MODUL FARING
NEOPLASMA
(ANGIOFIBROMA NASOFARING)
EDISI I
KOLEGIUM
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH
KEPALA DAN LEHER
2008
0
Modul Nasopharing
Neoplasma (Angiofibroma, Karsinoma)
WAKTU
PERSIAPAN SESI
REFERENSI
1
Modul Nasopharing
Neoplasma (Angiofibroma, Karsinoma)
KOMPETENSI
KETERAMPILAN
GAMBARAN UMUM
Angiofibroma nasofaring merupakan tumor pembuluh darah yang berasal dari dinding
posterolateral nasofaring dekat foramen sfenopalatina. Secara histologi tumor ini bersifat jinak,
tetapi memiliki sifat ekspansif dan progresif ke daerah sekitarnya. Gejala klinis adalah obstruksi
nasi dan epistaksis berulang. Angiofibroma nasofaring cenderung mudah berdarah karena secara
histologi mempunyai dua komponen yaitu jaringan vaskuler dan jaringan fibrus, makin banyak
jaringan vaskuler kemungkinan besar mudah terjadi perdarahan. Vaskularisasi dari arteri Karotis
eksterna, kadang-kadang dari arteri Karotis interna.
Angiofibroma nasofaring pada umumnya diderita oleh laki-laki terutama umur dekade kedua
(pubertas). Kejadian angiofibroma nasofaring sekitar 0,05% dari seluruh tumor kepala dan leher,
di berbagai negara dilaporkan 1:5000 sampai dengan 1:50.000 dari seluruh penderita THT.
Penyebab tidak diketahui, kemungkinan terdapat faktor hormonal.
CONTOH KASUS:
Seorang laki-laki, 14 tahun datang ke poli THT dengan keluhan: epistaksis/mimisan sejak 2 hari
yang lalu dan sering berulang dalam 3 bulan terakhir. Mimisan terjadi dalam jumlah yang cukup
banyak, kira-kira 3 gelas minum dan sulit berhenti sendiri. Pilek terkadang, sesak nafas tidak ada,
makan dan minum lancar. Pembauan agak terganggu sejak 1 bulan terakhir. Tidak didapatkan
riwayat trauma dan manipulasi hidung sebelumnya. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal,
dan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin (Hb) 8 mg/dl, lekosit 9.000, trombosit 250.000.
Diskusi :
Etiofatogenesis epistaksis
Insidensi angiofibroma nasofaring
Gambaran klinis angifibroma nasofaring
Jawaban :
2
Modul Nasopharing
Neoplasma (Angiofibroma, Karsinoma)
TUJUAN PEMBELAJARAN
Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan,
keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang
diperlukan dalam mengenali dan melakukan tindakan yang tepat terhadap penderita angiofibroma
nasofaring, seperti yang telah disebutkan di atas, yaitu :
METODE PEMBELAJARAN
Setelah mengkuti sesi ini peserta didik akan mempunyai kemampuan dasar untuk menegakkan
diagnosis angiofibroma nasofaring dan mampu untuk menentukan terapi yang sesuai.
Harus diketahui : (sedapat mungkin pilih specific features, signs & symptoms):
Etiologi dan faktor predisposisi
Patofisiologi klinik
Gejala (keluhan pasien)
Tanda (temuan hasil pemeriksaan)
Gambaran klinik
Interactive lecture
Journal reading and review.
Case simulation and investigation exercise.
Equipment characteristics and operating instructions.
Harus diketahui :
Device Sensitivity on Anomaly Findings
Device Specivity on Anomaly Findings
Harus diketahui :
Metoda standar anamnesis
Gejala dan tanda pasti tentang adanya tumor di nasofaring
Pemeriksaan penunjang yang sensitif dan spesifik
Memilah diagnosis banding dan menentukan diagnosis kerja
Rencana pengobatan atau tatalaksana pasien
Harus diketahui :
Prosedur konservatif
o Radioterapi
o Terapi hormonal
Prosedur operatif
o Transpalatal
o Rinotomi lateral
o Midfacial degloving
o Kombinasi
Prosedur alternatif
Harus diketahui :
Work-up Key Points
Jenis-jenis terapi yang direkomendasikan
Kondisi atau situasi penting untuk membuat keputusan untuk merujuk
EVALUASI
1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat
masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan
untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas :
- Anatomi dan fisiologi kavum nasi dan nasofaring
- Penegakan diagnosis
- Penatalaksanaan
- Follow up
2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama dengan fasilitator untuk membahas
kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun
belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.
5
Modul Nasopharing
Neoplasma (Angiofibroma, Karsinoma)
8. Pencapaian pembelajaran :
- Ujian OSCE (K,P,A), dilakukan pada tahapan THT-KL dasar oleh kolegium Ilmu
Kesehatan THT-KL
- Ujian akhir stase, setiap divisi / unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan THT-KL
lanjut oleh kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL.
- Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT-KL lanjut oleh kolegium Ilmu
Kesehatan THT-KL.
Kuesioner meliputi :
1. Sebelum pembelajaran
Soal :
Jawaban :
2. Tengah pembelajaran
Soal :
Jawaban :
3. Akhir pembelajaran
Soal :
Jawaban :
6
Modul Nasopharing
Neoplasma (Angiofibroma, Karsinoma)
PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR EKSTIRPASI ANGIOFIBROMA NASOFARING
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:
1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau
urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).
Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)
8
Modul Nasopharing
Neoplasma (Angiofibroma, Karsinoma)
Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada
saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:
: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar
: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau
panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta
selama proses evaluasi oleh pelatih
KEGIATAN NILAI
Persiapan
1. Kaji ulang diagnosis
2. Menyiapkan peralatan operatif
3. Menyiapkan diri untuk tindakan operatif
4. Menyiapkan posisi pasien
5. Melakukan tindakan a & anti septik
PROSEDUR OPERASI
1. Melakukan insisi pada palatum
2. Elevasi mukopereosteal flap
3. Membuka tulang palatum durum
4. Insisi mukosa dasar kavum nasi
5. Reseksi tumor secara tumpul
6. Pasang tampon anterior dan posterior
7. Menjahit flap palatum
9
Modul Nasopharing
Neoplasma (Angiofibroma, Karsinoma)
MATERI PRESENTASI
MATERI BAKU
Angiofibroma Nasofaring
Penentuan Stadium
T1 : Tumor terbatas di nasofaring
T2 : Tumor meluas ke rongga hidung/ke sinus sfenoid
T3 : Tumor meluas ke satu atau lebih jaringan sekitar a.l.:
Antrum, etmoid, fossa pterigomaksilaris, fossa intra temporalis, orbita, atau pipi
T4 : Tumor meluas ke intra kranial
Diagnosis Banding
Polip nasi
Karsinoma nasofaring
Manajemen
Penanganan ANJ pada prinsipnya ada dua, yaitu yang pertama adalah penanganan
perdarahan yang bisa terjadi sewaktu-waktu dan penegakan diagnosis. Yang kedua adalah terapi.
Diagnosis ANJ berdasarkan CT scan dengan kontras. MRI dapat digunakan dan membantu
menentukan adanya perluasan ANJ ke intrakranial.
10
Modul Nasopharing
Neoplasma (Angiofibroma, Karsinoma)
Biopsi tidak dilakukan dikarenakan risiko perdarahan yang sangat hebat. Angiografi
dilakukan untuk mengetahui pernbuluh darah yang rnensuplai tumor dan untuk ernbolisasi.
Pernbuluh darah yang rnensuplai ANJ biasanya berasal dari arteri karotis eksterna (arteri
maksilaris interna dan arten faringealis ascendens). Pada tumor yang meluas ke intraorbital atau
intrakranial, kemungkinan besar rnendapat suplai dari arteri karotis intema. Demikian pula pada
tumor yang besar yang melewati linea mediana, kemungkinan besar mendapat suplai dari
pembuluh darah kontralateral. Untuk itu, angiografi dilakukan pada arteri karotis eksterna dan
arteri karotis interna.
Terapi utama ANJ adalah operatif. Tindakan operatif dilakukan dengan pendekatan medial
maksilektomi, transpalatal, fasial degloving, skull base surgery, tergantung kondisi tumor. Dua
pendekatan yang dilakukan bersama akan memberikan lapangan pandang yang lebih baik.
Dilaporkan pendekatan transpalatal maupun kraniofasial skull base surgery dapat menjamin
reseksi tumor secara komplet. Dilaporkan angka rekurensi 6-24%. Embolisasi yang dilakukan 48-
72 jam pre op dapat rnengurangi perdarahan.
Radioterapi dilakukan pada kasus dengan perluasan ke basis kranii. Kemoterapi dapat
diberikan pada tumor yang meluas intra kranial. Pemberian hormon seperti estrogen sebagi terapi
definitif tidak memberikan hasil yang optimal.
Prosedur Operasi
Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring (Transpalatal)
Kompetensi
Dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ekstirpasi angiofibroma nasofaring
(teori, indikasi, prosedur dan komplikasi). Selama pendidikan pernah melihat atau menjadi
asisten, dan pernah menerapkan keterampilan ini di bawah supervisi serta memiliki pengalaman
untuk menggunakan dan menerapkan keterampilan ekstirpasi angiofibroma nasofaring dalam
praktik mandiri.
Definisi
Ekstirpasi angiofibroma nasofaring adalah operasi pengangkatan pengangkatan tumor pembuluh
darah di daerah nasofaring dengan pendekatan transpalatal.
Indikasi
Angiofibroma nasofaring ukuran sedang (stadium
Pendekatan Transpalatal
Dengan pendekatan ini, pterigomaksilaris space dapat dijangkau.
Indikasi: ANJ yang besar dan meluas ke fossa infra temporal. Bila lesi luas melebihi area
nasofaring, pendekatan lain atau kombinasi dengan pendekatan lain, seperti transmaksilari antral,
rinotomi lateralis, transbuccal mungkin diperlukan tergantung ke arah mana perluasannya.
Teknik Transpalatal:
1. Dilakukan insisi paralel sepanjang batas ginggiva, dengan meninggalkan cukup mukosa
untuk jahitan pada saat penutupan. Batas anterior irisan adalah 1 cm dari pangkal gigi
incisivus atas.
2. Mukosa palatum dielevasi bersamaan dengan periosteumnya. Pembuluh darah dan nervus
menempel pada flap mukosa. A.Palatina mayor jangan sampai terpotong
3. Flap mukosa palatum dielevasi, tulang palatum durum dibuka dengan tatah dan
dilebarkan dengan forcep. Tulang palatum durum dibawah irisan mukosa harus
11
Modul Nasopharing
Neoplasma (Angiofibroma, Karsinoma)
dipertahankan untuk landasan muksa yang dijahit. Mukosa pada dasar kavum nasi diinsisi
untuk mencapai tumor.
4. Reseksi tumor dilakukan secara tumpul, hindari trauma tajam pada tumor dan pembuluh
darah yang memvaskularisasinya.
5. Perdarahan dikontrol dengan suction, dan kauter.
6. Dipasang tampon anterior dan posterior (Belloque).
7. Flap palatum dijahit kembali. Dipasang tampon laba-laba untuk menekan flap dan
menjaga posisi flap sedekat mungkin dengan mukosa dasar kavum nasi.
Komplikasi
- Perdarahan
- Fistula
- Deformitas wajah
Follow Up
a. Belajar makan dan minum dengan terpasang tampon posterior
b. Tampon anterior dilepas sedikit-sedikit pada hari ke-3
c. Tampon posterior mulai dilonggarkan hari ke-5
d. Hari ke-7 tampon posterior dilepas
4. Randall DA. The nose and paranasal sinuses. In : KJ Lee, ed. Essential Otolaryngology Head
and Neck Surgery, 8th Ed. McGraw-Hill, New York. 2003, pp. 682-723
5. Mandpe AH. Paranasal sinus neoplasms. In : AK Lalwani, ed. Current Diagnosis & Treatment
in Otolaryngology Head and Neck Surgery. International Edition. McGraw-Hill, Boston,
2004. pp. 299-305
6. Miller RH. Neoplasms of the nose and paranasal sinuses. In : JJ Ballenger, ed. Diseases of the
Nose, Throat, Ear, Head and Neck. 14th Ed. Lea & Febiger. Philadelphia. 1991, pp. 209-19
7. Ballenger JJ. The nasopharynx. In : JJ Ballenger, ed. Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head
and Neck. 14th Ed. Lea & Febiger. Philadelphia. 1991, pp. 294-8
13