Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN

Jumlah Sekolah
Desa Waktu
Desa Luas Jarak ke Jumlah Jumlah
No Kelurahan / Desa Gondok Tempuh ke Jumlah KK
Tertinggal Wilayah Puskesmas RT/RW Rumah
Endemik Puskesmas
TK SD/MI SMP/MTS
1 Redodory 6.76 1,5 km 5 menit 223 318 1
2 Ndoriwoy 5.76 1 km 3 menit 220 320 1 1
3 Rendoraterua 6.5 500 m 1 menit 198 301 1
4 Paderape 4.69 1,5 km 3 menit 185 269 1 1
5 Rengamenge 4.57 3 km 5 menit 148 209 1 1
6 Puutara 5.13 4 km 7 menit 158 238 1 1
7 Rorurangga 14.29 5 km 10 menit 198 272 1 1 1
8 Aejety 4.87 5 km 15 menit 164 228 1 1
9 Kazokapo 5.41 6 km 20 menit 133 204 1
mlah Sekolah Jumlah Fasilitas Pelayanan Keshatan
Lain2
Dr/Bd/BP
SLTA/MA Pesantren Pustu Polindes Poskesdes Swasta
1
1

1
1 1

1
1
1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad Yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
Format - 2a : KETENAGAAN

Yang ada
NO Jenis Ketenagaan Kekurangan
Sekarang
I. Puskesmas Induk
1 Dokter 1 orang 1 orang
2 Dokter Gigi - 1 orang
3 Sarjana/D3
a. SMK 1 orang -
b. Akper 9 orang
c. Akbid 13 orang -
d. Akademi Gigi -
e. Gizi 1 orang -
4 Ners 3 orang -
5 Bidan D4 1 orang -
6 S1 Gizi 2 orang -
7 Perawat (SPK) - -
8 Perawat Gigi 1 orang -
9 SKM 3 orang -
10 Sanitarian 1 orang -
11 SPAG - -
12 Tenaga Laboratorium 1 orang 1 orang
13 Pengelola Obat - 1 orang
14 Lain-lain... 1 orang
II. Puskesmas Pembantu
1 Perawat Kesehatan - 2
2 Bidan Desa 2 orang
III. Polindes
1 Bidan 1 orang -
2 Perawat - 1 orang
IV. Poskesdes
1 Bidan - 3 orang
2 Perawat - 3 orang
V. Desa Binaan
1 Bidan 3 orang
2 Perawat 3 orang

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
 Status Kepegawaian Keterangan

PTT Dokter Umum

Dokter Gigi

PNS
PNS : 5, PTT : 1, SUKARELA : 3
PNS : 1, PTT : 3, SUKARELA : 9

PNS
PTT : 1, SUKARELA : 2
PNS
PNS :1, SUKARELA : 1

PNS
PNS : 1, PTT : 1, SUKARELA : 1
PNS

Analis
Farmasi

Perawat
PTT

PTT
Perawat

Bidan
Perawat

Bidan
Perawat
Format - 2b :
KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
DI PUSKESMAS ACHMAD YANI
TAHUN 2016

NO Jenis Obat Jumlah

Tersedia
Aciclovir SM -
Acyclovir Salf 50
Acyclovir tab 790
Albendazole 7,600
Allupurinol 4,000
Aminophylin inj. 24 mg/ ml 20
Aminophylin tab. 200 mg 1,650
Amlodipin 1,820
Amoksisilin 500 mg 28,500
Amoksisilin Syr. 125 mg/ 5 ml 270
Ampicilin 500 mg 6,900
Ampicilin Inj 1 g -
Antalgin inj. 3
Antalgin tab 500 mg 12,400
Antasida DOEN syr. 153
Antasida DOEN tab 12,150
Anti Bisa Ular (ABU) I -
Anti Tetanus (ATS) 1.500 IU/vial 3
Antihemoroid -
Aqua Pro Injeksi 19
Aquadest 7
Asam (benzoat 2% + salisilat 4%) 98
Asam (benzoat 3% + salisilat 6%) 20
Asam Ascorbat 50 mg 22,000
Asam Folat -
Asam Mefenamat 11,600
Asetosal 100 mg -
Atropin Sulfat inj. 15
Benzatin Bensil Penicilin -
Besi (II) Sulfat 33,000
Betametason Cream 0,1% 216
Captopril 12,5 mg 11,000
Captopril 25 mg -
Chloramfenkol 1% SM 78
Chloramfenkol 3% TT 120
Chlorampheniramin 4 mg 20,450
Chloroquine -
Cimetidin 200 mg -
Ciprofloksasin 2,540
Deksamethazone 0,5 mg 15,950
Deksamethazone inj. 29
Dekstrometorphan HBr 10mg/5 ml -
Dekstrometorphan HBr 15 mg -
Dekstrosa 10 % -
Dekstrosa 5 % 20
Diazepam inj. 5 mg/ 5 ml 8
Diazepam tab. 2 mg 120
Diethylcarbamazine citrat 21,000
Digoksin tab. 0,25 mg -
Dimenhidrinat -
Diphenhidramin Inj. 30
Domperidon 10 mg 850
Doxicycline 125 mg -
Efedrin HCl 25 mg 520
Ephinefrin inj. 4
Ergotamin 300
Eritromisin 500 mg -
Etakridin Larutan 0,1% 37
Ethanol 70% 80
Ethyl Chlorida Semprot 4
Fitomenadion inj. 50
Fitomenadion tab. 328
Furosemid 300
Garam Oralit 1800
Gentamisin inj. 10
Gentamisin SK 170
Gentian Violet 1% 45
Glibenclamide 300
Gliseril Guaikolat 18310
Griseofivin 125 mg Micronized 1750
Haloperidol 420
Hidrochlortiazid 1000
Hydrocortison Cream 2,5% 165
Ibuprfen 400 mg 5350
Iodium Test 0
Isosorbid Dinitrat 0
Kalsium Glukonas 20
Kalsium laktat 17500
Karbamazepin 0
Kloramfenikol cap. 250 mg 350
Klorpromasin 100 mg 0
Klorpromasin 25 mg 0
Kotrimoksasol 120 mg 0
Kotrimoksasol 480 mg 3660
Kotrimoksasol Susp. 218
Levertran Salf. 19
Lidocain inj. 2% 309
Lisol 1
Magnesium Sulfat inj. 20% 10
Magnesium Sulfat inj. 40% 8
Methochlopropamid 300
Methyl Ergotamin Maleat 0.125 mg 100
Methyl Ergotamin Maleat inj. 20
Methyl Prednisolon 200
Metformin 500 mg 100
Metronidasol 250 mg 0
Metronidasol 500 mg 770
Miconazole Ceram 2% 93
Mineral Mix 40
Natrium Chlorida 0,9% 100
Natrium Diklofenak 3200
Nifedipin 3500
Nistatin Vaginal 0
OBH 366
Oksitetrasiklin 1% SM 133
Oksitetrasiklin 3% SK 50
Oksitetrasiklin Inj. 15
Oksitosin Inj. 180
Papaverin 40 mg 0
Paracetamol syr 125mg/5 ml 636
Paracetamol tab. 500 mg 24500
Phenobarbital inj. 10
Phenobarbital tab. 30 mg 0
Pirydoksin ( B6) 13840
Povidon Iodida 10% 30 ml 40
Povidon Iodida 10% 300 ml 30
Prednison 11000
Primaquine 15 mg 2723
Prokain Penicilin inj. 0
Propanolol 40 mg 0
Propiltiourasil 80
Pyrantel Pamoat 125 mg 445
Quinine 222 mg 0
Quinine Inj. 30
Ranitidin inj 0
Ranitidin tab 3800
Retinol (Vit A) 100.000 IU (Biru) 200
Retinol (Vit A) 200.000 IU ( Merah) 1050
Ringer Laktat 313
Salbutamol 4 mg 4900
Salisil Bedak 118
Sianokabalamin tab. 17000
Sianokobalamin inj. 450
Sulfadoxin + Pyrimetamin 0
Tetrasiklin 250 mg 0
Tetrasiklin 500 mg 600
Thiamin (B1) inj 13
Thiamin (B1) tab 14000
Vitamin B Complex 33000
Zinc 1650

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yan

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
AN BAHAN HABIS PAKAI
AS ACHMAD YANI

Jumlah Keterangan
Pemakaian sisa
0 0
50 0
640 150
6525 1075
3860 140
3 17
1650 0
1200 620
26350 2150
258 12
6090 810
0 0
0 3
11290 1110
124 29
11470 680
0 0
3 0
0 0
13 6
5 2
85 13
14 6
20538 1462
0 0
11100 500
0 0
0 15
0 0
30815 2185
168 48
10340 660
0 0
41 37
120 0
19800 650
0 0
0 0
2360 180
13439 2511
7 22
0 0
0 0
0 0
0 20
0 8
80 40
17391 3609
0 0
0 0
 20 10
665 185
0 0
440 80
0 4
 270 30
0 0
27 10
76 4
4 0
34 16
218 110
152 148
1000 800
0 10
170 0
45 0
80 220
17390 920
1655 95
30 390
280 720
50 115
5350 0
0 0
0 0
20 0
16000 1500
0 0
165 185
0 0
0 0
0 0
3410 250
133 85
13 6
301 8
1 0
4 6
0 8
90 210
0 100
10 10
80 120
0 100
0 0
560 210
49 44
15 25
94 6
3200 0
3500 0
0 0
307 59
83 50
18 32
5 10
175 5
0 0
503 133
24290 210
0 10
 0 0
12895 945
35 5
27 3
9370 1630
 1723 1000
0 0
0 0
0 80
415 30
0 0
0 30
0 0
3290 510
100 100
480 570
258 55
4680 220
100 18
15465 1535
450 0
0 0
0 0
600 0
13 0
12500 1500
32290 710
1020 630

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
Format - 2c :
KEADAAN PERALATAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS ACHMAD YANI
TAHUN 2016

NO Jenis Alat Jumlah Kondisi

Berfungsi Tidak Berfungsi

I KIA SET
a. Tensimeter 1
b. Stetoskop 1
c. Mikrotois 1
d.Timbangan 1

II POLIKLINIK SET
a. Tensimeter 1
b. Stetoskop 1
c. Termometer 1
d. Diagnostik set 1
e. Timbangan 3
f. Senter

III UGD
a. Nerbek 1
b. Kom kecil 1
c.Gunting benang 1
d. Pingset 1
e. Klam 1
f. Heating Set 1
g.Bisturi 10

RAWAT INAP
a. Tensimeter 1
b.Termometer 1
c. Oksigen 1
d.Tiang Infus 1

LABORATORIUM
Mikroskop 3
Centrifuge 1
fotometer 1
pingset 2
Tabung reaksi 15
HB sahli Set 2
easy tuoch
VK
a.Set partus 1
b.Set heating 1
c.Tiang Infus 2
d.Lampu sorot 1
e.Inkobator 1
f.Amubak 1
Tensimeter 1
Nirbak 1
Kom besar 1
timbangan bayi 1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
 Keterangan

Kebutuhan

2
2

2
2
2

4
1
1

2
2

1
2
Format-2d
PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS ACHMAD YANI
TAHUN 2016

NO Sumber Biaya Jumlah

1 Pengembalian Retribusi
2 PKPS BBM / ASKESKIN
3 APBD Kabupaten / Kota 290,260,022
4 APBD Propinsi
5 APBN
6 Dekonsentrasi

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
290260022
90260022
Format - 2e :
KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATA
DI PUSKESMAS ACHMAD YANI
TAHUN 2016

NO Jenis sarana/Prasarana Jumlah Kondisi

Rusak
Ringan
I Sarana Kesehatan
1. Puskesmas Pembantu 2 1
2. Polindes 1
3. Poskesdes 3
4. Rumah Dinas Dokter 1
5. Rumah Dinas Perawat 3
6. Rumah Dinas Bidan
7. Puskesmas Keliling Roda 4
8. Ambulance
9. Sepeda Motor 3
10. Ambulance Laut 1
II Sarana Penunjang
1. Komputer 1
2. Mesin Tik
3. Telepon
4. Leptop 2
5. Printer 2 1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
ANA PRASARANA KESEHATAN
MAS ACHMAD YANI

Kondisi
Rusak Rusak
Sedang Berat

Mengetahui,
Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
19750928 200012 1 001
Format 3 : PERAN SERTA MASYARAKAT

Jumlah Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat

NO Kelurahan/Desa Posyandu
Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
1 DESA REDODERI 2 10 orang 10 100% 1 orang 1 100% 2 orang 2 100%
2 DESA NDORIWOY 3 15 orang 15 100% 1 orang 1 100% 3 orang 3 100%
3 DESA RENDORATERUA 2 10 orang 10 100% 1 orang 1 100% 2 orang 2 100%
4 DESA PADERAPE 2 10 orang 10 100% 1 orang 1 100% 2 orang 2 100%
5 DESA RENGAMANGE 2 10 orang 10 100% 1 orang 1 100% 2 orang 2 100%
6 DESA PUUTARA 1 10 orang 10 100% 1 orang 1 100% 2 orang 2 100%
7 DESA RORURANGGA 2 15 orang 15 100% 1 orang 1 100% 3 orang 3 100%
8 DESA AEJETI 2 10 orang 10 100% 1 oang 1 100% 2 orang 2 100%
9 DESA KAZOKAPO 2 15 orang 15 100% 1 orang 1 100% 2 orang 2 100%
Jumlah 18 105 orang 105 100% 9 orang 9 100% 20 orang 20 100%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
1
Format 4 : PENDUDUK DAN SASARAN PROGRAM

NO Kelurahan/Desa Jumlah Penduduk

Laki2 Perempu-an KK Miskin Bayi 0-1 Batita 1-3 Batita 3-5 PUS Bumil Bulin Anak Usia Sekolah

SD/MI SMP/MTs
Kls 1

1 Desa Redodori 469 559 729 29 13 42 120 41 24 144

2 Desa Ndoriwoy 533 564 1,050 13 19 53 120 49 17 173
3 Desa Rendoraterua 481 532 973 13 16 44 114 54 9 116
4 Desa Paderape 444 481 585 9 9 35 124 12 132
5 Desa Rengamange 372 408 515 8 13 36 71 14 5 76
6 Desa Puutara 382 454 788 7 9 23 61 26 6 111
7 Desa Rorurangga 498 561 748 12 18 44 155 9 131
8 Desa Aejeti 425 458 405 7 12 25 188 21 6 140
9 Desa Kazokapo 357 373 533 7 12 37 76 11 3 64
jumlah 3961 4390 6,326 105 121 339 237 1087
 Sasaran Program
k Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki

SMA/MA Petani Nelayan Perajin Pedagang/ PNS Peg. Swasta Lain2 laki2 perempuan Jmlh laki2 5-19 perempuan Jmlh
Kls 1 Buruh thn 5-34 thn

17 96 11 0 14 3 6 2 4 6 167 278 445

21 37 191 16 12 18 16 4 10 14 144 280 424
14 96 221 5 6 15 6 6 11 17 142 264 406
21 98 170 273 13 15 17 4 12 16 99 187 286
14 40 156 0 3 2 8 8 9 17 108 206 314
12 48 116 1 4 8 7 17 14 31 129 238 367
15 66 222 8 24 10 12 11 17 28 136 266 402
11 27 185 85 4 3 2 5 8 13 129 239 368
10 26 163 209 8 4 0 5 8 13 118 179 297
135 534 1435 597 88 78 74 62 93 155 1172 2137 3309

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
Format 5 : Data Sekolah

No Nama Sekolah jumlah siswa Jumlah Jumlah

sekolah sekolah
UKS
laki2 perempuan

1 TK 5
2 SD/MI 582 523 8 1
3 SLTP/MI 219 215 3 1
4 SLTA/MA 2
5 PT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
 Kader Guru UKS Keterangan
UKS/
Dokcil

Mengetahui,
ala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
P : 19750928 200012 1 001
Format 6 : Data Kesehatan Lingkungan

No Kelurahan/ Desa Jumlah Rumah TPM TTU TPA

Diperiksa Rumah Sehat % Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa

Memenuhi Memenuhi Memenuhi

syarat syarat syarat
1 Redodori 223 36 16.14 0 0 0 5 3 60 0 0
2 Ndoriwoy 220 41 18.64 0 0 0 7 4 57.14 0 0
3 Rendoraterua 198 62 31.31 0 0 0 9 7 77.78 0 0
4 Paderape 185 58 31.35 0 0 0 6 4 66.67 0 0
5 Rengamange 148 43 29.05 0 0 0 7 5 71.43 0 0
6 Puutara 158 51 32.28 0 0 0 4 3 75 0 0
7 Roruranga 198 72 36.36 0 0 0 7 5 71.43 0 0
8 Aejeti 164 52 31.71 0 0 0 6 4 66.67 0 0
9 Kazokapo 133 39 29.32 0 0 0 5 3 60 0 0
Jumlah
TPA SAB Jamban Keluarga Sehat SPAL
% %
Keluarga
Keluarga pemakai
pemakai % dari jamban % dari Rumah dg
AB Target sehat Target SPAL
0 196 100 217 100 16 100
0 185 100 231 100 23 100
0 198 100 179 100 26 100
0 158 100 170 100 19 100
0 145 100 147 100 21 100
0 145 100 147 100 23 100
0 223 100 196 100 34 100
0 107 100 157 100 17 100
0 106 100 141 100 10 100

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
Format 7 : Data Kematian

No Penyebab Kematian Jenis Kelamin Kelompok Usia

Laki2 Perempuan Bayi 0-1 Balita

1 Banding hepatitis
2 Edema dan DM
3 komplikasi jantung
4 Diare
5
6
7
8
9
Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achm

Nuimkhayat, S.G
NIP : 19750928 200012
 Kelompok Usia Jumlah
Usia PUS Lansia
Sekolah
1
1
1
1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
Format 8 : DATA KUNJUNGAN

NO Kelurahan/Desa Jumlah Kunjungan Jumlah Total

Laki-laki Perempuan Baru Lama
Baru Lama Baru Lama
1 Redodori 108 183 152 485 260 668 928
2 Ndoriwoy 131 246 159 548 290 794 1084
3 Rendoraterua 131 343 135 454 266 797 1063
4 Paderape 160 270 199 440 359 710 1069
5 Rengamange 37 75 54 118 91 193 284
6 Puutara 58 62 60 135 118 197 315
7 Rorurangga 45 59 62 153 107 212 319
8 Aejeti 42 169 48 278 90 447 537
9 Kazokapo 23 32 59 97 82 129 211
jumlah 735 1439 928 2708 1663 4147 5810

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
Format 9 : SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK

NO Nama Penyakit Jumlah Total

Laki-laki Perempuan
BPH 2,748 - 2,748
HT 3,258 3,259 6,517
ISPA 11,814 11,816 23,630
GASTRITIS 1,862 1,864 3,726
DIARE 1,542 1,544 3,086
ASMA 941 945 1,886
ABSES 546 149 695
ANEMIA 787 789 1,576
DARMATITIS 587 569 1,156
LBP/OA 165 160 325

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
Format 10 : DATA KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

Jumlah
NO Jenis KLB Lokasi Kasus Meninggal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
 Tindak
Lanjut

ui,
chmad yani

S.Gz
0012 1 001
Format 11 : CAKUPAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

SASARAN INDIKATOR SASARAN

3 4
1 Penurunan Angka Kematian Ibu dan Balita 1 Menurunnya Kasus Kematian Ibu

2 Cakupan komplikasi kebidanan

yang ditangani

3 Cakupan pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang
4 memiliki
Cakupankompetensi
Kunjungan kebidanan
Ibu Hamil K4

5 Cakupan pelayanan Ibu Nifas

6 Angka Kelangsungan Hidup Bayi

7 Angka Kematian Neonatal (Bayi 0 -

28 hari)

8 Cakupan kunjungan bayi

9 Cakupan neonatal dengan

komplikasi yang ditangani
10 Cakupan pelayanan anak balita

11 Cakupan Desa/kelurahan Universal

Child Immunization (UCI)
12 Cakupan Penemuan dan
penanganan penderita penyakit:
5 Meningkatnya Status Gizi Masyarakat 1 Pneumonia Balita Gizi Buruk
Presentase Balita

2 Cakupan Balita Gizi Buruk

mendapat perawatan
6 Penurunan Angka Kesakitan Masyarakat 1 Cakupan penemuan dan
penanganan penderita (pasien
2 baru) penyakit
Cakupan TBC BTA
penemuan dan+
penanganan penderita penyakit
3 DBD
Cakupan Penemuan dan
penanganan penderita penyakit:
4 AFP
Cakupan penjaringan kesehatan
siswa SD dan setingkat
5 Cakupan Penemuan dan
penanganan penderita penyakit:
6 Diare
Cakupan Desa/Kelurahan
mengalami KLB yang dilakukan
7 penyelidikan epidemiologi <24 jam
Angka kejadian Malaria (per 1.000
penduduk)
8 Cakupan pelayanan penderita
HIV/AIDS
7 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin 1 Cakupan pelayanan kesehatan
dasar masyarakat miskin
2 Cakupan pelayanan kesehatan
rujukan pasien masyarakat miskin
7 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin

2 Cakupan pelayanan kesehatan

rujukan pasien masyarakat miskin
8 Meningkatnya Kualitas Kesehatan Lingkungan dan 1. Meningkatnya Kualitas Air Minum
Perilaku Hidup Sehat yang Memenuhi Syarat
Desa/Kelurahan yang Kesehatan
2. Melaksanakan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat
Meningkatnya kualitas(STBM)
hygiene
3. sanitasi tempat pengolahan
makanan/minuman
8 Partisipasi Masyarakat Ditingkatkan dalam Bidang 1. Cakupan Desa Siaga Aktif
Kesehatan
TargetPencapaian Masalah
5 6 7
5
0 Tidak ada kematian Ibu
100

100 Semua Komplikasi kebidanan ditangani oleh bidan

98 97.54 Masih ada persalinan yang ditolong oleh dukun. Jumlah
persalinan tahun 2016 : 122 orang, yang ditolong nakes
: 119 orang dan yang dibantu dukun 3 orang.
96.58
Cakupan K4 rendah karena masih adanya budaya
39.32 masyarakat yang malu untuk memeriksa kehamilannya
95.58 100 Semua Ibu Nifas mendapatkan pelayanan

9
0 Semua Bayi Hidup
8

1 orang neonatal meninggal dari desa Ndoriwoi karena

1 mengalami kelainan konginital
96.35 Masih rendahnya kunjungan bayi yang sakit ke
puskesmas dan tingginya angka proyeksi dari
66.1 kabupaten
100 100 Semua neonatal dengan komplikasi mendapatkan
penanganan
Masih rendahnya kunjungan balita yang sakit ke
94.71 12.4 puskesmas dan tingginya angka proyeksi dari
Masih rendahnya kemauankabupaten
orang tua untuk membawa
100% 77.8 anak ke posyandu dan masih belum efektifnya
pelayanan dari tenaga kesehatan
78.82 0 Belum diidentifikasikan penemuan penderita
pneumonia
0.49 0 Tidak ada balita Gizi buruk

100 0 Tidak ada balita Gizi buruk

76.65 4 Angka penemuan kasus TB masih dibawa target

100 100 Ada pasien DBD dan langsung mendapatkan

penanganan
0.008 0 Tidak ada penemuan AFP

100 0
Tidak dilakukan penjaringan kesehatan siswa SD

93.4 100 Semua penderita Diare mendapatkan penanganan

100 0
Tidak ada desa yang mengalami KLB

18.02 1.26 Angka penemuan kasus malaria masih rendah

100 100 Ada penderita HIV 1 orang di desa paderape dan

mendapatkan pelayanan di puskesmas sesuai standar
78.31 yang adamiskin
75.6 Masih ada masyarakat di puskesmas
yang tidak memeriksa
kesehatan
0.61 0.3 Masyarakat miskin mendapatkan pelayanan kesehatan
dan rujukan sesuai standar
0.61 Masyarakat miskin mendapatkan pelayanan kesehatan
dan rujukan sesuai standar
36.53 40.6 Kualitas air minum belum memenuhi syarat

8.63 9
Semua desa masuk desa STBM

55.91 47.21 Kualitas tempat pengolahan makanan/minuman belum

memnuhi syarat
86.21 11.11 Baru terdapat 1 desa yang menjadi desa siaga yakni
desa Aejeti

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Achmad yani

Nuimkhayat, S.Gz
NIP : 19750928 200012 1 001
Format 12 : Hasil Survey

No Kegitan
1 Survei Mawas Diri

2 Survei Keluhan Masyarakat

Survei ini bertujuan untuk mengumpulkan berbagai
keluhan masyarakat tentang pelayanan puskesmas.
Sampel survei ini 10 % dari jumlah penduduk.

3 Survei Kebutuhan Masyarakat

Survei ini bertujuan untuk mengetahui keinginan
masyarakat tentang program-program yang harus
disiapkan oleh puskesmas.
Sampel survei ini 10 % dari jumlah penduduk.

4 Survei Kepuasan Masyarakat

Survei ini bertujuan untuk mengetahui kepuasan
masyarakat tentang pelayanan puskesmas mulai dari
penerimaan pasien sampai pasien pulang
Sampel survei ini 10 % dari jumlah penduduk.
 Lokasi
Dilaksanakan di 9 Desa di wilayah
kerja Puskesmas Achmad Yani
Dilaksanakan di 9 Desa di wilayah
kerja Puskesmas Achmad Yani
Dilaksanakan di 9 Desa di wilayah
kerja Puskesmas Achmad Yani
Dilaksanakan di 9 Desa di wilayah
kerja Puskesmas Achmad Yani
Kepala Puskesmas Achmad yani
NIP : 19750928 200012 1 001
Hasil
* Kualitas air masih rendah
* Masih ada balita gibur dan gikur
* Masih ada persalinan yang ditolong
dukun
* Masih banyak ibu hamil yang
memeriksa kehamilan pada
trimester II
* Pelayanan Petugas Lambat
* Terlalu sering merujuk
* Peralatan yang tidak lengkap
* Kurangnya penyuluhan tentang
kesehatan baik penyakit menular
maupun tidak menular
* Peningkatan pengetahuan kader
melalui kegiatan refreshing
* Membutuhkan pembagian abate
dan kapurisasi
* Membutuhkan PMT bagi balita
gibur dan gikur
* Membutuhkan posyandu permanen
dan kelengkapan posyandu
* Sosialisasi tentang pemeriksaan awal
kehamilan dan tentang kehamilan
* Membutuhkan informasi tentang
persiapan persalinan
* Prosedur pelayanan masih rumit
* Pelayanan masih dianggap lambat
Mengetahui,
Nuimkhayat, S.Gz