KLINIK DOKTER KELUARGA / BALAI PENGOBATAN

FADHILAH AFIAT
Jl. P. Dharmakusuma No. 9/C, RT/RW 13/05, Ds/Kec Sindang Indramayu
Telp. (0234) 272648 / 081564627049 Email : kdkbpfadhilahafiat@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO : / BP FA / SKD / III /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hadi Rahmatsyah S, MARS

NIK : 3212160606810007
Jabatan : Dokter

Menerangkan bahwa :

Nam : MUHADIN
NIK : 3212161803410001
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. P. Dharmakusuma RT/RW 008/003
Desa Sindang, Kecamatan Sindang,
Kabupaten Indramayu

Adalah benar sedang dalam kondisi sakit dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugas sehari-sehari sebagaimana mestinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat digunakan lebih lanjut.

Indramayu, 31 Maret 2017

Yang Memberikan Pernyataan

Dr. Hadi Rahmatsyah S, MARS

NIK : 3212160606810007