LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR:110/Menkes/PB/XII/2008
NOMOR :25 tahun 2008
TANGGAL: 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Satu Jumlah Juml KETERA

Uraian kegiatan pelayanan tang NGAN/B
No an volume ah UKTI
kebidanan gal
hasil kegiatan AK FISIK
1 Mempersiapkan pel kebidanan 1 S/D kegi 47 0,234 Kohor
30
JUNI20 atan
10

2
3
dst

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........,.............20----
Atasan Langsung

.........................
NIP:
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR:110/Menkes/PB/XII/2008
NOMOR :25 tahun 2008
TANGGAL: 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAFRIZAL,SKM
NIP : 19690126 199102 1 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata / Gol III.c / 1 April 2010
Jabatan : Kepala Puskesmas Paninggahan
Unit Kerja : Puskesmas Paninggahan

Menyatakan bahwa :

Nama : FATMA YENI

NIP : 19711025 199012 2 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda / Gol. III.c / 1 April 2011
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Paninggahan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi kebidanan sebagai berikut :

Uraian kegiatan Jumlah KETERAN

Satuan Jumlah
No pengembangan profesi tanggal volume GAN/BUKT
hasil AK I FISIK
kebidanan kegiatan
1 Mempersiapkan Pelayanan 1 Juli s/d 31 Kegiatan 97 0.291 Reg dan
Kebidanan Des 2013 Buku
Kegiatan
2 Melaksanakan anamnesa 1 Juli s/d 31 Kegiatan 600 1.800 Reg dan
klien/pasien pada : kasus Des 2013 Buku
fisiologi bermasalah Kegiatan

3 Melaksanakan pemeriksaan 1 Juli s/d 31 Kegiatan 600 1.200 Reg dan

fisik klien/pasien pada : kasus Des 2013 Buku
fisiologi bermasalah Kegiatan

4 Membuat diagnosa kebidanan 1 Juli s/d 31 Kegiatan 600 0.600 Reg dan
sesuai dgn hasil pengkajian : Des 2013 Buku
kasus fisiologi bermasalah Kegiatan

5 Melakukan koaborasi dgn Tim 1 Juli s/d 31 Kegiatan 600 1.800 Reg dan
kesehatan lain pada : kasus Des 2013 Buku
fisiologi bermasalah Kegiatan

6 Menyususn rencana 1 Juli s/d 31 Kegiatan 600 0.600 Reg dan

operasional asuhan kebidanan Des 2013 Buku
pada: kasus fisiologi Kegiatan
bermasalah
7 Melakukan persiapan pasien 1 Juli s/d 31 Rencana 600 1.200 Reg dan
pelayanan asuhan kebidanan Des 2013 Buku
kasus fisiologi bermasalah Kegiatan

8 Melakukan persiapan alat / 1 Juli s/d 31 Kegiatan 600 1,200 Reg dan
obat pelayanan asuhan Des 2013 Buku
kebidanan Kegiatan
kasus fisiologi bermasalah
9 Melakukan KIE klien/pasien 1 Juli s/d 31 Kegiatan 12 0.048 Reg dan
secara : kelompok Des 2013 Buku
Kegiatan
10 Melakukan konseling pada 1 Juli s/d 31 Klien / 144 0.288 Reg dan
klien /pasien pada : kasus Des 2013 Pasien Buku
fisiologi tanpa masalah Kegiatan

11 Melakukan konseling pada 1 Juli s/d 31 Klien / 600 0.600 Reg dan
klien /pasien pada : kasus Des 2013 Pasien Buku
fisiologi masalah Kegiatan

12 Melaksanakan evaluasi asuhan 1 Juli s/d 31 Klien / 600 0,600 Reg dan
kebidanan klien/pasien pd Des 2013 Pasien Buku
kasus fisiologi masalah Kegiatan

13 Melakukan dokumentasi pada 1 Juli s/d 31 10 600 0.600 Reg dan

asuhan kebidanan pd kasus Des 2013 Laporan Buku
fisiologi masalah Kegiatan

14 Melakukan pembinaan pada : 1 Juli s/d 31 Laporan 12 0.240 Reg dan

Posyandu dan dasawisma Des 2013 Buku
Kegiatan

15 Melakukan pembinaan pada 1 Juli s/d 31 Laporan 12 0.120 Reg dan

:Kader kesehatan,dukun Des 2013 Buku
beranak,keluarga risti Kegiatan
kesehatan kelompok kesehatan
masyarakat

16 Melakukan Audit Maternal 1 Juli s/d 31 Laporan 1 0.005 Reg dan

Des 2013 Buku
Kegiatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paninggahan ,2 Januari 2014

Kepala Puskesmas Paninggahan

SYAFRIZAL,SKM
NIP:19690126 199101 1 001
 LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR:110/Menkes/PB/XII/2008
NOMOR :25 tahun 2008
TANGGAL: 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAFRIZAL,SKM
NIP : 19690126 199102 1 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata / Gol III.c / 1 April 2010
Jabatan : Kepala Puskesmas Paninggahan
Unit Kerja : Puskesmas Paninggahan

Menyatakan bahwa :

Nama : FATMA YENI

NIP : 19711025 199012 2 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda / Gol. III.c / 1 April 2011
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Paninggahan

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan sebagai berikut :

Jumlah KETERANGA
Uraian kegiatan penunjang Satuan Jumlah
No tanggal volume N/BUKTI
tugas kebidanan hasil AK FISIK
kegiatan
1 Menjadi Anggota Profesi 0.375 Kartu
Aktif Anggota

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paninggahan ,2 Januari 2014

Kepala Puskesmas Paninggahan

SYAFRIZAL,SKM
NIP:19690126 199101 1 001
 LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR:110/Menkes/PB/XII/2008
NOMOR :25 tahun 2008
TANGGAL: 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan : `
Unit Kerja :

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan kebidanan sebagai berikut :

Uraian kegiatan mengikuti Satu Jumlah Juml KETERA

tang NGAN/B
No pendidikan dan pelatihan an volume ah UKTI
gal
kebidanan hasil kegiatan AK FISIK
1 APN 12- SER 170 3 SERTIFI
2- TIFI JAM KAT
2001 KA
0
2
3
dst

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........,.............20----
Atasan Langsung

.........................
NIP: