REGISTER KOHORT ANTE NATAL CARE

PUSKESMAS : PROPINSI
ALAMAT : KABUPATEN
TELP/FAX : KECAMATAN

Pemeriksaan
Register Kunjungan Ante Natal Care
Ibu Bayi

Refleks Patella (+/-)

Taksiran persalinan

LILA (cm) Pada K1

Tinggi Badan (cm)
Ibu Konseling Asi

Ibu Konseling Asi

Status Gizi (M/N)

Usia Kehamilan

Kepala thd PAP

DJJ (x/menit)
Jamkesmas*

TD (mmHg)
Trimester ke
Cara Masuk

TFU (cm)

(M/BM)
BB (kg)
Gravida
Umur
No

K1

K2

K3

K4
Tanggal No. Ibu Nama Ibu/Suami Anamnesis
Urut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 23

24

25
1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : *:
KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 : Jika ya/dilakukan
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak
LLO : Letak Lintang/Obligue
 Bayi

28
TBJ (gr)

29
Jumlah Janin (T/G)
:
:
:

Presentasi1)

30
31
Konseling*

T1

32
T2

33
T3

34
T4

35
T5

36
Status Imunisaisi TT saat kunjungan 2)

37

Injeksi TT*
38

Catat di buku KIA*

Pelayanan

39

Fe (Jumlah tab)
** :
Tulis pada salah satu kolom
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
40
No Urut

22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
41
Hb (gr/dl)

42
Pretein Urin (+/-)

43
Gula Darah (+/-)
44

Gula Urin (+/-)

Laboratorium

45

Kecacingan (+/-)
46

Sifilis (+/-)
DESA

47

HBsAg (+/-)
BIDAN
BULAN
:
:
:

48

VCT*
49

Serologi (+/-)
PMTCT

50

ARV Profifalksis**
51

Malaria (+/-)

Obat yang
52
Integrasi Program

diberikan**
Malaria

Kelambu
53

Berinsektisida*
54

TB (+/-)
TB

55

Obat**
56

Nakes
TAHUN

57

Non Nakes
Risiko Terdeteksi Oleh***

58

HDK
:

59

Abortus
60

Perdarahan
Komplikasi***

61

Infeksi
 23

24

25
*** : Obat TB :
Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Etahmbutol
 Lembar KIA - 4

Kegiatan Rujukan
Komplikasi***
Fasilitas Keshatan***

Keadaan Pulang (H/M)

Keadaan Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Puskesmas
Lain-lain

Lain-lain
KPD

RB

RS
62 63 64 65 66 67 68 69 70
Hal. ___
REGISTER KOHORT P E R S A L I N A N I B U
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN :

Waktu Persalinan Pelayanan

Manajemen Aktif

Menggunakan Partograf**
Persalinan
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir Kala III** IMD*

Catat di Buku KIA**

Injeksi Oksitosin
Berat Bayi Lahir

Peregangan Tali
Cara Persalinan
Usia Kehamilan

Masase Fundus
Alamat Tempat
Jenis Kelamin
NO Nama Ibu Nama Suami

Presentasi1)
NO. IBU

Penolong3)
Usia HPHT

Persalinan
Tempat2)

< 1 jam

> 1 jam
Tanggal

Tanggal

Tanggal
Tanggl

Pusat

Uteri
Jam

Jam

Jam

Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *:

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis jika ya/dilakuk
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain
 29
Ibu (H/M)

*:
30
Bayi (H/M)

Keadaan

31
ARV Prof.

32
Obat Anti Malaria
Integrasi
Program***

33
Obat Anti TB
TAHUN

34
Distosia
:

** :
35
HDK

36
PPP
Komplikasi*

37
Infeksi
38

Lain-lain
39

Puskesmas
40

R. Bersalin
41

RSIA/RSB
42

RS
Lembar KIA - 5

*** :
Fasilitas Kesehatan

43

Lain-lain
Kegiatan Rujukan

44

Tiba (H/M)
45

Pulang (H/M)
Keadaan
Tulis jika ya/dilakukan Tulis pada salah satu kolom Ditulis nama obat
Tulis X bila tidak Obat TB :
R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS
PUSKESMAS : PROPINSI DESA :
ALAMAT : KABUPATEN BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN BULAN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program

Pemeriksaan CD4
Catat di Buku KIA*

Obat Anti TB**

Fe (tab/botol)

Foto Thorax*
Tgl

TD (mmHg)

Vit. A Ibu*
No. NO.IBU Nama Ibu Nama Suami

Obat Anti
Malaria**
(kopi/ml)
Suhu
Periksa Kunjungan Kunjungan Kunjungan Konseling Asi Konseling Asi
Tgl. Persalin Konseling Asi
Nifas 1 (6 Nifas 2 (8 - Nifas 3 (36- 6 (Konseling (Konseling
an 5 (1 kali )
Jam - 3 Hari) 14 hari) 42 hari) Asi 1 kali Asi 2 kali)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1) KF : 2) : Metode KB *: ** : *** :
KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis jika ya/dilakukan Tulis pada salah satu kolom Tulis nama o
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP
4. IUD Cara Lain
 Lembar KIA - 6
DESA :
BIDAN :
BULAN : TAHUN :

Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Pulang (H/M)
Pelaksanaan
Perencanaan2)

Puskesmas

R. Bersalin

Tiba (H/M)
Ket

RSIA/RSB
Lain-lain

Lain-lain
Infeksi
Waktu

HDK
PPP

RS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 Obat TB :
Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
H : INH
Z : Pyrazynamid
E : Ethambutol Hal
REGISTER KOHORT BAYI

Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kec:

Masa neonatal Kunjungan Bayi

Saat lahir s/d 5 jam Kunjungan neonatal Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul

No. No. Punya Berat Lahir (Gr)/

Nama Bayi Tgl. Lahir L/P Nama Ortu Alamat RT/RW
Urut Index Buku KIA Komplikasi
(Kedua) hari (Ketiga) hari
(Pertama) 6 NT NT NT NT NT NT NT
Salep Mata Vit K IMD ke 3 s/d ke 8 s/d BB TB
s/d 48 jam 7 28
OB OB OB OB OB OB OB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 20 21 22

- -

5
 REGISTER KOHORT BAYI

unjungan Bayi Kunjungan Bayi

Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des ASI Ekslusif

Status Status Status Status Status

NT NT NT NT
BB Gizi TB BB Gizi TB BB Gizi NT TB NT OB NT OB NT OB NT OB NT OB BB Gizi NT TB NT OB NT OB BB Gizi NT TB NT OB A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6
OB OB OB OB
NTOB NTOB OB OB OB

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
 Lembar KIA - 7

Imunisasi Malaria

Vit. A 6 Sebab Kematian Ket. Pindah/

Bulan Post neonatal Lengkap
DPT/HB / HIB(1).. .. DPT/HB / HIB DPT/HB/ HIB
HB 0-7 hari BCG... ..................
............ .Polio (2) .... .............. (3)..... ............... Campak RDT Kelambu
(Ya/Tdk) .......Polio 1
2 Polio 3 Polio 4

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) KN-1 : 6-24 Jam

Integrasi
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis
Program

Pemberian Susu
Kontrimoksasol
Nakes (D/B/P)
Tanggal

Asi Eksklusif
Umur (hari)

Profilaksis

Pneumoni

Hipotermi
Lain-lain

Formula

Tetanus
No

Ikterus
Hep. B
Vit. K1
Puskesmas : ________________________________________________

BCG
KN
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

3
NAMA : ________________________________________________
4
NAMA IBU : ________________________________________________
5
NAMA AYAH : ________________________________________________
6
ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______
7
DESA : ________________________________________________
8
KECAMATAN : ________________________________________________

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat ber

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah

PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencega

Tanggal

Tinggi Badan
Berat Badan
Asi Ekslusif
3. Infeksi

Umur (He)
Umur (Th)

Umur (Bl)

DPT HB 1

DPT HB 2

DPT HB 3
SDI DTK
No

MP ASI

BCG
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19
e. Panjang : cm 6. Lain-lain
1

2
f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak
3
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam
4
i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1
5
Hep. B0
 6
Salep mata
7
n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk
8
Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati
9
2. Rumah Bersalin
10
3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati
11
4. Rumah Sakit
12
5. Lain-lain

j
 Lembar KIA - 3
KN-2 : 3 -7 Hari (2-7 hari???) KN-3 : 8-14 Hari

Diagnosis Klasifikasi MTBM Keadaan Pulang Dirujuk ke Keadaan

KBBR &/ MP ASI

Pulang (H/M)
Tdk ditemuka

Tdk diperiksa

Tiba (H/M)
Hematologi

Puskesmas

RSIA/RSB
R.Bersalin

Lain-lain
KPSB / IB
Lain-lain

Dirujuk
Ikterus
Infeksi

Hidup
Diare

Diare

Mati

RS
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

yakit sangat berat atau infkesi bakteri

at badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

Pencegahan Integrasi Program

Sorologi HIV

Mendapat
Kelambu
Campak

Keterangan
Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4

Vit. A

CD4

20 21 22 23 24 25 27 28 29 30