ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU RS TUGU REJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :

Kurnia Fitri Astuti

NIM : 1008027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2011

ASUHAN KEPERAWATAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU RS TUGU REJO SEMARANG
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk ICU : 29 Januari 2011
Ruang : Ruang ICU RS Tugu Rejo
Tanggal Pengkajian : 7 Februari 2011 (hari ke 10 ICU)
No.Register Medik : 248511

1. Identitas
Nama Klien : Tn. Sarji
Umur : 63 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang becak
Alamat : Karang anyar selatan RT 1/I Brumbung, Semarang tengah

2. Pengkajian Primer
a. Airways

Kepatenan jalan nafas pasien : kepetenan jalan nafas pasien tidak efektif karena
lidah jatuh ke belakang dikarenakan penurunan tingkat kesadaran

Benda yang menghalangi jalan nafas : terdapat lidah dan secret yang menutupi jalan
nafas pasien

b. Breathing

Frekuensi nafas : cepat

Bunyi nafas : terdapat krekel

Penggunaan otot bantu pernafasan : ada penggunaan otot bantu pernafasan

c. Circulation
 Tanda-tanda syok : kejang
Nadi pasien : kuat

Capillary refill : lambat

Tekanan darah : hipertensi = 226/103 mmHg

Suhu : 36 C

HR : 86 X/menit

RR : 20x/menit

SaO2 96%

d. Disability

Tingkat kesadaran pasien : soporocoma

GCS : E2M3V2

e. Exposure

Integritas tubuh : integritas tubuh normal

Adanya luka atau trauma : kulit terlihat pucat

Terpasang masker 02, ETT, infuse pump, syring pump

3. Pengkajian Sekunder

a. Keluhan Utama
Kehilangan kesadaran
b. Alasan datang ke rumah sakit
Pasien tiba-tiba hilang kesadaran saat sedang bekerja mengayuh becak
c. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien tiba-tiba kehilangan kesadaran saat sedang mengayuh becak, kemudian warga
membawa pasien ke UGD RS Tugu Rejo semarang, saat berada di UGD keadaan
umum pasien bicara agak pelo, mengeluh mual, tidak muntah, tekanan darah 190/70
mmHg, GCS 14: E4M5V4, HR 80x/menit, RR 16x/menit, T 36 C, kaki dan tangan
sebelah kanan tidak dapat digerakan (hemiparese dextra), hasil CT scan kepala
menunjukan adanya perdarahan sebanyak 60cc, kemudian pada tanggal 29 januari
2011 klien mengalami penurunan tingkat kesadaran menjadi sopor dengan GCS 7:
E2M3V2, TD 193/87 mmHg, kejang pada anggota gerak kiri, menggigil, HR
86x/menit, RR 20x/menit, SaO2 96%, sesak nafas, terdengar wheezing ekspiratory
kemudian dirujuk ke ICU
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu, sering mengeluh pusing namun
hanya dibelikan obat di warung dan kadang-kadang berobat ke puskesmas. Pasien
sebelumnya belum pernah mendapat perawatan di rumah sakit.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak diketahui apakah orang tua pasien memiliki panyakit yang sama seperti yang
diderita pasien ataupun penyakit-penyakit keturunan yang lainnya seperti diabetes
dan jatung. Namun anak-anak pasien hingga saat ini belum terdeteksi memiliki
penyakit yang sama seperti pasien.

f. Genogram

Klien

Keteranagan:
Laki-laki :
 Perempuan:

Klien :

Meninggal:

g. Pengkajian Pola Fungsional

1) Pola Manajemen Kesehatan
Bila klien sakit atau mengeluh sakit kepala maka hanya dibelikan obat di warung,
namun bila tidak sembuh maka klien akan berobat ke puskesmas. Klien mengetahui
dirinya memiliki penyakit hipertensi namun tidak pernah memeriksakan diri secara
rutin di tempat pelayanan kesehatan.

2) Pola Kebutuhan Nutrisi

Berat badan klien 60 kg dengan tinggi badan 160 cm, Saat ini kebutuhan nutrisi klien
ditopang dengan pemberian makanan cair melalui NGT, hal ini dikarenakan keadaan
umum klien yang mengalami penurunan tingkat kesadaran, nafsu makan hilang,
Nausea/vomitus, Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.

3) Pola Eliminasi
Saat ini klien terpasang kateter , klien BAB kurang lebih 2-3 hari sekali, konsistensi
lunak dan BAK melalui kateter dengan urin sebanyak 800 cc/24 jam dengan balace
+341/24 jam.

4) Pola Aktivitas Latihan

Sebelum sakit, klien masih aktif bekerja sebagai pengayuh becak. Setelah sakit
awalnya klien mengalami hemiparese dextra kemudian keadaan umum klien menurun
dan terjadi immobilitas total.

5) Pola Sensori neural

 Pada pengkajian status mental, aktivitas motorik klien sama sekali tidak ada, karena
terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. Hasil pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan intra cranial , pada awalnya ekstremitas dan tubuh bagian kanan
terlihat seperti lumpuh kemudian terjadi penurunan tingkat kesadaran menjadi
soporocoma. Reaksi dan ukuran pupil tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral.

6) Sirkulasi
Klien memiliki Riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu, sekarang terjadi Hipertensi
arterial 226/103 mmHg, Terjadi Disritmia, Terlihat perubahan EKG, Pulsasi kuat.

4. Program Terapi Medis

Per oral Injeksi Terapi lain
Phenitolin 1x2 kapsul infuse RL 1500 cc Pemberian tranfusi
Captopril 3x25 mg infuse NaCl 0,9% WB
pacetamol 3x1 kaps/bila Chiticolin 2x500 mg Intubasi T piece
Piracetam 4x3 gr
panas 60/menit
Ceftriaxon 1x2 gr
Vit K 3x1 amp
Lasik 3x1 amp
Metronidazol 1x1500 unit
Kalnex 3x500mg
Ca glukonas 1x1 amp

5. Pemeriksaan Penunjang
a. CT scan kepala 28 januari 2011 menunjukan hasil terdapat perdarahan intracranial 60 cc
b. Periksa darah rutin pada tanggal 7 februari 2011 dengan hasil:
Hb 11,0 %
Ht 33,9 %
Lekosit 19,98 rb/mmk
Trombosit 109 rb/mmk
Ka 3,3 mmol
Na 153 mmol
Tot. protein 4,8 grdl
AIG 2,8 %
6. DIAGNOSA MEDIK : Stroke Hemoragik
II. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data
 Data ETIOLOGI MASALAH
DS : Penurunan tingkat kesadaran Ketidak efektifan
- jalan nafas

DO :
lidah jatuh ke belakang
dikarenakan
penurunan tingkat kesadaran
secret yang menutupi jalan
nafas pasien
penurunan tingkat kesadaran
menjadi sopor
Reaksi dan ukuran pupil
tidak sama dilatasi dan tak
bereaksi pada sisi ipsi lateral
GCS: E2M3V2
SaO2 96%

DS : Perdarahan intracranial Gangguan perfusi

- jaringan

DO :

Hasil pemeriksaan CT scan

terdapat perdarahan intra
cranial pada awalnya
ekstremitas
Tanda-tanda syok : kejang
Nadi pasien: kuat
Capillary refill: lambat
Tekanan darah: hipertensi =
226/103 mmHg
Suhu: 36 C
HR: 86 X/menit
RR: 20x/menit
SaO2 96%

DS: kelemahan anggota gerak Kerusakan mobilitas

- sekunder terhadap fisik
kerusakan neuron
DO:
aktivitas motorik klien sama
sekali tidak ada
kaki dan tangan sebelah
kanan tidak dapat digerakan
(hemiparese dextra)
tubuh bagian kanan terlihat
seperti lumpuh
EVALUASI FORMATIF

Hari
INTERVENSI
ke-/tan JAM RESPON
ggal
1 07.30 Keadaan umum lemah
7 feb Mengkaji TTV dan keadaan umum
2011 08.00 pasien A: efektif
B: sesak, RR 38x/menit,
09.00 Mengatur posisi klien C: T 122/57mmHg, SAO2
10.00 99%, MAP: 79, HR
Memantau hasil laboratorium 30x/menit
11.00
D: sopor, GCS: E2M3V2
Melakukuan oral hygine E: terpasang masker O2,
12.00
infuse pump, syring pump,
Perawatan NGT tidak ada lesi atau luka
terbuka
Mengecek residu dalam NGT
13.00
Melakukan suction

Memberikan diit susu melalui NGT

sebanyak 200 cc
13.30
Memberikan terapi pengobatan
chiticolin 2x500mg, Ca glukonas 1
ampl (injeksi IV ) sesuai program

Memberikan terapi pengobatan

piracetam 4x3gr, ranitidine 3x1,
ceftriaxon 1x2 gr, Vit K 3x1 amp,
lasix 3x1 amp, metronidazol 1x
1500 unit (injeksi IV ) sesuai
program

Menghitung balance cairan

2 14.00 Mengkaji TTV dan keadaan umum KU jelek, terjadi ketidakstabilan

8 feb pasien kondisi pasien
2011
15.00 A: tidak efektif, terdapat
 secret
15.30 Memasang ETT, OPA, T. piece B: sesak, RR 33x/menit
C: akral hangat, TD 113/57
Melakukan suction efektif mmHg, MAP 79, HR
16.00 30x/menit, SAO2 99%, S:
Mengganti cairan infuse RL 39,5
D: TK soporocoma, GCS 4
17.00
Perawatan NGT E: oedem anasarka,
18.00
terpasang infuse pump,
Mengecek residu NGT syring pump, ETT, OPA, T
piece
18.30
Memasukan obat PCT peroral
melalui NGT Evaluasi kembali pada pukul
19.00
18.00-19.00 WIB
KU jelek, terjadi penurunan
19.05 Mengecek kembali KU dan TTV
kondisi pasien
TD -/-, HR: -x/menit,
Mengatur posisi klien
penurunan SPO2 60%,
apnue, brakikardi
Memberikan injeksi citicolin,
Pupil imidriasis maksimal
piracetam (IV) sesuai program
Dinyatakan meninggal oleh
dokter jaga di depan
Mengecek kembali KU dan TTV
keluarga
Inform consent kondisi pasien
kepada istri (keluarga)

Melakukan suction efektif

Upaya life saving dengan RJP,

bagging dan kompresi

Perawatan jenazah

EVALUASI SUMATIF

TANGGAL RESPON EVALUASI

Keadaan umum lemah Setelah dilakukan tindakan
7 feb 2011 keperawatan selama 10x24 jam
A: efektif didapatkan hasil
B: sesak, RR 38x/menit,
C: T 122/57mmHg, SAO2 S: -
99%, MAP: 79, HR
30x/menit O: KU dan TTV stabil
 D: sopor, GCS: E2M3V2
E: terpasang masker O2, A: masalah teratasi sebagian
infuse pump, syring pump, P: lanjutkan intervensi
tidak ada lesi atau luka
terbuka
8 feb 2011 KU jelek, terjadi Setelah dilakukan tindakan
ketidakstabilan kondisi pasien keperawatan selama 11x24 jam
didapatkan hasil
A: tidak efektif, terdapat
secret S: -
B: sesak, RR 33x/menit
C: akral hangat, TD 113/57 O: dinyatakan meninggal
mmHg, MAP 79, HR
30x/menit, SAO2 99%, S: A: masalah teratasi seluruhnya
39,5
P: hentikan intervensi
D: TK soporocoma, GCS 4
E: oedem anasarka,
terpasang infuse pump,
syring pump, ETT, OPA, T
piece

Evaluasi kembali pada pukul

18.00-19.00 WIB
KU jelek, terjadi penurunan
kondisi pasien
TD -/-, HR: -x/menit,
penurunan SPO2 60%,
apnue, brakikardi
Pupil imidriasis maksimal
Dinyatakan meninggal oleh
dokter jaga di depan
keluarga