DAFTAR NAMA BUMIL YANG BERKUNJUNG DI KEGIATAN GERGEMAS

DESA :
KECAMATA :

GRAVID PUNYA RENCANA PERSALINAN

NO NAMA DUSUN NAMA BUMIL UMUR NAMA SUAMI A BUKU KIA
STIKER P4K STATUS TT STATUS K1 STATUS K4 Fe1
NAKES DUKUN
Fe 3 KERTERANGAN
 REGISTER "GERAKAN GEUTANYO MEUNUJU ACEH TIMU SEHAT 2012"
TANGGAL :
POSYANDU :
DESA :
KECMATAN

USIA KEHAMILAN STATUS KUNJUNGAN KUNJUNGAN NIFAS

NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI ALAMAT (DUSUN) HPHT TTP
TRISEMESTER TRISEMESTER TRISEMESTER
K1 K2 K3 K4 KF 1
1 2 3
KUNJUNGAN NIFAS
VIT A BUFAS KERTERANGAN
KF 2 KF 3
 REGISTER "GERAKAN GEUTANYO MEUNUJU ACEH TIMU SEHAT 2012"
TANGGAL :
POSYANDU :
DESA :
KECMATAN :

IMMUNISASI
TGL LAHIR
ASI
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT (DUSUN) BB PB TB VIT A
EKLUSIF DPT-HB POLIO
HB O BCG
LK PR I II III I
 KUNJUNGAN
UNISASI
NEONATAL
POLIO KERTERANGAN
KN
CAMPA
KN 1 LENGK
K
II III IV AP
 REGISTER "GERAKAN GEUTANYO MEUNUJU ACEH TIMU SEHAT 2012"
FORM SWEEPING GERGEMAS
TANGGAL :
POSYANDU :
DESA :
KECMATAN :

JENIS KELAMIN
POSYANDU / TANGGAL BERAT
NO NAMA ORANG TUA ALAMAT (DUSUN) NAMA PETUGAS PENGUKURAN
NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
BADAN
LK PR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
PANJANG
KERTERANGAN
BADAN