Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MEMILIKI BUKU PELAUT


(Pasal 3 dan 4 KM.30 Th. 2008 tentang Dokumen
Identitas Pelaut)

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama :
.
.

Tempat/Tgl.Lahir :

Pekerjaan :
.
.

Alamat :
.

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar Belum Pernah


Memiliki Buku Pelaut.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk


dapat dipergunakan seperlunya.

. ,

Yang membuat
pernyataan,

..

Anda mungkin juga menyukai