Case Report Session

BEKAS TB

Oleh :

Teguh Alinur
NPM 1110070100076

Preseptor :
dr. Taufik Hidayat, Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

BAGIAN ILMU PARU
RSAM BUKITTINGGI
2017

LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. D
Jenis kelamin: Laki-laki
Umur : 76 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : pensiunan guru STM
Alamat : ampek angkek
Suku bangsa : minang
Tanggal berobat ke poli : 21 Desember 2016

2. Anamnesis
1. Keluhan Utama:
Batuk berdarah sejak 5 hari yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Batuk berdarah sejak 5 hari yang lalu. Berwarna merah segar. Batuk berdahak
sejak 4 minggu yang lalu. Dahak berwarna putih, dahak susah dikeluarkan.
Batuk bertambah berat pada malam hari.
- Keringat malam ada sejak 2 minggu yang lalu
- Nafsu makan menurun
- Penurunan berat badan sejak 3 bulan yang lalu
- Sesak nafas tidak ada
- Demam tidak ada
- BAB dan BAK normal seperti biasa

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat dirawat di RSAM Bukittinggi pada tanggal 9 desember 2016 dengan
diagnosa TB paru
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
 - Riwayat penyakit jantung disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat TB disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
5. Riwayat Psikososial
Pasien seorang laki-laki usia 76 tahun. Pasien seorang pensiunan guru STM.
Pasien merokok sejak berusia 20 tahun sebanyak 2 bungkus per hari dan sudah
berhenti sejak 10 bulan ini, tidak mengkonsumsi kopi dan minuman keras. Aktivitas
pasien dalam kategori ringan.
Indeks brinkman:
Jumlah batang rokok/hari dikali lama merokok dalam tahun
IB= 32 batang x 75 tahun = 2400 (perokok berat)

3. Pemeriksaan Fisik
Status generalisata

1. Keadaan umum : sakit sedang

2. Vital Sign :
a. Kesadaran : compos mentis cooperatif
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg
c. Frekuensi nadi : 74 kali/menit
d. Frekuensi nafas : 20 kali/menit
e. Suhu : 36,7o C
Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Ikterik (-), sianosis (-)
b. Kepala : Bentuk bulat, ukuran normochepal, rambut
tidak mudah dicabut
c. Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-),
pupil isokor
d. Telinga : Dalam batas normal
e. Hidung : Dalam batas normal
f. Mulut : Dalam batas normal
g. Leher : JVP (5 - 2 cmH 2O), tidak ada pembesaran
KGB submandibula, sepanjang m.sternocleidomastoideus, supra/infra
clavicula kiri dan kanan.
h. Paru-paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : redup di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas bronkial, wheezing (-/-) , ronki
(+/+)

i. Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas kiri : RIC V sejajar linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : RIC IV linea sternalis dextra
Batas atas : RIC II linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Irama murni, M1>M2, P2<A2,
bising jantung (-)
j. Abdomen
Inspeksi : perut tampak tidak membuncit, sikatrik (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
nyeri lepas (-)
Hepar dan Limpa tidak teraba
Ginjal: bimanual(-),ballotement (-), nyeri ketok
CVA (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
k. Ekstremitas
 Superior
1. Inspeksi : Edema (-), sianosis (-)
2. Palpasi : Perabaan hangat, pulsasi arteri radialis kuat angkat
3. Tes sensibilitas : Sensibilitas halus normal dan sensibilitas
kasar normal.
Inferior
1. Inspeksi : edema tungkai (-/-), edema pada pergelangan kaki (-/-),
sianosis (-/-)
2. Palpasi : perabaan hangat, pulsasi A. femoralis, A.dorsalis pedis,
A.tibialis posterior, dan A.poplitea kuat angkat.
3. Tes sensibilitas: sensibilitas halus normal dan sensibilitas kasar normal.
Pemeriksaan Anjuran
- Darah rutin
- Pemeriksaan sputum
- EKG
- Rontgen thorak PA
- CT scan thorak
4. Diagnosa Kerja
Bekas TB
5. Diagnosa Banding
- PPOK
- Bronkitis kronik
- Pneumonia
- Bronkiektasis
- Abses paru
- Kanker paru
- Bronkopneumonia
6. Penatalaksanaan
- Levofloxacin 1x300 mg
- Cefixim 2x200 mg
- Ambroxol 2x30 mg
- B12 1x1