PUSKESMAS KOTAANYAR PUSKESMAS KOTAANYAR

PONKESDES SIDOREJO PONKESDES SIDOREJO

No Register : No Register :
Tanggal : Tanggal :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Poli : BP/KIA Pemeriksa Poli : BP/KIA Pemeriksa
Status : U/JKN/GK/Askes Status : U/JKN/GK/Askes
Diagnose : Diagnose :
BB : Ita Karliyana BB : Ita Karliyana

PUSKESMAS KOTAANYAR PUSKESMAS KOTAANYAR

PONKESDES SIDOREJO PONKESDES SIDOREJO
No Register : No Register :
Tanggal : Tanggal :

APOTIK APOTIK
BUKTI PENERIMAAN OBAT PASIEN BUKTI PENERIMAAN OBAT PASIEN
Nama TANGGAL
: : Nama TANGGAL
: :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
PASIEN PETUGAS APOTIK PASIEN PETUGAS APOTIK
Poli : BP/KIA Pemeriksa Poli : BP/KIA Pemeriksa
Status : U/JKN/GK/Askes Status : U/JKN/GK/Askes
Diagnose : Diagnose :
BB : Christian A. N BB : Christian A. N
(.) (..) (.) (.)
Nama Terang Nama Terang Nama Terang Nama Terang
 KIE (centang yang dilakukan) : KIE (centang yang dilakukan) :
1.Nama yang dipanggil sesuai dengan KTP/BPJS 1.Nama yang dipanggil sesuai dengan KTP/BPJS
2.Memberitahu cara minum obat 2.Memberitahu cara minum obat
3.Memberitahu efek obat 3.Memberitahu efek obat

APOTIK APOTIK
BUKTI PENERIMAAN OBAT PASIEN BUKTI PENERIMAAN OBAT PASIEN
TANGGAL : TANGGAL :

PASIEN PETUGAS APOTIK PASIEN PETUGAS APOTIK

(.) (..) (.) (..)

Nama Terang Nama Terang Nama Terang Nama Terang

KIE (centang yang dilakukan) : KIE (centang yang dilakukan) :

1.Nama yang dipanggil sesuai dengan KTP/BPJS 1.Nama yang dipanggil sesuai dengan KTP/BPJS
2.Memberitahu cara minum obat 2.Memberitahu cara minum obat
3.Memberitahu efek obat 3.Memberitahu efek obat