Tanggal audit :___/____/_________ Unit : __________________
Auditor : _______________
No PEMBUANGAN SAMPAH Ya Tdk TA Keterangan
1 Terdapat prosedur/kebijakan penanganan sampah 2 Struktur organisasi yang mengatur pembuangan sampah dan monitoring prosedur pembuangan 3 Terdapat kontrak pembuangan sampah yang tercatat dan memiliki surat ijin yang sah ( cek data ) 4 Jika terdapat praktek pembakaran sampah medis sudah teregistrasi 5 Semua pembuangan sampah diklasifikasikan menurut kantong plastik : a. Sampah medis : kantong kuning b. Sampah umum : kantong hitam c. Sampah benda tajam : sharp kontainer d. Sampah daur ulang : kantong plastik bening e. Sampah obat kemotherapy dan exp date pharmacy : kantong plastik merah 6 Staff mendapatkan edukasi tentang penanganan sampah yang aman dan tepat 7 Ada bukti staff melakukan pesisahan sampah dengan tepat 8 Staff sadar /mengetahui adanya pemilahan sampah sesuai katagori ( random sampling) 9 Terdapat poster yang menandakan pemilahan sampah diseluruh area 10 Tempah penyimpanan sampah bersih dan rapi 11 Kantong sampah medis terdapat diberi label dan aman sebelum dibuang 12 Tidak terdapat penyimpanan sampah di koridor atau area lainnya yang tidak tepat di dalam/luar fasilitas tunggu pada saat pengumpulan sampah 13 Pembuangan sampah berbahaya dan berbau terpisah dari pembuangan lainya pada transportasi 14 Semua kantong plastik sampah harus penuh tertutup didalam bak sampah untuk meminimalkan resiko injury 15 Semua tempat sampah menggunakan tempat sampah injak,tertutup dan berfungsi baik 16 Semua tempat sampah terlihat bersih luar dan dalam 17 Kantong sampah diangkat dari area perawatan setiap hari No Ya Tdk TA Keterangan 18 Tidak ada pengosongan sampah medis dari satu kantong ke kantong lainnya 19 Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi penuh. Kantong tidak lebih dari 2/3 penuhnya 20 Semua tempat sampah medis terjaga keamanannya dan tidak terjangkau publik 21 Tempat sampah medis bersih 22 Tempat penyimpanan sampah medis aman (depo sampah medis) dari serangga/pest,atau elemen lainnya ,terkunci dan tidak dapat dijangkau umum 23 Tidak terdapat benda yang tidak tepat di depo sampah 24 Depo sampah bersih dan rapi TOTAL
SCORE KESELURUHAN : POTENSIAL TOTAL : PROSENTASE % : STATUS :