BAB I

PENDAHULUAN

Pinggang ialah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari
thoraks ke atas dan perut. Secara anatomi, pinggang adalah daerah tulang
belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Daerah
pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi
penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, berperan dalam
pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Tiap ruas tulang belakang
berhubungan dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis yang
merupakan satu kesatuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan yang terdiri dari
korpus vertebrae dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang
kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanan, yang berperan
dalam menahan tekanan tersebut adalah nukleus pulposus.1

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis, yang

sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral
radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat
akut, kronik atau berulang. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit
dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau
Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral
sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui
anulus fibrosus kedalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks
saraf.2

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari

nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari
populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-
S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam
waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada
keadaan tertentu.1

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen

yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna
vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk
oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut
vertebrae.1

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

Servikalis (7)
Thorakalis(12)
Lumbalis (5)
Sacralis (5, menyatu membentuk sacrum)
Coccygeus (4, 3 yang bawah menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar

terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale
anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,
kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat
otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).1

2
 Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior.1

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.

Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak
terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. 2

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu: 2

Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil

sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula
sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

3
Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan
kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara
progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai
berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi
kurang elastic. 2

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka
nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum
Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan
sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1
sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.1

4
II.2 DEFINISI

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan

lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)
mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus
pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke
dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.

Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai
dari tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum).
Herniasi diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu
sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke
satu sisi. Daerah sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, semisal di leher
maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi penjepitan
di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada bagian paha atau
betis, kesemutan, sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah sesuai dengan
distribusi dermatof saraf yang terkena terutama pada saat aktifitas mengangkat
beban yang berat dan membungkuk, bahkan bisa sampai pada kelumpuhan.
Penderita penyakit ini sering mengeluh hernia diskus lebih banyak terjadi pada
daerah lumbosakral, namun juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal
tetapi kasusnya jarang terjadi.2

II.3 EPIDEMIOLOGI

HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada
dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
yang banyak membungkuk dan mengangkat. karena ligamentum longitudinalis
posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi
discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.3

Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat

pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero
lateral, dengan kompresi radiks saraf.

5
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan
paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak
dan remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens
hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%. 2

II.4 ETIOLOGI

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena
terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada
posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang
akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup
besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari
nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia
nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi
pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang
lemah (locus minoris resistentiae).

Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai
berikut:

Mengambil benda yang jatuh dilantai.

6
 Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat
saat tennis.
Mengepel lantai.
Tergelincir saat berjalan.
Melompat.
Mengambil sesuatu di atas lemari.
Membungkuk tiba-tiba.
Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.
Berpijit dan punggungnya di injak-injak.

Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja

terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba
memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP.

Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra

karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan
degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan
berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga
annulus. 3

Faktor resiko :

Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat
trauma sebelumnya

Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga
tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat badan
berlebih, batuk lama dan berulang. 3

II.5 PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

Aliran darah ke discus berkurang

Beban berat
Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

7
 Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks.4,5

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang

terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada
jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik
yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.5

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.7

Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang

menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf

8
spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis
akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat
menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.

Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus

pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen
intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat
daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir
selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya
menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus,
walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar menembus
ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam
kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah
memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya.

Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.

Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar
dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya
menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu
dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu
terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus

tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis
vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus
intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan
kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian
disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika.
Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus
pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang
berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral.
Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah.

9
Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka
herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada
kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami
lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. 2,3

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif

dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang
ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya
kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering
terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur
diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif.
Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus biasanya
menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika terdapat
fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang
mengalami herniasi.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,

yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga
oleh sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu
perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan
menekan akarakar saraf spinal.

Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang
lebih banyak bergerak (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).

10
 Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau
L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena
radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui
foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh

pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan
sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan
stres yang relatif kecil .

Sedangkan M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara

langsung atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan
komprensi hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan
hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus
mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi.

Protrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan

perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein
polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada
herniasi nucleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang
seperti mengangkat) kartilago dapat cidera.5

II.6 KLASIFIKASI

Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :

11
 Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas
diskus tetapi anulus tetap intak.
Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang
mengalami robekan yang tidak komplit.
Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang
mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum
longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus
fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus
yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :

Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan
gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau
nielopati apabila mengenai medula spinalis.

Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan
dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah
tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar
saraf L5.

Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung
bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5
akan mengenai akar saraf L4. 1

Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :

12
 Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian

luka pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien
non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus
pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus
dapat diam di tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan
ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba,
biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya
atau jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat
penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi
extruded dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis.
Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah
anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang
ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut
saraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan
apophysis artikuler.

Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis.

Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang
kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk,
refleks biseps yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan
sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau
C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan
tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang
mana selalu diawali dengan beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan
kulit.

Hernia Thorakalis

13
 Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.
Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang
parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian
bawah, membuat kejang paraparese, kadang-kadang serangannya
mendadak dengan paraparese. 2,3

II. 7 GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena. Gejala
klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan
nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut
menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan
timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Kedua
saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.
masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar
dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong
dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan
terus menuju kaki. 5

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5%
pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang
mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini

14
ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah
bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus
Pulposus (HNP), dan lain sebagainya .6

Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks
tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina
dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga

menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis
kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun
akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk,
meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan
menghilangkan sakit yang diderita. 6

Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah : 6

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan
periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan
tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga
kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada
tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri
menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang
menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks
mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk
skilosis lumbal. Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari:

Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.
Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.

b. Hernia Servicalis

Anamnesa

15
1. Leher : Nyeri; menyebar scapula (sering)
oksiput (jarang) + sakit kepala tumpul yang menetap, bitemporal ~ migren
Kaku (terfiksasi miring kedepan dan samping) Otot nyeri dan pergerakan
terbatas
2. Ekstremitas superior :

Nyeri
Paraestesia penyebaran pada atas siku, punggung tangan pada jari
bagian tengah sering unilateral
Lhermitte signs : Sensasi listrik yang tiba-tiba pada bawah leher yang
diakibatkan oleh fleksi leher.
Spurling signs : Rasa nyeri pada leher yang diakibatkan kepala didorong
kebawah dan tekukan tersebut kearah sisi yang terkena

c. Hernia thorakalis

Nyeri radikal.
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
paraparesis.
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

II.8 DIAGNOSA

Anamnesa

Pada anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya

berupa frekuensi nyeri, dan intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri;
penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan
meringankan nyeri.

Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma, dan riwayat merokok
karena merupakan faktor risiko terjadinya HNP. Selain itu penting untuk
mencaritahu sifat nyeri di pinggang yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti
jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.8

16
 Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke
tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang
berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara
dua krista iliaka).
Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik terlihat gaya jalan yang khas, membungkuk dan
miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta
kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Lipatan
bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Dalam pemeriksaan fisik
juga perhatikan daerah yang mengalami spasme dan ketegangan otot, kelemahan
otot, atrofi otot, atau perubahan sensasi yang dialami ekstremitas bawah.
Perhatikan pula postur dan keadaan umum dan menyuruh pasien untuk fleksi,
ekstensi, dan rotasi untuk mengetahui range of motion yang dapat digapai pasien
dan untuk mengidentifikasi gerakan yang dapat menimbulkan nyeri.5

Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti:

Tes Laseque

Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya
adalah dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas
pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas.

Pasien akan menjerit kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum
mencapai sudut 70 derajat. Pada keadaan seperti ini dikatakan tes Laseque
positif. Bila tes Lasegue positif maka hampir dapat dikatakan HNP positif.
Bila tungkai kanan diangkat terasa sakit maka disebut tes Lasegue kanan
positif berarti lesi HNP di kanan. Sebaliknya bila tes Lasegue kiri yang positif
maka lesi HNP ada di sisi kiri pula.

17
 Tes Braggard

Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque
namun ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas
(dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

Tes Siccard

Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard
namun dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi
maksimal) dan akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

Tes Refleks

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara

L5 S1 terkena.

Ada tes lain yaitu tes Patrick dan contra Patrick tetapi justru tes ini
untuk menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu

18
 proses arthritis. Tes yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk
menahan nafas. Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai disebut
tes Valsalva positip dan HNP positip. Tes Naffziger adalah dengan menekan
vena jugularis jika setelah ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat HNP
(Achdiat Agoes, 2009; Mansjoer Arif et all).

Pemeriksaan Penunjang

Foto Polos

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara

akurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat
mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-
Ray dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran
penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra.10

Mylogram

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam

columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray
dapat mempertegas batas-batas nervus spinalis. Prosedur ini dapat
menimbulkan efek samping sedang hingga berat berupa rasa mual, muntah,
dan nyeri kepala, sehingga harus dilakukan d rumah sakit.10

19
 MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur

columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.10

MRI dari columna vertebralis nrmal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)

CT-Scan

Alternatif dari MRI.10

Elektromyografi

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi

kerusakan nervus.10

II.9 PENATALAKSAAN

Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan

20
istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi
fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.11

1. Asetaminofen

Penggunaan asetaminofen dosis penuh (2 sampai 4 g per hari) sebagai

terapi lini pertama didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman
terapi (rekomendasi A). Harus diketahui bahwa pada pasien dengan riwayat
alkoholisme, sedang puasa, memiliki penyakit liver, mengonsumsi obat tertentu
(terutama antikonvulsan), atau orang tua yang lemah, toksisitas hati dapat terjadi
pada dosis yang direkomendasikan. Selanjutnya, toksisitas asetaminofen
meningkat secara substansial jika dikonsumsi bersamaan dengan dengan inhibitor
siklooksigenase-2 spesifik (COX-2) atau obat-obat anti-inflamasi (NSAID).

2. NSAID

Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri akut dan bukti
moderat pada nyeri kronis (rekomendasi A). NSAID direkomendasikan oleh
sebagian besar pedoman pengobatan. Semua NSAID tampaknya memiliki khasiat
yang sama. Mempertimbangkan manfaat dibandingkan efek samping, American.
Geriatrics Society merekomendasikan COX-2 inhibitor sebagai terapi lini pertama
dibandingkan NSAID non spesifik. Salisilat non-asetil (kolin magnesium
trisalicylate, salsalat) terbukti efektif dan memiliki lebih sedikit efek samping
gastrointestinal dibandingkan NSAID non spesifik dengan biaya lebih rendah
daripada lebih agen selektif. Jika NSAID non spesifik yang dipilih, sitoproteksi
lambung harus dipertimbangkan berdasarkan profil risiko pasien.

NSAID harus dipertimbangkan ketika peradangan diyakini memainkan peran

penting dalam proses produksi nyeri.

3. Relaksan Otot

Bukti yang mendukung penggunaan relaksan otot masih kurang jelas

(rekomendasi B). Sebuah tinjauan dari 14 percobaan acak terkontrol moderat

21
berkualitas menunjukkan bahwa cyclobenzaprine lebih efektif daripada plasebo
dalam pengelolaan nyeri leher dan punggung. Namun, efeknya minimal dengan
efek samping yang lebih besar. Efek tertinggi terjadi dalam 4 hari pertama terapi.
Kesimpulan serupa juga sama untuk obat lain yang sejenis. Baclofen dan
Tizanidine memiliki lebih sedikit potensi kecanduan daripada relaksan otot
lainnya. Relaksan otot tidak dianjurkan untuk WAD fase akut karena bukti tentang
manfaatnya masih belum jelas.

4. Opioid

Sebuah badan literatur ekstensif melaporkan efektivitas jangka pendek

opioid dalam berbagai sindrom nyeri (rekomendasi A). Namun, tidak ada
penelitian acak berkualitas tinggi untuk menunjukkan manfaat dan keamanan
opioid jangka panjang untuk setiap indikasi pemberiannya. Kegunaan opioid pada
nyeri leher harus seimbang dengan efek samping yang ditimbulkan seperti
sembelit, sedasi, dan ketergantungan. Beberapa pihak mendukung penggunaan
opioid dalam berbagai sindrom nyeri ketika strategi lain tidak melngurangi rasa
sakit secara adekuat, dan ada bukti jelas bahwa obat ini tidak merugikan pasien
dan memberikan peningkatan yang signifikan dan berkelanjutan.

5. Antidepresan ajuvan dan Antikonvulsan

Meskipun tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol untuk

penggunaan agen ini secara khusus pada nyeri leher, penggunaannya, terutama
dalam nyeri kronis dan neuropatik, secara didukung secara luas oleh berbagai
literatur (rekomendasi A). Juga harus dicatat bahwa dalam sindrom nyeri kronis,
depresi sering terjadi bersamaan, dan pengobatan depresi secara agresif sering
memberikan bermanfaat.

6. Hipnotik sedatif

Tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol yang cukup panjang untuk
menunjukkan manfaat dan keamanan jangka panjang obat ini untuk mengobati
nyeri. Selain menghilangkan rasa sakit yang secara khusus disebabkan oleh kejang
otot, obat ini bukan penghilang rasa sakit yang efektif.

22
Terapi Non Konservatif

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung

seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan
dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik,
kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin
meningkat.12

Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik

untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam
menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: 12

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung

tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke
pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat
panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan
tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri
badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan
otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara
meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan
sedekat mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung
dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

23
 Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok
dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak
membebani punggung saat bangkit.

Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 11

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy

Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat

dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit
oleh protrusi nukleus pulposus.

Discectomy

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk

mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan
bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal
di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi

24
untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan
waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada
masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin
diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh
(recovery).

Mikrodiskectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan

fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-
kasus tertentu.

Edukasi

Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali

mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam
keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk
mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan
tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung.
Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka
bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur
miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. 12

25
 Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun
untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang
sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan
kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal
lebih berat lagi. Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan
nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan
dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan
sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.12

Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat
dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic
traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak
menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang
cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion
excersise dan abdominal excersise.

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya

perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika,
maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset
pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke
mobilisasi penuh. Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta
nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap
membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri
radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan sakit
pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.10,11,12

26
 BAB III

KESIMPULAN

Hernia Nukleus Pulposus yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus

melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan

27
medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.

Gangguan ini berupa nyei pinggang yang sering dikeluhkan oleh orang
awam. Walaupun etiologi nyeri pinggang bawah terdapat berbagai sebab, tetapi
HNP merupakan penyakit yang tidak boleh diabaikan begitu saja.

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai disk intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh
karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan
pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

Untuk mendiagnosis HNP butuh pemeriksaan radiologi. MRI merupakan

pilihan dari berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesitifitas dan
sensitivitas yang tinggi. Tidak seperti pada pemeriksaan foto polos yang hanya
dapat melihat komponen tulang vertebre saja tetapi dari pemeriksaan foto polos
dapat mencurigai kearah HNP dapat dilakukan sehingga perlu pemeriksaan lebih
lanjut seperti myelografi, MRI, ataupun diskografi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Raj. P.P, M.D., F.I.P.P, A.B.I.P.P. 2008. Intervertebral Disc: Anatomy-

Physiology-Pathophysiology-Treatment. 19-21.
2. Shankar H., M.B.B.S., Scarlett A.J. M.D., Abram E. S. M.D. 2009.
Anatomy and Pathophysiology of Intervertebral Disc Disease. 67-75.

28
3. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.
Jakarta. 2009
4. D. Scott Kreiner, MD. 2012. Clinical Guidelines for Diagnosis and
Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy
5. Isaacs B., Nirav P. 2009. Herniated Disc Disease: Diagnostics.1-7.
6. Lyndsay A. Alexander. 2007. The Response of the Nucleus Pulposus of the
LumbarIntervertebral Discs to Functionally Loaded Positions
7. Jacky T Yeung.Cervical disc herniation presenting with neck pain and
contralateral symptoms: a case report.Yeung et al. Journal of Medical Case
Reports 2012, 6:166. http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/166
8. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
9. Palmer & Epler. 1998. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment
Techniques 2nd Ed. 1-9
10. Pierre C. Milette MD, FRCPC. 2000. Classification, Diagnostic Imaging,
And Imaging characterization of A Lumbar Herniated Disk. Volume 38,
Issue 6. W. B. Saunders Company
11. Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. 1-15.
http://www.jamsostek.co.id/content_file/terapi.pdf
12. Adochio M. R. 2004. Disc Herniation or Degenerative Disc Disease. 1-
23.Oklahoma Workers Compensasion Court. 2009. Guidelines for
Treatment of The Lumbar Spine. 1-14.

29