YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD

YANI
LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email:
forensikunjani@gmail.com

Bandung, 24/04/2017

Nomor : TU.02.02./B31.2/098/IV/2017
Perihal : Hasil Pemeriksaan korban Mr. X
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

--------Yang bertanda tangan di bawah ini Shintya Dewi, dokter SMF Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dan tim, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari: Djuni Amanto, NRP: 66060656, pangkat: AIPTU,
jabatan: Staff Bagian Reserse dan Kriminal, kepolisian: Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Jawa Barat Resor Cimahi Sektor Cimahi, tertanggal dua puluh empat
bulan April tahun dua ribu tujuh belas, No. SPV: B/7/IV/2017/Reskrim, maka pada
tanggal dua puluh empat bulan April tahun dua ribu tujuh belas, dari pukul tiga belas
lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat sampai pukul empat belas
lewat lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Ruang bedah Jenazah SMF
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah
dilakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah dengan keterangan sebagai berikut:----------
Nama : Mr.X------------------------------------------------------------------------
Tempat Tanggal Lahir : - ----------------------------------------------------------------------------
Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------
Agama : - ----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : - ----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ------------------------------------------------------------------
Suku : - ----------------------------------------------------------------------------
Pendidikan Terakhir : - ----------------------------------------------------------------------------
Al a m a t : - ----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------
I. HASIL PEMERIKSAAN LUAR:-----------------------------------------------------
1. Label mayat: Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat: Mayat terletak diatas meja otopsi, mayat tidak
tertutup apapun.
------------------------------------------------------------------------------------------
3. Benda dipakai mayat: Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 1 dari 4 / Nomor VeR: TU.02.02./B31.2/098/IV/2017

 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD
YANI
LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email:
forensikunjani@gmail.com

4. Benda di samping mayat: Tidak ada.

------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pakaian mayat:
------------------------------------------------------------------------------------------

A. Kaos lengan pendek...

5. Pakaian mayat:

A. Mayat mengenakan kaos lengan pendek, warna biru tua, ukuran

enam puluh satu sentimeter kali enam puluh satu sentimeter. Pada
bagian dada kiri atas bertuliskan ciptadent berwarna biru, pada sisi
kanan depan baju bertuliskan Dirgahayu RI ke 64, pada lengan
kanan bertuliskan zact smokers toothpaste, pada lengan kiri
bertuliskan zinc sampo anti ketombe, pada bagian punggung atas
bertuliskan kodomo, pada bagian punggung tengah bertuliskan
Dirgahayu RI ke 64. -------------------------------------------------------
B. Setelah kaos lengan pendek dibuka, mayat dalam keadaan telanjang-
6. Kaku mayat terdapat pada pada seluruh tubuh lengkap, sukar dilawan.
Lebam mayat terdapat pada punggung bawah dan bokong, warna merah
keunguan, tidak hilang pada penekanan. Pembusukan terdapat pada kulit
perut kanan bawah. -----------------------------------------------------------------
7. Mayat beralat kelamin penis, warna kulit sawo matang
, panjang badan seratus lima puluh lima sentimeter, berat badan dua puluh
satu kilogram, bentuk tubuh
kurus.----------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus: Tidak ada.--------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam kecoklatan, pangkal rambut berwarna
hitam, panjang rata-rata dua belas sentimeter, alis mata berwarna hitam,
tampak lebat panjang rata-rata satu sentimeter, bulu mata berwarna hitam,
tampak lebat, panjang rata-rata nol koma tiga sentimeter, kumis berwarna
hitam dan putih, tampak lebat, panjang rata-rata satu sentimeter, jenggot
berwarna hitam dan putih, tampak lebat, panjang rata-rata tujuh koma lima
sentimeter, rambut ketiak berwarna hitam, tampak lebat, rata-rata empat
sentimeter, rambut kemaluan, warna hitam, tampak lebat, panjang rata-rata
lima sentimeter, Rambut tungkai, warna hitam, tampak lebat, panjang rata-
rata dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------
10.Mata kanan dan kiri terbuka lima milimeter, selaput kelopak mata kanan
dan kiri pucat, selaput bola mata kanan dan kiri jernih, selaput bening mata

Halaman 2 dari 4 / Nomor VeR: TU.02.02./B31.2/098/IV/2017

 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD
YANI
LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email:
forensikunjani@gmail.com

kanan dan kiri keruh, teleng mata kanan dan kiri bulat diameter nol koma
tujuh sentimeter, tirai mata kanan dan kiri warna kecokelatan.----------------
11.Hidung bentuk simetris, lubang hidung kanan dan kiri tidak ada kelainan,
keluar semut dari kedua lubang hidung, telinga bentuk simetris, lubang
telinga kanan dan kiri tidak ada kelainan, keluar semut dari kedua lubang
telinga, mulut tertutup tidak ada kelainan, lidah tidak menjulur, bibir
berwarna merah kehitamant, tebal bibir atas satu sentimeter, tebal bibir
bawah satu sentimeter.--------------------------------------------------------------
12.Gigi geligi jumlah tiga belas buah. Pada rahang atas kanan, gigi geraham

kecil pertama dan

kanan atas, gigi geraham

kecil pertama dan gigi geraham besar pertama tidak ada. Pada rahang atas
kiri, gigi seri pertama tidak ada. Pada rahang bawah kanan dan kiri, semua
gigi tidak ada. Tulang rahang atas dan bawah simetris.------------------------
13.Dari lubang kemaluan tidak tampak kelainan.-----------------------------------
Dari lubang dubur tidak tampak kelainan.----------------------------------------
14.Kelainan-kelainan/Luka-luka: -----------------------------------------------------
1. Batang tubuh: -----------------------------------------------------------------
Pada punggung atas bagian kiri, lima sentimeter dari garis
pertengahan belakang ke arah luar, dua sentimeter dari puncak
bahu, terdapat luka lecet tekan, ukuran enam sentimeter kali tiga
sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tegas, warna kecoklatan.--
Pada punggung bawah bagian kanan, sepuluh sentimeter dari garis
pertengahan belakang ke arah luar, dua puluh sentimeter dari
puncak bahu, terdapat luka memar, bentuk tidak beraturan, batas
tegas, warna keunguan.-----------------------------------------------------
2. Lengan dan tangan kiri: -----------------------------------------------------
Pada lengan atas, tepat pada gelang bahu, terdapat sekumpulan luka
lecet tekan, ukuran luas enam sentimeter kali dua sentimeter,
ukuran terbesar tiga sentimeter kali dua sentimeter, ukuran terkecil
satu sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas
tegas, warna kecoklatan.---------------------------------------------------
3. Tungkai dan kaki kiri: --------------------------------------------------
Pada tungkai atas, sembilan sentimeter dari garis pertengahan
depan tungkai ke arah dalam, sepuluh sentimeter dari lipat paha
terdapat sekumpulan luka lecet tekan, ukuran luas lima sentimeter
kali lima sentimeter, ukuran terbesar dua sentimeter kali satu koma

Halaman 3 dari 4 / Nomor VeR: TU.02.02./B31.2/098/IV/2017

 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD
YANI
LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email:
forensikunjani@gmail.com

lima sentimeter, ukuran terkecil satu koma lima sentimeter kali satu
sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tegas, warna kecoklatan.--
Pada lipat lutut, terdapat sekumpulan luka lecet tekan, ukuran luas
sembilan sentimeter kali delapan sentimeter, ukuran terbesar empat
sentimeter kali satu sentimeter, ukuran terkecil nol koma lima
sentimeter kali nol koma dua sentimeter, bentuk tidak beraturan,
batas tegas, warna kecoklatan.---------------------------------------------
--------------------------------------------KESIMPULAN:------------------------------------------
1. Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap mayat seorang laki-laki, panjang badan
seratus lima puluh lima sentimeter berat badan dua puluh satu kilogram, umur lebih
dari 20 tahun.---------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan terdapat luka memar pada punggung bawah bagian kanan, terdapat

luka lecet tekan

bagian kanan, terdapat

luka lecet tekan pada punggung atas bagian kiri, lengan atas kiri, tungkai atas kiri, dan
lipat lutut kiri. --------------------------------------------------------------------------------------
3. Waktu kematian lebih dari 24 jam---------------------------------------------------------------
4. Penyebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini, saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, serta mengingat sumpah jabatan dan
sesuai dengan KUHAP.-------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

(Shintya Dewi, dr.)

SIP: 4151141487

Halaman 4 dari 4 / Nomor VeR: TU.02.02./B31.2/098/IV/2017