SEKOLAH SULTAN ALAM SHAH, PUTRAJAYA

BORANG MAKLUMAT DIRI PELAJAR

Bahagian A: Maklumat pelajar

1. Nama Pelajar (seperti dalam kad pengenalan) : __

2. Tingkatan/kelas pada tahun 2016_

3. No. pendaftaran (jika ada)

4. Bangsa 5. Agama

6. Negeri tempat lahir

7. Tarikh lahir / /

8. No. Sijil Kelahiran

9. No Kad Pengenalan/Mykad - -

10. Tarikh Masuk ke SAS / /

11. Nama Biasiswa (jika ada) : ____________________________________________________

12. Nama Sekolah Terakhir : ____________________________________________________

13. Anak yatim - Ya Tidak
yatim
Jika ya, sila tandakan berikut
Yatim piatu

14. Bilangan adik-beradik dalam keluarga

15. Anak yang ke berapa dalam keluarga

Bahagian B : Maklumat Bapa/Penjaga Utama
16. Nama Bapa/Penjaga (seperti dalam kad pengenalan)

17. Status hubungan dengan pelajar dengan penjaga utama

Bapa
Bapa saudara
Lain-lain Sila nyatakan:
(sila tanda yang bersesuaian)
- -
18. No Kad Pengenalan Bapa/Penjaga

19. Status bapa/penjaga

Masih hidup
Bercerai
Telah meninggal dunia
Tiada maklumat
Tidak dapat dikesan
(sila tandakan / pada petak yang sesuai)

20. Kaum

21. Warganegara

22. Pekerjaan bapa/penjaga

23. Nama dan alamat majikan

24 Poskod alamat majikan

R M
25. Pendapatan Bapa/penjaga

26. Tanggungan : orang

27. No. Telefon bimbit bapa/penjaga :

28. No telefon pejabat

29 Emel bapa/Penjaga

Bahagian C: Maklumat Ibu/penjaga kedua

30 Nama Ibu/penjaga kedua (seperti dalam kad pengenalan)

31. Status hubungan dengan pelajar dengan penjaga kedua

Emak
Emak saudara
Lain-lain Sila nyatakan:

_____________________

(sila tanda yang bersesuaian)

32. No Kad Pengenalan Ibu/penjaga - -

33. Status ibu/penjaga kedua

Masih hidup
Bercerai
Telah meninggal dunia
Tiada maklumat
Tidak dapat dikesan

(sila tandakan / pada petak yang sesuai)

34. Kaum

35. Warganegara

36. Pekerjaan Ibu

37. Nama dan alamat majikan

38 Poskod alamat majikan

R M
39. Pendapatan ibu/penjaga

40 . Tanggungan : orang

41. No. Telefon bimbit ibu :

42. No telefon pejabat

43 Emel Ibu/penjaga

Bahagian D:

44. Alamat rumah ibubapa/penjaga

45. No. Telefon (Rumah)

Butiran di atas disahkan betul.

(Tandatangan)

Nama : _____________________________
Tarikh : _____________________________