FORMULIR DATA

1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)

1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
4
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 104/SK/DKE/SEK/I/2010
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : Irma Miftahul Jannah
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316116907880001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Buntu Tangla
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 29 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
8 Alamat Tempat Tinggal : Loko, Desa Buntu Sarong, Kec. Masalle
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : DIII.Keperawatan

Tahun Lulus : 2009

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : DIII. Keperawatan

Tahun Lulus : 2009

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
2
.
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : Dr.H.Muhammad Yamin
15 SK/TMT : Tgl bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 0
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 7
d. Sifat SK : 11 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 2 7 1 1 2 0 0 9
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 7 Tahun 0 5 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2.2 APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
4
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 58/SK/DKE/SEK/I/2009
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : Nur Alam
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316114110860001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Datte(Enrekang/Enrakang)
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 01 Oktober 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
8 Alamat Tempat Tinggal : Datte, Desa Rampunan, Kec. Masalle
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : DIII.Keperawatan

Tahun Lulus : 2008

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : DIII. Keperawatan

Tahun Lulus : 2008

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
2
.
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : Dr.H.A.H.Iriani.Sp.THT.M.Si
15 SK/TMT : Tgl Bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 1 7 0 1 2 0 0 9
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 8
d. Sifat SK : 11 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 11 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl Bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 0 1 0 9 2 0 0 8
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 9 Tahun 0 7 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2.2 APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer

4 2 2
 a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 181/SK/DKE/SEK/I/2012
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : Muh.Iqbal Ogi Raharja
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316110607890001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Buntu Tangla
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 06 Juli 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
8 Alamat Tempat Tinggal : Buntu Tangla, Desa Masalle, Kec. Masalle
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : DIII.Keperawatan

Tahun Lulus : 2011

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : DIII. Keperawatan

Tahun Lulus : 2011

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan

3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : Dr.H.Muhammad Yamin
15 SK/TMT : Tgl Bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 2
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 5
d. Sifat SK : 11 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl Bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 2
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 5 Tahun 0 4 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

4 2 2
 b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 430/631/DKE-SEK/IX/2014
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : Dinar
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316054908890004
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Bossok
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 09 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
8 Alamat Tempat Tinggal : Bossok, Desa Sumillan, Kec.Alla
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : Ners

Tahun Lulus : 2014

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : Ners

Tahun Lulus : 2014

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan

3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : Dr.Hj.ST.Syuwarni Silipu, M.Kes
15 SK/TMT : Tgl Bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 5
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 2
d. Sifat SK : 1 Individual
1 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI
1 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl Bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 1 7 0 9 2 0 1 4
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 3 Tahun 0 7 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap

4 2 2
 3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 430/623/SK/DKE-SEK/I/2015
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : ELSERA YOHAN
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7373015803870002
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Ujung Pandang
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 18 Maret 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
8 Alamat Tempat Tinggal : ToCemba, Desa Mata Allo, Kec.Alla
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : Ners

Tahun Lulus : 2012

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : Ners

Tahun Lulus : 2012

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan

3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : Dr.Hj.St.Syuwarni Silipu,M.Kes
15 SK/TMT : Tgl Bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 5
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 2
d. Sifat SK : 11 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl Bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 0 3 0 4 2 0 1 4
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 3 Tahun 0 0 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4.
4 Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 430/123/SK/DKE/SEK/I/2013
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : HASNA
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316054210870001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Bau
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 02 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
8 Alamat Tempat Tinggal : Patekkong, Desa Buntu Sarong, Kec. Masalle
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : DIII.Keperawatan

Tahun Lulus : 2011

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : DIII. Keperawatan

Tahun Lulus : 2011

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
2
.
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : Dr.H.Muhammad Yamin
15 SK/TMT : Tgl Bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 3
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 4
d. Sifat SK : 1 Individual 2 Kolektif
2
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 1 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl Bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 1 2 1 2 2 0 1 2
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 5 Tahun 0 4 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2.2 APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4.
4 Tenaga Kontrak
2 Nomor
1 Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 430/627/SK/DKE-SEK/I/2015
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang

2 2
 Provinsi/Kota/Kabupaten : Sulawesi Selatan/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : HASMI RAHMAN
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316055402850001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Makale
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 14/ 02/1985
Jenis Kelamin : Perempuan
8 Alamat Tempat Tinggal : Bossok, Desa Sumillan, Kec. Alla
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : Ners

Tahun Lulus : 2013

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : Ners

Tahun Lulus : 2013

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan

3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : dr. Hj. St. Syuwarni Silipu, M.Kes
15 SK/TMT : Tgl bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 5
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 2
d. Sifat SK : 11 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 11 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 3 0 0 6 2 0 1 4
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 2 Tahun 1 0 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4.
4 Tenaga Kontrak
2 Nomor
1 Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 357/SK/DKE-SEK/I/2012
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sulawesi Selatan/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : ANITA

2 2
 :
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316116511880001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Pakewa
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 25 November 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
8 Alamat Tempat Tinggal : Pakewa, Desa Rampunan, Kec.Masalle
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : DIII Keperawatan

Tahun Lulus : 2011

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : DIII Keperawatan

Tahun Lulus : 2011

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan

3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : Dr.H.Muhammad Yamin
15 SK/TMT : Tgl bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 2
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 5
d. Sifat SK : 11 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 11 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 0 7 1 1 2 0 1 1
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 6 Tahun 0 5 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
4
2 Nomor
1 Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 430/357/SK/DKE-SEK/I/2012
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sulawesi Selatan/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : RAHMAT DARMAWAN
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316052909930001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Enrekang
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 29/09/1993
Jenis Kelamin : Laki- Laki
8 Alamat Tempat Tinggal : Buntu Ampang, Desa Baroko Kec.Baroko
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : DIII Keperawatan

Tahun Lulus : 2014

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : DIII Keperawatan

Tahun Lulus : 2014

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
2
.
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : dr.Hj.St.Syuwarni Silipu, M.Kes
15 SK/TMT : Tgl bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 6
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 1
d. Sifat SK : 11 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 0 4 0 2 2 0 1 5
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 2 Tahun 0 2 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2.2 APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4.
4 Tenaga Kontrak
2 Nomor
1 Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 430/14/DKE-SEK/I/2017
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sulawesi Selatan/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : SUHERNA SUKUR
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316115701920002
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Ladang Bornions
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 17/01/1992

2 2
 Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Tempat Tinggal : Pakewa,Rampunan,Kec.Masalle
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : Ners

Tahun Lulus : 2016

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : Ners

Tahun Lulus : 2016

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan

3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : dr.H.Marwan Ahmad Ganoko, Sp.PK
15 SK/TMT : Tgl bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 7
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima :
d. Sifat SK : 11 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 11 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 0 4 0 2 2 0 1 7
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 0 Tahun 0 3 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :
 FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4.
4 Tenaga Kontrak
2 Nomor
1 Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 430/489/DKE-SEK/I/2016
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sulawesi Selatan/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : Nur Afni
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7317214901870001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Bassing
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 09 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
8 Alamat Tempat Tinggal : Bere- Bere,Desa Rampunan Kec.Masalle
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : D III

Tahun Lulus : 2012

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : D III

Tahun Lulus : 2012

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
2
.
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : dr.H.Marwan Ahmad ganoko,Sp.PK
15 SK/TMT : Tgl bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 6
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 1
d. Sifat SK : 1 1 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 1 5 0 1 2 0 1 5
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 1 Tahun 0 2 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2.2 APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :

FORMULIR DATA
1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer
a. Kategori I

b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4.
4 Tenaga Kontrak
2 Nomor
1 Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak :
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Enrekang
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sulawesi Selatan/Enrekang/Enrekang
4 N a m a (tanpa gelar) : RAHIM
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7316112101880002
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Kira
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 21/01/1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
8 Alamat Tempat Tinggal : Kira,Desa Batu KeDe Kec.Masalle
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : Ners

Tahun Lulus : 2014

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : Ners

Tahun Lulus : 2014

10 a. Jenis jabatan tenaga : Honorer
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
2
.
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : PKM MASALLE
Provinsi/Kota/Kabupaten : Sul-Sel/Enrekang/Enrekang
13 Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Enrekang
14 Nama Pejabat yang mengangkat : dr.H.Marwan Ahmad ganoko,Sp.PK
15 SK/TMT : Tgl bln Thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 1 0 1 2 0 1 6
b. Tanggal SK Terakhir : 0 1 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 1
d. Sifat SK : 1 1 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
Tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 19 0 1 2 0 1 6
g. Tanggal TMT Terakhir : 2 4 0 4 2 0 1 7
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 1 Tahun 0 3 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2.2 APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
Masalle, 24 April 2017 Tanda tangan :