STATUS PASIEN MAHSISWA SMF KESEHATAN ANAK

RSU DR PINGADI MEDAN

FOLLOW UP PASIEN 10 23 Mei 2016

Pemeriksaan Hari Rawatan 1-2 Hari Rawatan 3-4

10-11 Mei 2016 12-13 Mei 2016

KU/KP/KG Sedang/sedang/baik
Sensorium Compos Mentis
Frekuensi Nadi 128x/i 116x/i
Frekuensi Nafas 40x/i 40x/i
Temperature 37,1 c 38,0 c
Tekanan Darah 90/60 90/60
BB 4,5 Kg 4,5 kg
Status Lokalisata
Kepala Kepala: LK=42cm Kepala: LK=42 cm
Mata : RC (+/+),pupil Mata : RC (+/+),pupil
isokor,conj.palp.inf pucat isokor,conj.palp.inf pucat
(-/-) (-/-)
Hidung : Terpasang O2 Hidung : Terpasang O2
nasal kanul 1-2 lpm nasal kanul 1-2 lpm
Mulut : dalam batas Mulut : dalam batas
normal normal
Telinga: Dalam batas Telinga: Dalam batas
normal normal
Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Thorax Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
fusiformis, retraksi (+) fusiformis
Palpasi : SF ka =ki Palpasi : SF ka =ki
Perkusi :sonor pada kedua Perkusi :sonor pada kedua
lap. paru lap. paru
Auskultasi : Auskultasi :
Sp : vesikuler Sp : vesikuler
St : ronchi (-) St : ronchi (-)
HR: 128x/i,reg, desah (-) HR: 116x/i,reg, desah (-)

9
 RR : 40x/i ,reg, ronchi (-) RR : 40x/i ,reg, ronchi (-)
Abdomen Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, H/L tidak Palpasi : soepel, H/L tidak
teraba , turgor kembali teraba , turgor kembali
cepat cepat
Perkusi : timpani Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) Auskultasi : peristaltik (+)
normal normal
Ekstremitas Atas : T/V cukup,CRT Atas : T/V cukup,CRT
<3,akral hangat <3,akral hangat
Bawah : T/V Bawah : T/V
cukup,CRT ,<3,akral cukup,CRT ,<3,akral
hangat hangat
Genitalia Laki-Laki, kelainan tidak di jumpai
Diagnosa Hidrosefalus + PIK
Terapi - O2 nasal kanul 1-2 lpm - O2 nasal kanul 1-2 lpm
- IVFD D5% NaCl 0,9% - IVFD D5% NaCl 0,9%
18 gtt/i mikro 18gtt/i mikro
- inj. Cefotaxime 120 mg / - inj. Cefotaxime 120 mg /
12 jam / IV 12 jam / IV
- Fenobarbital pulv. - fenobarbital pulv.
2x15mg 2x15mg
-Diet ASI - Paracetamol drip 50
mg/8 jam/ IV
-Diet ASI
Usul -Head CT Scan - Cek Darah Lengkap
-Pemasangan VP Shunt - Pemasangan VP Shunt
Hasil SDH Parietal 25 cc WBC: 12.91 x 10^3 uL
RBC: 3.07 x 10^6 uL
HGB: 9.3 g/dL
HCT: 27.9 %
PLT: 310 x 10^3 uL

Pemeriksaan Hari Rawatan 5-6 Hari Rawatan 7-8

14-15 Mei 2016 16-17 Mei 2016

10
KU/KP/KG Sedang/sedang/baik
Sensorium Compos mentis
Frekuensi Nadi 110x/i 130x/i
Frekuensi Nafas 50x/i 34x/i
Temperature 37,4 c 37,0 c
Tekanan Darah 80/50 90/50
BB 4,5 Kg 4,5 Kg
Status Lokalisata
Kepala Kepala: LK=42cm Kepala: LK=42cm
Mata : RC (+/+),pupil Mata : RC (+/+),pupil
isokor,conj.palp.inf pucat isokor,conj.palp.inf pucat
(-/-) (-/-)
Hidung : Terpasang O2 Hidung : Terpasang O2
nasal kanul 1-2 lpm nasal kanul 1-2 lpm
Mulut : dalam batas Mulut : dalam batas
normal normal
Telinga: Dalam batas Telinga: Dalam batas
normal normal
Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Thorax Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
fsiformis fsiformis
Palpasi : SF ka =ki Palpasi : SF ka =ki
Perkusi :sonor pada kedua Perkusi :sonor pada kedua
lap. paru lap. paru
Auskultasi : Auskultasi :
Sp : vesikuler Sp : vesikuler
St : ronchi (-) St : ronchi (-)
HR: 110x/i,reg, desah (-) HR: 130x/i,reg, desah (-)
RR : 50x/i ,reg, ronchi (-) RR : 34x/i ,reg, ronchi (-)
Abdomen Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, H/L tidak Palpasi : soepel, H/L tidak
teraba , turgor kembali teraba , turgor kembali
cepat cepat
Perkusi : timpani Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) Auskultasi : peristaltik (+)

11
 normal normal
Ekstremitas Atas : T/V cukup,CRT Atas : T/V cukup,CRT
,<3,akral hangat ,<3,akral hangat
Bawah : T/V Bawah : T/V
cukup,CRT ,<3,akral cukup,CRT ,<3,akral
hangat hangat
Genitalia Laki-Laki, kelainan tidak di jumpai
Diagnosa Hidrosefalus + PIK
Terapi - O2 nasal kanul 1-2 lpm - O2 nasal kanul 1-2 lpm
- IVFD D5% NaCl 0,9% - IVFD D5% NaCl 0,9%
18 gtt/i mikro 18 gtt/i mikro
- inj. Cefotaxime 120 mg / - inj. Cefotaxime 120 mg /
12 jam / IV 12 jam / IV
- Inj. Methyl Prednisolon - Inj. Methyl Prednisolon
125 g/ 24 jam/ IV 125 g/ 24 jam/ IV
- Inj. Vitamin K 2 mg/ IM - Inj. Vitamin K 2 mg/ IM
- Phenobarbital Pulv. - Phenobarbital Pulv.
2x15 mg 2x15 mg
-Diet ASI -Diet ASI
Usul - Rencana pemasangan -Cek Darah Lengkap
VP Shunt pada hari Senin
tanggal 16 Mei 2016
Hasil WBC: 11.50 x 10^3 uL
RBC: 2,95 x 10^6 uL
HGB: 8.7 g/dL
HCT: 25.9 %
PLT: 298 x 10^3 uL

Pemeriksaan Hari Rawatan 9-10 Hari Rawatan 11-12

18-19 Mei 2016 20-21 Mei 2016

KU/KP/KG Sedang/sedang/baik
Sensorium Compos mentis
FrekuensiNadi 130x/i 110x/i
FrekuensiNafas 38x/i 40x/i
Temperature 36,5 c 37,0 c

12
TekananDarah 90/60 mmHg 90/60 mmHg
BB 4,5 Kg 4,5 Kg
Status Lokalisata
Kepala Kepala: LK=42cm Kepala: LK=42cm
Mata : RC (+/+),pupil Mata : RC (+/+),pupil
isokor,conj.palp.inf pucat isokor,conj.palp.inf pucat
(-/-) (-/-)
Hidung : Terpasang O2 Hidung : Terpasang O2
nasal kanul 1-2 lpm nasal kanul 1-2 lpm
Mulut : dalam batas Mulut : dalam batas
normal normal
Telinga: Dalam batas Telinga: Dalam batas
normal normal
Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Thorax Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
fsiformis fsiformis
Palpasi : SF ka =ki Palpasi : SF ka =ki
Perkusi :sonor pada kedua Perkusi :sonor pada kedua
lap. paru lap. paru
Auskultasi : Auskultasi :
Sp : vesikuler Sp : vesikuler
St : ronchi (-) St : ronchi (-)
HR: 110x/i,reg, desah (-) HR: 110x/i,reg, desah (-)
RR : 50x/i ,reg, ronchi (-) RR : 40x/i ,reg, ronchi (-)
Abdomen Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, H/L tidak Palpasi : soepel, H/L tidak
teraba , turgor kembali teraba , turgor kembali
cepat cepat
Perkusi : timpani Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) Auskultasi : peristaltik (+)
normal normal
Ekstremitas Atas : T/V cukup,CRT Atas : T/V cukup,CRT
,<3,akral hangat ,<3,akral hangat
Bawah : T/V Bawah : T/V

13
 cukup,CRT ,<3,akral cukup,CRT ,<3,akral
hangat hangat
Genitalia Laki-Laki, kelainantidak di jumpai
Diagnosa Hidrosefalus + PIK
Terapi - O2 nasal kanul 1-2 lpm - O2 nasal kanul 1-2 lpm
- IVFD D5% NaCl 0,9% - IVFD D5% NaCl 0,9%
18 gtt/i mikro 18 gtt/i mikro
- inj. Cefotaxime 120 mg / - inj. Cefotaxime 120 mg /
12 jam / IV 12 jam / IV
- Methyl Prednisolon - Methyl Prednisolon
Pulv. 5mg/ 8 jam Pulv. 5mg/ 8 jam
- Phenobarbital Pulv. - Phenobarbital Pulv.
2x15 mg 2x15 mg
- Transfuse PRC 30 cc/ 12 - Transfuse PRC 30 cc/ 12
jam jam
-Diet ASI -Diet ASI
Usul - Pemasangan VP Shunt - Pemasangan VP Shunt
ditunda ( karena akan Senin Tanggal 23 Mei
dilakukan transfusi) 2016
- Cek DL post transfusi
Hasil WBC: 12.67 x 10^3 uL -
RBC: 3,97 x 10^6 uL
HGB: 11,4 g/dL
HCT: 34,8 %
PLT: 315 x 10^3 uL

Pemeriksaan Hari Rawatan

22 Mei 2016

KU/KP/KG Sedang/sedang/baik
Sensorium Compos mentis
FrekuensiNadi 110x/i
FrekuensiNafas 45x/i
Temperature 37,0 c
TekananDarah 90/60 mmHg
BB 4,5 kg
Status Lokalisata

14
Kepala Kepala: LK=42cm
Mata : RC (+/+),pupil
isokor,conj.palp.inf pucat
(-/-)
Hidung : Terpasang O2
nasal kanul 1-2 lpm
Mulut : dalam batas
normal
Telinga: Dalam batas
normal
Leher Pembesaran KGB (-)
Thorax Inspeksi : simetris
fsiformis
Palpasi : SF ka =ki
Perkusi :sonor pada kedua
lap. paru
Auskultasi :
Sp : vesikuler
St : ronchi (-)
HR: 110x/i,reg, desah (-)
RR : 50x/i ,reg, ronchi (-)
Abdomen Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, H/L tidak
teraba , turgor kembali
cepat
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+)
normal
Ekstremitas Atas : T/V cukup,CRT
,<3,akral hangat
Bawah : T/V
cukup,CRT ,<3,akral
hangat
Genitalia Laki-Laki, kelainantidak

15
 di jumpai
Diagnosa Hidrosefalus + PIK
Terapi - O2 nasal kanul 1-2 lpm
- IVFD D5% NaCl 0,9%
5 gtt/i mikro
- inj. Cefotaxime 120 mg /
12 jam / IV
- Methyl Prednisolon
Pulv. 5mg/ 8 jam
- Phenobarbital Pulv.
2x13 mg
-Diet ASI
Usul

Hasil

Pasien rawat alih bagian Bedah Saraf tanggal 23 Mei 2016

16