Mobilisasi/ 4 jam
 3. Pertahankan pemberian Oksigen
8. Defisit perawatan diri total
a. Memonitor kemampuan klien untuk S = - Nurul Hidayah S,kep
berhubungan dengan perawatan diri yang mandiri.
intoleransi aktivitas b. Memonitor dan membantu kebutuhan O =
klien untuk alat-alat bantu untuk Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan
kebersihan diri, berpakaian, berhias, personal hygiene. (16.30)
toileting dan makan. (15.30) Pasien belum bisa melakukan self care secara

c. Membantu sampai klien mampu mandiri. (16.30)

secara utuh untuk melakukan self-
A=
care. (15.30)
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan Self Care
9. Ketidakefektifan perfusi
a. Memonitor TTV S=- Siti Suwarsih S,Kep
jaringan cerebral berhubungan
b. Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,
dengan gangguan aliran arteri kesimetrisan dan reaksi (05.30) O=
atau vena c. Memonitor tonus otot pergerakan Vital Sign terlampir.
(05.30) Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
d. Catat perubahan pasien dalam
Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
merespon stimulus. Input INFD Futrolit + diit deabetasol 2150 (06.30)
e. Monitor status cairan(05.30) Output Urine = 1150 ml (06.30)
Cairan Balance + 1000 ml. (06.30)
 O2 3 liter/menit
Kesadaran Compos Mentis GCS E3, V2, M2

A=
Masalah teratasi sebagian.

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan
reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
10 Intoleransi aktifitasa. Memonitor nutrisi dan sumber energi S= - Siti Suwarsih S,Kep
berhubungan dengan yang adekuat.
ketidakseimbangan antarab. Melatih mobilisasi ditempat tidur dan O =
suplay oksigen dengan ROM pasif.(07.30) Vital Sign Terlampir
kebutuhan c. Memonitor respon kardiovaskuler Latihan ROM Pasif
Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,\ (09.30)
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
O2 nassa kanul 3 liter/menit. (08.30)
sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik) (06.30)
A=
d. Memantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan (06.40) Masalah teratasi sebagian
e. Mempertahankan pemberian oksigen
 (06.30) P=
Lanjutkan Intervensi
1. Latihan ROM Pasif
2. Mobilisasi ditempat tidur
3. Kolaborasi dalam penurunan suplay oksigen 2
liter/menit.
11. Defisit perawatn diri total
a. Memonitor kemampuan klien untuk S = - Siti Suwarsih S,Kep
berhubungan dengan perawatan diri yang mandiri. (05.20)
intoleransi aktivitas b. Memonitor dan membantu kebutuhan O =
klien untuk alat-alat bantu untuk pasien menunjukkan peningkatan kesadaran
kebersihan diri, berpakaian, berhias, penuh.Pasien tampak bersih dan wangi setelah
toileting dan makan. (05.00) dilakukan personal hygiene. (08.30)
c. Membantu sampai klien mampu Pasien tampak belum bisa melakukan self care
secara utuh untuk melakukan self- secara mandiri. (08.30)
care. (07.30)
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam ADL dan Self care