PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN MEDIK

Nama : Ny. NG
Usia : 62 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Sungailiat, 22-10-1954
Alamat : Jl. Sjafri Rahman Kyai Jarit Jekir Sungailiat
Tanggal Masuk : 30 November 2016
No Rekam Medis : 02.66.52
Keluhan Utama : Kepala terasa sakit
Keluhan Tambahan : Lemas, mual, perut terasa nyeri dan panas diulu hati
RPS : Os datang dengan keluhan kepala terasa sakit sejak 2 hari SMRS, sakit dirasakan
hilang timbul tetapi sejak 1 hari SMRS sakit dirasakan semakin parah pada seluruh bagian
kepala, os juga merasakan mual, terasa nyeri dan panas dibagian uluhati, BAB dan BAK
dalam batas normal
Rpd : DM TIPE II, HT Grade 2
Rpo : Glimepirid, metformin, simvastatin, neurodial
PF Fisik :
Vital Sign :
TD 200/130 mmHg
HR 117 x/menit
RR 22 x/menit
SPO2 96%
GCS 15
GDS 194 mg/dl
Kepala : Normochepal
Mata : CA -/-, SI -/-
Mulut : faring hiperemis (-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
Cor : S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SNV +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen : datar, supel, Bu + normal, NTE (+)
Ekstremitas : akral hangat pada seluruh ekstemitas, edema tidak ada, crt < 2 detik
Kekuatan motorik : ekstremitas atas 5/5 ektsremitas bawah 5/5

Pemeriksaan Hematologi Rutin 30 November 2016

Hb : 10,4
Hematokrit : 33
Eritrosit : 3,9
Leukosit : 13.200
Trombosit : 313.000
MCV : 86
MCH : 27
MCHC : 31
Diff Count : Segmen 63
Lympho 31
Mono 6

Kimia Klinik

GDS : 194
Cholestrol Total : 274
TGA : 280
Ureum : 60
Creatinin : 1,9

Menghitung GFR :

Diagnosa :

1. Hipertensi Emergensi
2. DM Tipe II
3. Syndrom Dispepsia
4. Dislipidemia
5. CKD stage 4

TATALAKSANA

Emergensi
RL 20 TPM
Nifedipin Sublingual
Amlodipin 1x10 mg
Omeprazol 40 mg/12jam/IV

Bangsal
RL 9 TPM
Injeksi :
Novomix 2x (10-0-8) U
Omeprazol 40 mg/12jam/IV
Oral :
Candesartan 1x16 mg
Amlodipin 1x5 mg
Gemfibrozil 1x300 mg
Neurodial tab 1x3
Alprazolam 1x0,5 mg (malam)
DIET DM 1700 KALORI RENDAH GARAM