BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rinitis Atrofi atau disebut juga dengan Rinitis Ozaena adalah penyakit infeksi
hidung kronik, yang ditandai adanya atrofi progresif pada mukosa dan tulang konka
dan pembentukan krusta. Secara klinis, mukosa hidung menghasilkan sekret yang
kental dan cepat mengering, sehingga terbentuk krusta yang berbau busuk.
Etiologi dan patogenesis rinitis atrofi sampai sekarang belum dapat
diterangkan dengan memuaskan. Oleh karena etiologinya belum pasti, maka
pengobatannya belum ada yang baku. Pengobatan ditujukan untuk menghilangkan
faktor penyebab dan untuk menghilangkan gejala. Pengobatan dapat diberikan secara
konservatif atau jika tidak menolong, dilakukan operasi. Menurut pengalaman, untuk
kepentingan klinis perlu ditetapkan derajat ozaena sebelum diobati, yaitu ringan,
sedang atau berat, oleh karena ini sangat menentukan terapi dan prognosisnya.
Biasanya diagnosis ozaena secara klinis tidak sulit. Biasanya discharge berbau,
bilateral, terdapat crustae kuning kehijau-hijauan. Keluhan subjektif yang sering
ditemukan pada pasien biasanya napas berbau (sementara pasien sendiri menderita
anosmia).
Menurut Boies, frekwensi penderita rhinitis atrofi wanita : laki adalah 3 : 1.
Penyakit ini lebih sering mengenai wanita, usia 1-35 tahun terutama pada usia
pubertas. Sering ditemukan pada masyarakat dengan tingkat sosial ekonomi rendah
dan di lingkungan yang buruk dan di negara sedang berkembang.
Ozaena lebih umum di negara-negara sekitar Laut Tengah daripada di
Amerika Serikat. Menurunnya insidens campak, scarlet fever, dan difteria di Eropa
Selatan sejak perang dunia ke II tampaknya timbul bersaman dengan suatu penurunan
tajam dalam insidens ozaena.

1
1.2. Rumusan Masalah

1. Apakah definisi rinitis atrofi?

2. Apa saja etiologi rinitis atrofi?
3. Bagaimana patofisiologi rinitis atrofi?
4. Bagaimana klasifikasi rinitis atrofi?
5. Bagaimana penegakan diagnosis rinitis atrofi?
6. Bagaimana penanganan rinitis atrofi?
7. Apa saja komplikasi rinitis atrofi?
8. Bagaimana prognosis rinitis atrofi?

1.3. Tujuan
1. Mengetahui definisi rinitis atrofi.
2. Mengetahui etiologi rinitis atrofi.
3. Mengetahui patofisiologi rinitis atrofi.
4. Mengetahui klasifikasi rinitis atrofi.
5. Mengetahui penegakan diagnosis riniti atrofi.
6. Mengetahui penanganan rinitis atrofi.
7. Mengetahui komplikasi rinitis atrofi.
8. Mengetahui prognosis rinitis atrofi.

1.4. Manfaat
1. Manfaat keilmuan : Sebagai landasan ilmiah mengenai penyakit rinitis atrofi.
2. Manfaat praktis : Memberi dasar bagi penanganan rinitis atrofi bagi dokter
umum maupun spesialis di tempat pelayanan kesehatan.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi
Rinitis atrofi adalah penyakit infeksi hidung kronik, yang ditandai adanya
atrofi progresif pada mukosa dan tulang konka dan pembentukan krusta. Disebut juga
rhinitis chronica atrophicanscum foetida, sebab ada rhinitis chronica atrophican non
foetida. Karakteristiknya ialah adanya atropi mukosa dan jaringan pengikat
submukosa struktur fossa nasalis, disertai adanya crustae yang berbau khas. Secara
klinis, mukosa hidung menghasilkan sekret yang kental dan cepat mengering,
sehingga terbentuk krusta yang berbau busuk. Penyakit ini lebih banyak menyerang
wanita daripada pria, terutama pada umur sekitar pubertas.

2.2. Anatomi Hidung

Untuk mengetahui penyakit dan kelainan hidung, perlu diingat kembali
tentang anatomi hidung. Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang
rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi
untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung.
Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke
belakang di pisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi kavum nasi
kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut nares
anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang
menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.
Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai ala nasi, tepat di belakang nares
anterior disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang mempunyai
banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut vibrise.
Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding, yaitu dinding medial, lateral,
inferior dan superior. Dinding medial hidung ialah septum nasi. Pada dinding
lateral terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah
konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah konka media, lebih kecil lagi ialah

3
konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema. Konka suprema
ini biasanya rudimenter.

Gambar 2.1 Konka-konka

Di antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit

yang disebut meatus. Tergantung letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus
inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak di antara konka inferior
dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus inferior
terdapat muara duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak di antara konka
media dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus medius terdapat muara
sinus frontal, sinus maksila dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior yang
merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus
etmoid posterior dan sinus sfenoid. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi
tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang.

4
 Gambar 2.2 Sinus-sinus

2.3. Fisiologi Hidung

Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional
dibagi atas mukosa pernapasan dan mukosa penghidu.
Mukosa pernapasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan
permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan
di antaranya terdapat sel-sel goblet.
Bulu-bulu pada pintu masuk lubang hidung penting untuk menyaring partikel-
partikel besar. Walaupun demikian jauh lebih penting untuk mengeluarkan partikel
melalui jalur prespitisasi turbulen. Artinya, udara yang mengalir melalui saluran
hidung membentur banyak dinding penghalang : konka, septum, dan dinding
faring.
Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan
sepertiga atas septum. Mukosa dilapisi oleh sel epitel torak berlapis semu tidak
bersilia. Epitelnya dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal dan
sel reseptor penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat kekuningan.
Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lender
atau bila menarik nafas dengan kuat.

5
 Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan
menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang,
sehingga terdengar suara sengau.
Hidung membantu proses pembentukan kata-kata. Kata dibentuk oleh lidah,
bibir, dan palatum mole. Pada pembentukan konsonan nasal (m, n, ng) rongga mulut
tertutup dan hidung terbuka, palatum mole turun untuk aliran udara.

2.4. Epidemiologi
Beberapa kepustakaan menuliskan bahwa rinitis atrofi lebih sering mengenai
wanita, terutama pada usia pubertas. Baser dkk mendapatkan 10 wanita dan 5 pria,
dan Jiang dkk mendapatkan 15 wanita dan 12 pria. Samiadi mendapatkan 4 penderita
wanita dan 3 pria. Menurut Boies frekwensi penderita rhinitis atrofi wanita : laki
adalah 3 : 1. Tetapi dari segi umur, beberapa penulis mendapatkan hasil yang berbeda.
Baser dkk mendapatkan umur antara 26-50 tahun, Jiang dkk berkisar 13-68 tahun,
Samiadi mendapatkan umur antara 15-49 tahun. Penyakit ini sering ditemukan di
kalangan masyarakat dengan tingkat sosial ekonomi rendah dan lingkungan yang
buruk dan di negara sedang berkembang.
Ozaena lebih umum di negara-negara sekitar Laut Tengah daripada di
Amerika Serikat. Menurunnya insidens campak, scarlet fever, dan difteria di Eropa
Selatan sejak perang dunia ke II tampaknya timbul bersaman dengan suatu penurunan
tajam dalam insidens ozaena
2.5. Etiologi
Teori mengenai etiologi dan patogenesis rhinitis ozaena sampai sekarang
belum dapat diterangkan dengan memuaskan, ada beberapa hal yang dianggap
sebagai penyebabnya, antara lain :
1. Infeksi kuman spesifik, yang tersering ditemukan adalah spesies Klebsiela,
terutama Klebsiela ozaena. Kuman lainnya antara lain Staphylokokus,
Streptokokus dan Pseudomonas aeruginosa.
2. Beberapa faktor yang mungkin menimbulkan penyakit ini adalah sinusitis
kronis, trauma yang luas pada mukosa, sifilis.

6
 3. Oleh karena penyakit ini mulai timbul pada usia remaja (pubertas) dan lebih
banyak ditemukan pada wanita, maka diduga ketidakseimbangan endokrin
juga berperan sebagai penyebab penyakit ini.
4. Gizi buruk, biasanya karena defisiensi vitamin A, vitamin C dan zat besi.
5. Penyakit kolagen, yang termasuk penyakit autoimun.
6. Herediter.
7. Berhubungan dengan trauma atau terapi radiasi. Trauma dapat terjadi karena
kecelakaan ataupun iatrogenik, yaitu efek lanjut pembedahan, sedangkan
terapi radiasi pada hidung segera merusak pembuluh darah dan kelenjar
penghasil mukus.

2.6. Patologi dan Patogenesis

Adanya metaplasi epitel kolumnar bersilia menjadi epitel skuamous atau
atrofik dan fibrosis dari tunika propria. Terdapat pengurangan kelenjar alveolar baik
dalam jumlah dan ukuran dan adanya endarteritis dan periarteritis pada arteriole
terminal. Oleh karena itu secara patologi, rinitis ozaena bisa dibagi menjadi dua:
1) Tipe I : adanya endarteritis dan periarteritis pada arteriole terminal akibat
infeksi kronik; membaik dengan efek vasodilator dari terapi estrogen.
2) Tipe II : terdapat vasodilatasi kapiler, yang bertambah jelek dengan terapi
estrogen.
Sebagian besar kasus merupakan tipe I. Endarteritis di arteriole akan
menyebabkan berkurangnya aliran darah ke mukosa. Juga akan ditemui infiltrasi sel
bulat di submukosa. Taylor dan Young mendapatkan sel endotel berreaksi positif
dengan fosfatase alkali yang menunjukkan adanya absorbsi tulang yang aktif.
Atrofi epitel bersilia dan kelenjar seromusinus menyebabkan pembentukan
krusta tebal yang melekat. Atrofi konka menyebabkan saluran nafas jadi lapang. Ini
juga dihubungkan dengan teori proses autoimun; Dobbie mendeteksi adanya antibodi
yang berlawanan dengan surfaktan protein A. Defisiensi surfaktan merupakan
penyebab utama menurunnya resistensi hidung terhadap infeksi
Fungsi surfaktan yang abnormal menyebabkan pengurangan efisiensi mucus
clearance dan mempunyai pengaruh kurang baik terhadap frekuensi gerakan silia. Ini

7
akan menyebabkan bertumpuknya lendir dan juga diperberat dengan keringnya
mukosa hidung dan hilangnya silia. Mukus akan mengering bersamaan dengan
terkelupasnya sel epitel, membentuk krusta yang merupakan medium yang sangat
baik untuk pertumbuhan kuman
Perubahan histopatologi dalam hidung pada rinitis atrofi (Ozaena), yaitu :
Mukosa hidung. Berubah menjadi lebih tipis.
Silia hidung. Silia akan menghilang.
Epitel hidung. Terjadi perubahan metaplasia dari epitel torak bersilia
menjadi epitel kubik atau epitel gepeng berlapis.
Kelenjar hidung. Mengalami degenerasi, atrofi (bentuknya mengecil), atau
jumlahnya berkurang.
Perubahan kontinu pada kompleks penyakit degeneratif kronik ini mempunyai
awitan yang timbul perlahan berupa atrofi hidung dini. Biasanya pertama mengenai
mukosa hidung tampak beberapa daerah metaplasia yang kering dan tipis dimana
epitel pernapasan telah kehilangan silia, dan terbentuk krusta kecil serta sekret yang
kental. Dapat terjadi ulserasi ringan dan pendarahan.
Atrofi sedang tidak hanya mempengaruhi daerah mukosa hidung yang lebih
besar namun terutama melibatkan suplai darah epitel hidung, secara perlahan
memperbesar rongga hidung ke segala jurusan dengan semakin tipisnya epitel.
Kelenjar mukosa atrofi dan menghilang, sementara fibrosis jaringan subepitel
perlahan-lahan menyeluruh. Jaringan disekitar mukosa hidung juga ikut terlibat,
termasuk kartilago, otot, dan kerangka tulang hidung. Akhirnya kekeringan,
pembentukan krusta dan iritasi mukosa hidung dapat meluas ke epitel nasofaring,
hipofaring dan laring. Keadaan ini dapat mempengaruhi patensi tuba Eustachius,
berakibat efusi telinga tengah kronik dan dapat menimbulkan perubahan yang tidak
diharapkan pada apartus lakrimalis termasuk keratitis sicca.

2.7. Klasifikasi

8
 Klasifikasi berdasarkan penyebabnya rhinitis atrofi dibedakan menjadi : Rhinitis
atrofi primer dan sekunder. Rhinitis atrofi primer merupakan bentuk klasik rhinitis
atrofi. Terjadi pada hidung tanpa kelainan sebelumnya. Penyebabnya adalah
mikroorganisme Klebsiella Ozaena. Sedangkan rhinitis atrofi sekunder merupakan
komplikasi dari suatu tindakan atau penyakit. Penyebabnya bisa karena bedah sinus,
radiasi, trauma, serta penyebaran infeksi lokal setempat.

Sutomo dan Samsudin membagi ozaena secara klinik dalam tiga tingkat :
a) Tingkat I : Atrofi mukosa hidung, mukosa tampak kemerahan dan berlendir,
krusta sedikit.
b) Tingkat II : Atrofi mukosa hidung makin jelas, mukosa makin kering, warna
makin pudar, krusta banyak, keluhan anosmia belum jelas.
c) Tingkat III : Atrofi berat mukosa dan tulang sehingga konka tampak sebagai garis,
rongga hidung tampak lebar sekali, dapat ditemukan krusta di nasofaring, terdapat
anosmia yang jelas.

2.8. Diagnosis
Untuk mendiagnosis rhinitis atrofi dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.

2.8.1. Anamnesa :
Keluhan yang biasa timbul adalah : Foetor ex nasi atau bau busuk dari dalam
hidung. Gejala ini termasuk salah satu penyebab seorang pasien mencari pertolongan
pada dokter. Namun pada rhinitis atrofi, foetor ex nasi tidak dirasakan oleh penderita,
melainkan dirasakan oleh orang sekitarnya sehingga menimbulkan perasaan tidak
nyaman bagi semua orang. Terlebih lagi penyakit ini lebih sering menyerang
perempuan sehingga menimbulkan keluhan tersendiri bagi pasien. Adanya krusta
(pembentukan sekret kehijauan yang kental dan tebal yang cepat mengering). Hidung
tersumbat, Gangguan Penghidu, Sakit kepala dan epistaksis.

2.8.2. Pemeriksaan Fisik : (Rinoskopi Anterior)

9
 Hidung didapatkan rongga hidung sangat lapang, konkha inferior dan media
menjadi atrofi, ada sekret purulen dan krusta berwarna hijau.

2.8.3. Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan histopatologik yang berasal dari biopsy konkha media,
Pemeriksaan mikrobiologi untuk menentukan kuman penyebab, Pemeriksaan
Radiologi sinus paranasalis. Dan juga CT-Scan, dimana pada pemeriksaan ini
ditemukan : Penebalan mukoperiostium sinus paranasal, Kehilangan ketajaman dan
kompleks sekuder osteomeatal untuk meresorbsi bula etmoid dan proses uncinate,
Hipoplasia sinus maxillaries, Pelebaran kavum hidung dengan erosi dan
membusurnya dinding lateral hidung, Resorpsi tulang dan atrofi mukosa pada konkha
media dan inferior.

Diagnosis rinitis atrofi (ozaena) dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan darah rutin, rontgen foto sinus paranasal, pemeriksaan Fe serum,
Mantoux test, pemeriksaan histopatologi dan tes serologi (VDRL test dan Wasserman
test) untuk menyingkirkan sifilis.

2.9. Diagnosis Banding

Diagnosis banding rinitis ozaena antara lain :
1. Rinitis kronik TBC
Secara klinis rinitis aropi dan rhinitis kronik TBC sama,dapat dibedakan
dengan pemeriksaan Foto Rontgen Thorak.
2. Rinitis kronik lepra
penderita rinitis kronik lepra mempunyai riwayat atau sedang menderita
penyakit Lepra
3. Rinitis kronik sifilis
Rinitis kronik sifilis terjadi pada penderita yang sedang atau sudah pernah
menderita penyakit sifilis sebelumnya
4. Rinitis sika

10
2.11. Komplikasi
Komplikasi rinitis ozaena dapat berupa :
1. Perforasi septum
2. Faringitis
3. Sinusitis
4. Miasis hidung
5. Hidung pelana

2.12. Penatalaksanaan
Hingga kini pengobatan medis terbaik rinitis atrofik hanya bersifat paliatif.
Termasuk dengan irigasi dan membersihkan krusta yang terbentuk, terapi sistemik
dan lokal dengan endokrin; steroid; dan antibiotik; vasodilator; pemakaian iritan
jaringan lokal ringan seperti alkohol; dan salep pelumas. Penekanan terapi utama
adalah pembedahan, yaitu usaha-usaha langsung mengecilkan rongga hidung, dan
dengan demikian juga memperbaiki suplai darah mukosa hidung. Tujuan pengobatan
adalah menghilangkan faktor etiologi/ penyebab dan menghilangkan gejala.
Pengobatan dapat diberikan secara konservatif atau kalau tidak menolong dilakukan
operasi.

2.12.1. Terapi Konservatif

Pengobatan konservatif ozaena meliputi pemberian antibiotik, obat cuci
hidung, dan simptomatik

1) Antibiotik spektrum luas sesuai uji resistensi kuman, dengan dosis adekuat
sampai tanda-tanda infeksi hilang. Qizilbash dan Darf melaporkan hasil yang baik
pada pengobatan dengan Rifampicin oral 600 mg 1 x sehari selama 12 minggu.
2) Obat cuci hidung, untuk membersihkan rongga hidung dari krusta dan sekret dan
menghilangkan bau. Antara lain :
a. Betadin solution dalam 100 ml air hangat atau

11
 b. Campuran :
NaCl
NH4Cl
NaHCO3 aaa 9
Aqua ad 300 cc 1 sendok makan dicampur 9 sendok makan air hangat
c. Larutan garam dapur
d. Campuran :
Na bikarbonat 28,4 g
Na diborat 28,4 g
NaCl 56,7 g dicampur 280 ml air hangat
Larutan dihirup ke dalam rongga hidung dan dikeluarkan lagi dengan
menghembuskan kuat-kuat, air yang masuk ke nasofaring dikeluarkan melalui mulut,
dilakukan dua kali sehari. Pemberian obat simptomatik pada rinitis atrofi (Ozaena)
biasanya dengan pemberian preparat Fe.
3) Obat tetes hidung , setelah krusta diangkat, diberi antara lain : glukosa 25% dalam
gliserin untuk membasahi mukosa, oestradiol dalam minyak Arachis 10.000 U /
ml, kemisetin anti ozaena solution dan streptomisin 1 g + NaCl 30 ml. diberikan
tiga kali sehari masing-masing tiga tetes.
4) Vitamin A 3 x 10.000 U selama 2 minggu.
5) Preparat Fe.
6) Selain itu bila ada sinusitis, diobati sampai tuntas. Sinha, Sardana dan Rjvanski
melaporkan ekstrak plasenta manusia secara sistemik memberikan 80% perbaikan
dalam 2 tahun dan injeksi ekstrak plasenta submukosa intranasal memberikan
93,3% perbaikan pada periode waktu yang sama. Ini membantu regenerasi epitel
dan jaringan kelenjar. Samiadi dalam laporannya memberikan : trisulfa 3 x 2
tablet sehari selama 2 minggu, natrium bikarbonat, cuci hidung dengan Na Cl
fisiologis 3 x sehari, kontrol darah dan urine seminggu sekali untuk melihat efek
samping obat, pembersihan hidung di klinik tiap 2 minggu sekali, cuci hidung

12
 diteruskan sampai 2-3 bulan kemudian dan didapatkan hasil yang memuaskan
pada 6 dari 7 penderita.

2.12.2. Terapi Operatif

Tujuan operasi pada rhinitis ozaena antara lain untuk : menyempitkan rongga
hidung yang lapang, mengurangi pengeringan dan pembentukan krusta dan
mengistirahatkan mukosa sehingga memungkinkan terjadinya regenerasi. Teknik
bedah dibedakan menjadi dua kategori utama :
1) Implan dengan pendekatan intra atau ekstra nasal dan
2) Operasi, seperti penyempitan lobulus hidung atau fraktur tulang hidung ke arah
dalam.

Bila pengobatan konsevatif adekuat yang cukup lama tidak menunjukkan

perbaikan, pasien dirujuk untuk dilakukan operasi penutupan lubang hidung.
Prinsipnya mengistirahatkan mukosa hidung pada nares anterior atau koana sehingga
menjadi normal kembali selama 2 tahun. Atau dapat dilakukan implantasi untuk
menyempitkan rongga hidung.

13
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Rhinitis ozaena adalah penyakit infeksi hidung kronik dengan tanda adanya
atrofi progresif tulang dan mukosa konka.
Etiologi penyakit ini belum jelas. Beberapa hal dianggap sebagai penyebab seperti
infeksi oleh kuman spesifik, yaitu sepsis klebsiela, yang sering klebsiela ozaena,
kemudian staphylokokus, dan pseudomonas aeruginosa, defisiensi Fe, defisiensi
vitamin A, sinusitis kronik, kelainan hormonal dan penyakit kolagen. Mungkin
berhubungan dengan trauma atau terapi radiasi.
Gejala klinis adalah berupa keluhan subyektif yang sering ditemukan pada pasien
biasanya nafas berbau (sementara pasien sendiri menderita anosmia), ingus kental
hijau, krusta hijau, gangguan penciuman, sakit kepala dan hidung tersumbat. Pada
pemeriksaan THT ditentukan rongga hidung sangat lapang, konka inferior dan media
hipotrofi atau atrofi, sekret purulen hijau, dan krusta berwarna hijau.
Terapi belum ada yang baku, ditujukan untuk menghilangkan etiologi dan gejala
dapat dilakukan secara konservatif ataupun operatif.

14
 DAFTAR PUSTAKA
1. Prof. Dr. H. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT, Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga
Hidung Tenggorokan, Edisi III, editor : H. Dr. Efianty Arsyad Soepardi,
Sp.THT, Fak. Kedokteran UI, Jakarta, 1997, Hal : 89-95 ; 113-115.
2. Adams, Boeis higler, Buku Ajar Penyakit THT, Edisi VI, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Hal : 221-222.
3. A. Mansyoer, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid Satu, FK UI,
Jakarta, Hal : 100-101.
4. Asnir, A. R. 2004. Rinitis Atrofi. Available from : http://www.kalbe.co.id.
Accessed : 2008, April 12. Sumber : Cermin Dunia Kedokteran No. 144,
2004. Hal 5-7.

15