STATUS PASIEN MAHSISWA SMF KESEHATAN ANAK

RSU DR PINGADI MEDAN

I. AnamnesaPribadio.s

Nama : Said Muhammad Zein

Umur : 1 tahun 28 hari

Jeniskelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Suku : Arab

Bangsa : Indonesia

Beratbadan masuk : 5,6 kg

Panjang badan masuk : 71 cm

Tanggalmasuk : 23 April 2016

Alamat : Jl. Mandala By Pass Gg. Sabang No. 8.

II. AnamnesaMengenai Orang Tua O.S

IDENTITAS AYAH IBU

Nama Syaid Muhammad Anwar Vivi Julianti
Umur 32 tahun 28Tahun
Agama Islam Islam
Suku Arab Mandailing
Pekerjaan Karyawan IRT
Pendidikan SLTA SLTA
Perkawinan 1 1
RiwayatPenyakit - -
Alamat Jl. Mandala By Pass Gg. Jl. Mandala By Pass
Sabang No. 8. Gg. Sabang No. 8.

9
III. RiwayatKelahiran

Jenispersalinan : spontan per vaginam

Tempatlahir : Medan

Tanggallahir : 11 Juni 2015

Tenagapenolong : Bidan

Usiakehamilan: 38 minggu

Beratbadanlahir : 300 gr

Panjangbadanlahir : 48 cm

IV. PerkembanganFisik

SaatLahir : menangisspontan

0-3 bulan : belajarmengangkatkepala

4 bulan : tengkurapdanberbalik

6 bulan : dudukdanmerangkak

9 bulan : belajarberdiridanberjalan di tuntun

11 bulan : mengucapkanbeberapa kata

danbelajarmakansendiri

12 bulan 28 hari :mulai bisa berjalan tanpa dituntun.

V. AnamnesaMakanan

10
 0-6 bulan : AsiEksklusif

6 bulan- 11 bulan : susu formula, bubursaring

12 bulan sekarang : susu formula, makanan dewasa.

VI. Imunisasi

Hepatitis : 3x (0,1,6bulan)

Polio : 4 x (0,2,4,6bulan)

BCG : 1x (saatbarulahir) scar +

DPT : 4x (2,4,6bulan)

Campak : (9 bulan)

Kesan :ImunisasiDasarLengkap

VII. Penyakit yang pernah di derita

- batuk, pilek,demam

VIII. Keteranganmengenaisaudarao.s

Osmerupakananakke 2 dari 2 bersaudara

Anakke - 1 : perempuan, 1 tahun 2 bulan, sehat

11
IX. Anamnesamengenaipenyakitos

1. Keluhanutama : Sesak nafas

2. Telaah

- Hal inidialamioslebih kurang 4 hari ini dan memberat 1 hari ini

sebelummasukrumahsakit. Riwayat sesak nafas sebelumnya tidak
di jumpai. Ibuosmengatakan batuk dijumpai 5 hari ini, batuk
berdahak, dahak sulit di keluarkan hingga muntah saat batuk. Isi
apa yang di makan bercampur lendir warna putih. Riwayat batuk
hilang timbul sejak 5 bulan yang lalu. Ibu os juga mengatakan
bahwa os juga mengalami demam dalam 5 hari ini, demam tidak
terlalu tinggi dan turun dengan obat penurun panas, menggigil
tidak di jumpai, kejang tidak di jumpai. Pilek di alami 1 hari ini.
Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa tidak di jumpai.
Penurunan berat badan di jumpai dalam 5 bulan ini, 1 bulan 1 kg
naik dan turun, berat tertinggi 6,8 kg.

-BAK (+) Normal

-BAB (+) Normal

-RPT : Tidak Jelas

-RPO: rimfampisin 90 mg, INH 60mg, Vit A

X. PemeriksaanFisik

a. status present

12
KU/KP/KG : Sedang/Sedang /Buruk Anemia: (+)

Sensorium : compos mentis cyanosis: (-)

TekananDarah : 100/70 mmhg Dyspnea: (+)

Frekuensi nadi : 120x/I Edema : (-)

Frekuensinapas : 48 x/I Ikterus : (-)

Temperature : 37,5 c

BB masuk : 6,1 kg

TB masuk : 71 cm

b. Status Lokalisata

i. Kepala : UUB tertutup datar, wajah oldmanface

Mata : RC(+/+),pupil isokor,konjungtivapalpebra inferior pucat

(-/-),matacekung (-)

Hidung : Pernapasan Cuping Hidung

Telinga: dalambatas normal

Mulut : dalambatas normal

ii. Leher : trakealetak medial, pembesaran KGB (-)

iii. Thorax

Inspeksi :simetrisfusiformis, retraksi intercostal +, iga gambang

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri,

Perkusi :sonorpadakedualapanganparu

Auskultasi :suara pernafasan : Vesikuler

13
 SuaraTambahan : Ronchi (+/+), wheezing (+/+)

HR : 120 x/I reg,desah (-)

RR : 48 x/I, reg, ronchi (+)

iv. Abdomen

inspeksi :simetris

palpasi :soepel, H/L/R tidakteraba

perkusi : tympani

auskultasi : peristaltic (+) normal

v. Ekstremitas

atas : oedem (-/-), T/V cukup, CRT <3, akralhangat

bawah : oedem (-/-), T/V cukup, CRT <3, akralhangat

vi. Genitalia :osmerupakanseoranglaki-laki, tidakadakelainan

XI. Status Neurologi

a. syaraf otak : tidak dilakukan pemeriksaan

b. system motorik
pertumnuhan otot : tidak dilakukan pemeriksaan
kekuatan otot : tidak dilakukan pemeriksaan
neuromuscular : tidak dilakukan pemeriksaan
involuntary movement : tidak dilakukan pemeriksaan
c. koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. sensibilitas : tidak dilakukan pemeriksaan

XII. PemeriksaanKhusus

Tanggal Hasil

a. mantoux test tidakdilakukanpemeriksaan

14
 b.radiologi 23/4/2016 Bronkopneumonia

c. pungsilumbal tidakdilakukanpemeriksaan

d. kimiadarah tidakdilakukanpemeriksaan

e. E.K.G tidakdilakukanpemeriksaan

f. pungsisumsumtulang tidakdilakukanpemeriksaan

g. mikrobiologi tidakdilakukanpemeriksaan

h. CT-scan tidakdilakukanpemeriksaan

i. biopsy tidakdilakukanpemeriksaan

j. EEG tidakdilakukanpemeriksaan

k. screening perdarahan tidakdilakukanpemeriksaan

PemeriksaanLaboratorium

- urine : tidakdilakukanpemeriksaan

- feses : tidakdilakukanpemeriksaan

- darah : WBC : 7.06 (10UL) PDW : 11,1 fl

RBC : 3,24 x 10 /ul MPV : 11,3 fl

HGB : 8,7 g/dl P-LCR : 32,6%

HCT : 25,0 % PCT : 0,14 %

MCV : 77,2 fl Natrium : 132,00 mmol/L

MCH : 26,9 pgKalium : 2,50 mmol/L

MCHC :34,8/dl Chlorida : 118,00 mmol/L

PLT : 128.000 PH : 7,424

RDW-CV : 16,2% PCO2 : 20,40 mmHg

15
 RDW-SD : 44,0 fl PO2 : 156,30 mmHg

TCO2 : 14,10 mmol / L

HCO3 : 15,50 mmol/L

Base Excess : -11,10 mmol/L

O2 Saturasi :96,80 %

XIII. Differential Diagnosis

- Bronkopneumonia

- Bronkiolitis

- TB Paru

XIIV. DiagnosaKerja

Bronkopneumonia

XV. therapy

-Bedrest

- O2 nasal kanul - 1 lpm

- IVFD D5% NaCl 0,225% 20 gtt/i mikro

- inj. Amphicilin 150 mg / 6 jam / IV

- inj. Gentamicin 50 mg / 24 jam / IV

- Paracetamol 3 X 60 mg pulv

- Nebul ventolin 1 resp + 2,5 cc NaCl 0,9 % / 8 jam

- Diet M2

16
XVL. Usul

-Mantoux Tes

-Konsul Nutrisi

XVII. Prognosa

Bonam

FOLLOW UP PASIEN 10 23 Mei 2016

Pemeriksaan Hari Rawatan 1-2 HariRawatan 3-4

10-11 Mei 2016 12-13 Mei 2016
Status Presens
KU/KP/KG Sedang/sedang/baik
Sensorium Compos Mentis
FrekuensiNadi 128x/i 116x/i
FrekuensiNafas 40x/i 40x/i
Temperature 37,1 c 38,0 c
TekananDarah
BB Kg kg
Status Lokalisata
Kepala Kepala: LK=42cm Kepala: LK=42 cm
Mata : RC (+/+),pupil Mata : RC (+/+),pupil
isokor,conj.palp.inf pucat isokor,conj.palp.inf pucat
(-/-) (-/-)
Hidung : Terpasang O2 Hidung : Terpasang O2
nasal kanul 1-2 lpm nasal kanul 1-2 lpm
Mulut : dalam batas Mulut : dalam batas
normal normal
Telinga: Dalam batas Telinga: Dalam batas
normal normal
Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Thorax Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
fsiformis fsiformis

17
 Palpasi : SF ka =ki Palpasi : SF ka =ki
Perkusi :sonor pada kedua Perkusi :sonor pada kedua
lap. paru lap. paru
Auskultasi : Auskultasi :
Sp : vesikuler Sp : vesikuler
St : ronchi (-) St : ronchi (-)
HR: 128x/i,reg, desah (-) HR: 116x/i,reg, desah (-)
RR : 40x/i ,reg, ronchi (-) RR : 40x/i ,reg, ronchi (-)
Abdomen Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
fisiformis fisiformis
Palpasi : soepel, H/L tidak Palpasi : soepel, H/L tidak
teraba , turgor kembali teraba , turgor kembali
cepat cepat
Perkusi : timpani Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) Auskultasi : peristaltik (+)
normal normal
Ekstremitas Atas : T/V cukup,CRT Atas : T/V cukup,CRT
<3,akral hangat <3,akral hangat
Bawah : T/V Bawah : T/V
cukup,CRT ,<3,akral cukup,CRT ,<3,akral
hangat hangat
Genitalia Laki-Laki, kelainan tidak di jumpai
Diagnosa Hidrosefalus + PIK
Terapi - O2 nasal kanul 1-2 lpm - O2 nasal kanul 1-2 lpm
- IVFD D5% NaCl 0,9% - IVFD D5% NaCl 0,9%
5 gtt/i mikro 5 gtt/i mikro
- inj. Ceftazidine 250 mg / - inj. Ceftazidine 250 mg /
12 jam / IV 12 jam / IV
- inj. Sibital 12 mg / 12 - inj. Sibital 12 mg / 12
jam / IV jam / IV
-Diet ASI - Paracetamol drip 50
mg/8 jam/ IV
-Diet ASI
Usul Head CT Scan Cek Darah Lengkap

18
Hasil SDH Parietal 25 cc WBC: 7.91 x 10^3 uL
RBC: 3.07 x 10^6 uL
HGB: 9.3 g/dL
HCT: 27.9 %
PLT: 41 x 10^3 uL

Pemeriksaan HariRawatan 5-6 HariRawatan 7-8

14-15 Mei 2016 29-30 april 2016
Status Presens
KU/KP/KG Sedang/sedang/baik
Sensorium Composmentis
Frekuensi Nadi 110x/i 120x/i
Frekuensi Nafas 50x/i 44x/i
Temperature 37,4 c 38,8c
Tekanan Darah 110/80
BB Kg 5,8 kg
Status Lokalisata
Kepala Kepala: LK=42cm Mata : RC (+/+),pupil
Mata : RC (+/+),pupil isokor,conj.palp.inf pucat
isokor,conj.palp.inf pucat (-/-)
(-/-) Hidung : dalambatas
Hidung : Terpasang O2 normal
nasal kanul 1-2 lpm Mulut : dalambatas
Mulut : dalam batas normal
normal
Telinga: Dalam batas
normal
Leher Pembesaran KGB (-) Trakealetak medial, pemb.
KGB (-)
Thorax Inspeksi : simetris Inspeksi :
fsiformis simetrisfusiformis
Palpasi : SF ka =ki Palpasi : SF ka =ki
Perkusi :sonor pada kedua Perkusi :sonorpadakedua
lap. paru lap. paru
Auskultasi : Auskultasi :
Sp : vesikuler Sp : vesikuler

19
 St : ronchi (-) St : ronchi (+)
HR: 110x/i,reg, desah (-) Wheezing (+)
RR : 50x/i ,reg, ronchi (-) HR: 120x/i,reg, desah (-)
RR : 44x/i ,reg, ronchi (+)
Abdomen Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
fisiformis Palpasi : soepel,H/L
Palpasi : soepel, H/L tidak tidakteraba , turgor
teraba , turgor kembali kembalicepat
cepat Perkusi : timpani
Perkusi : timpani Auskultasi : peristaltik (+)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
normal
Ekstremitas Atas : T/V cukup,CRT Atas : oedem (-/-),T/V
,<3,akral hangat cukup,CRT ,<3,akral
Bawah : T/V hangat
cukup,CRT ,<3,akral Bawah : oedem (-/-),T/V
hangat cukup,CRT ,<3,akral
hangat
Genitalia Laki-Laki, kelainantidak di jumpai
Diagnosa Hidrosefalus + PIK
Terapi - O2 nasal kanul 1-2 lpm - O2 nasal kanul - 1
- IVFD D5% NaCl 0,9% lpm
5 gtt/i mikro - IVFD D5% NaCl
- inj. Ceftazidine 250 mg / 0,225% 20 gtt/i mikro
12 jam / IV - inj. Amphicilin 150 mg /
- inj. Sibital 12 mg / 12 6 jam / IV
jam / IV - inj. Gentamicin 50 mg /
-Diet ASI 24 jam / IV
- Paracetamol 3 X 60 mg
- Nebul ventolin 1 resp +
2,5 cc NaCl 0,9 % / 8 jam
- Diet F75 60cc/2jam
+mineral mix 1,2cc/oral
Usul - -

20
Hasil - -mantoux tes negative,
indurasi 0 mm

Pemeriksaan Hari Rawatan 9-10 HariRawatan 11-12

01-02 januari 2016 03-04 januari 2016
Status Presens
KU/KP/KG Sedang/sedang/baik
Sensorium Composmentis
FrekuensiNadi 108x/i 112x/i
FrekuensiNafas 36x/i 40x/i
Temperature 38,0c 38,5c
TekananDarah 110/70 110/80
BB 5,8 kg 5,8 kg
Status Lokalisata
Kepala Mata : RC (+/+),pupil Mata : RC (+/+),pupil
isokor,conj.palp.inf pucat isokor,conj.palp.inf pucat
(-/-) (-/-)
Hidung : dalambatas Hidung : dalambatas
normal normal
Mulut : dalambatas Mulut : dalambatas
normal normal
Leher Trakealetak medial, pemb. Trakealetak medial, pemb.
KGB (-) KGB (-)
Thorax Inspeksi : Inspeksi :
simetrisfusiformis simetrisfusiformis
Palpasi : SF ka =ki Palpasi : SF ka =ki
Perkusi :sonorpadakedua Perkusi :sonorpadakedua
lap. paru lap. paru
Auskultasi : Auskultasi :
Sp : vesikuler Sp : vesikuler
St : ronchi (+) St : ronchi (+)
Wheezing (+) Wheezing (+)
HR: 108x/i,reg, desah (-) HR: 112x/i,reg, desah (-)
RR : 36x/i ,reg, ronchi (+) RR : 40x/i ,reg, ronchi (+)
Abdomen Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel,H/L Palpasi : soepel,H/L

21
 tidakteraba , turgor tidakteraba , turgor
kembalicepat kembalicepat
Perkusi : timpani Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) Auskultasi : peristaltik (+)
normal normal
Ekstremitas Atas : oedem (-/-),T/V Atas : oedem (-/-),T/V
cukup,CRT ,<3,akral cukup,CRT ,<3,akral
hangat hangat
Bawah : oedem (-/-),T/V Bawah : oedem (-/-),T/V
cukup,CRT ,<3,akral cukup,CRT ,<3,akral
hangat hangat
Genitalia Laki-Laki, kelainantidak di jumpai
Diagnosa Bronkopneumonia
Terapi - O2 nasal kanul - 1 - O2 nasal kanul - 1
lpm lpm
- IVFD D5% NaCl - IVFD D5% NaCl
0,225% 10 gtt/i mikro 0,225% 20 gtt/i mikro
- inj. Amphicilin 150 mg / - inj. Amphicilin 150 mg /
6 jam / IV 6 jam / IV
- inj. Gentamicin 50 mg / - inj. Gentamicin 50 mg /
24 jam / IV 24 jam / IV
- Paracetamol 3 X 60 mg - Paracetamol 3 X 60 mg
-Diet F100 140cc/4jam Diet F100 140cc/4jam
+mineral mix 1,2cc/oral +mineral mix 1,2cc/oral
Usul - -
Hasil - -

Pasien rawat alih nutrisidan PAPS tanggal 14 mei 2016

22