No RM.

00866381
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 004/IX/FOR/2014

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Purwokerto melalui suratnya tanggal 2 Agustus
2014 Nomor Polisi R/001/IX/2014/Reskrim yang ditanda tangani oleh Aji Pangestu, Pangkat
AKP, NRP 198630200156 dan diterima tanggal 2 Agustus 2014, jam 13.59 WIB, maka dengan
ini saya dr. Astrid Meilinda sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 2 Agustus 2014, jam 13.59 WIB, di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa seseorang yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Arifin, usia 27 tahun, jenis laki-laki, agama
Islam, alamat Dukuhwaluh RT 4 RW 2, Kembaran, Banyumas, mengalami kecelakaan saat
mengendarai sepeda motor.----------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:---------------------------
Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Dua puluh tujuh tahun----------------------------------------------------------------------
a. Kronologis : Sekitar pukul 11.00 pasien tertabrak mobil saat mengendarai sepeda motor
di daerah STIKES Harapan Baangsa. Pasien akan menuju ke rumah temannya di Mersi.
Pasien tidak menggunakan helm. Saat akan menyalip mobil, tiba-tiba mobil dari arah
berlawanan menabrak dan langsung pergi. Pasien kemudian terjatuh posisi ke kiri dan
tertindih motornya. Kemudian pasien menghubungi ayahnya melalui telepon dan diantar
ayahnya ke bidan yayu. Disana pasien hanya mendapat penanganan pembersihan luka
kemudian pasien disuruh langsung ke RSMS tanpa surat rujukan.-----------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 2 Agustus 2014:------------------------------------

Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : Composmentis (E4M6V4)---------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : Delapan puluh dua kali per menit----------------------------------------------
c. Pernafasan : Dua puluh kali per menit-----------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa ---------------------
e. Suhu : Tiga puluh enam derajat celsius----------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------
1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------
- Wajah : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------------
- Mata : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------
- Hidung : Tidak terdapat tanda truma tajam maupun tumpul ---------------------------------
- Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------
- Mulut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------
2. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------------
3. Bahu : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul---------------------------------------
o Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul--------------------------
 o Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul-----------------------------
4. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------------
5. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ------------------------------
6. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------.
7. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------------
8. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Terdapat luka tertutup pada siku tangan sebelah kiri, jumlah 2 buah, ukuran 2
x 0,5 cm, tepi rata, batas tegas, dasar jaringan ikat warna merah -------------------------
Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -----------------------------
o Anggota gerak bawah :
Luka pertama: terdapat luka terbuka pada jari telunjuk sebelah kiri, bentuk tidak teratur,
tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna merah----------------------------------------
Luka kedua: terdapat luka tertutup pada lutut, betis dan atas ibu jari kaki sebelah kiri,
ukuran 3 x 1 cm, tepi rata, batas tidak tegas, dasar jaringan ikat warna merah------------
D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan.

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki bernama Arifin, dua puluh tujuh tahun, warna kulit sawo
matang, terdapat sebuah luka robek pada jari telunjuk kaki kiri serta luka lecet pada siku tangan
sebelah kiri, lutut, betis dan atas ibu jari kaki sebelah kiri. Luka tersebut menimbulkan halangan
menjalankan pekerjaan/aktifitas dan dapat mengancam nyawa. ----------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Purwokerto, 2 Agustus 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr.Astrid Meilinda
NIP.1991.0105.2009
Lampiran