FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA

Provinsi : Sulawesi Tenggara Puskesmas/Kecamatan : Sawa
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan/Tahun : Januari / 2017

Kumulatif kasus gizi buruk sampai bulan lalu Kasus Balita Gizi Buruk BB/TB Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan In
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Yang Masih Dirawat

Membaik/Sembuh

Membaik/Sembu

Membaik/Sembu
Dirawat Sampai

Dirawat Sampai
Akhir Bulan Ini

Akhir Bulan Ini

Perawatan

Perawatan

% Dirawat
Mendapat
Mendapat

Yang Masih
Yang Masih
Nama

Perawatan

Perawatan

Jumlah
Meninggal

Meninggal
jumlah

Mendapat

Mendapat
No Nama Desa/Kelurahan

Jumlah

Jumlah
Posyandu

h
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 PUUPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TUNDUGANO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 LALEMBO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kel, SAWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LAIMEO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TANJUNG LAIMEO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 ULUSAWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TONGAUNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PUDONGGALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PANGULAWU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sawa, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
atif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Yang Masih Dirawat
Sampai Akhir Bulan
Membaik/Sembuh

Meninggal

Ini

22 23 24
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan/Tahun : Januari / 2017
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas : Tujuh Posyandu
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas : Tujuh Posyandu

PENIMBANGAN BALITA
Baduta 0-5 Bulan Balita 6-11 Bulan Balita 12-23 Bulan Balita 24-59 Bulan
Jumlah Baduta 0 - 23 Bulan (S) Jumlah Yang Ditimbang Jumlah Balita 24-59 Bulan (S) Jumlah Yang Ditimbang Jumlah Baduta 12-23 Bulan (S) Jumlah Yang Ditimbang Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan (S)
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Bulan Ini (D) Bulan Ini (D) Ini (D)
Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 22 23 24
1 PUUPI 0 0 0 2 3 5 2 2 4 0 0 0 3 4 7 2 3 5 0 0 0 9 5 14 5 4 9 0 0 0
2 TUNDUGANO 0 0 0 2 1 3 1 1 2 0 0 0 2 1 3 1 1 2 0 0 0 5 5 10 4 4 8 0 0 0
3 LALEMBO 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 8 9 17 7 7 14 0 0 0
4 Kel, SAWA 0 0 0 1 3 4 1 2 3 0 0 0 2 4 6 2 2 4 0 0 0 14 13 27 10 8 18 0 0 0
5 LAIMEO 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 2 1 3 2 1 3 0 0 0 6 7 13 5 5 10 0 0 0
6 TANJUNG LAIMEO 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 5 3 8 3 1 4 0 0 0
7 ULUSAWA 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 2 1 3 2 1 3 0 0 0 6 4 10 5 3 8 0 0 0
8 TONGAUNA 0 0 0 2 4 6 2 3 5 0 0 0 2 5 7 2 4 6 0 0 0 10 5 15 8 4 12 0 0 0
9 PUDONGGALA 0 0 0 2 1 3 1 1 2 0 0 0 2 1 3 1 1 2 0 0 0 8 7 15 6 6 12 0 0 0
10 PANGULAWU 0 0 0 1 1 2 1 0 1 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 2 3 5 2 2 4 0 0 0

Jumlah 0 0 0 14 17 31 12 13 25 0 0 0 18 20 38 14 15 29 0 0 0 73 61 134 55 44 99 0 0 0

Sawa, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
 Sawa / Kec. Sawa
Januari / 2017

Balita 24-59 Bulan

Baduta 24-59 Bulan (S) Jumlah Yang Ditimbang Bulan
Ini (D)
Posyandu Melapor

L P L+P L P L+P

25 26 27 28 29 30
10 5 15 7 4 11
6 7 13 5 5 10
8 9 17 6 7 13
14 14 28 9 9 18
6 8 14 4 6 8
5 4 9 3 2 5
7 4 11 5 3 8
10 6 16 7 5 12
8 7 15 7 5 12
2 3 5 2 2 4

76 67 143 55 48 101

1 Januari 2017

la Program Gizi

TUTI, AMG
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Tahun
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa

Kumulatif Ibu
Jumlah Ibu Hamil Dapat
Nama Nama Hamil Dapat TTD
No Sasaran Ibu Sampai Bulan Lalu TTD Bulan Ini
Desa/Kelurahan Posyandu
Hamil
Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PUUPI 12 0 0% 0 0%
2 TUNDUGANO 6 0 0% 1 16%
3 LALEMBO 6 0 0% 0 0%
4 Kel, SAWA 18 0 % 0 0%
5 LAIMEO 6 0 0% 1 16%
6 TANJUNG LAIMEO 6 0 0% 2 33%
7 ULUSAWA 6 0 0% 1 16%
8 TONGAUNA 10 0 0% 2 20%
9 PUDONGGALA 5 0 0% 0 0%
10 PANGULAWU 5 0 0% 0 0%

Jumlah 80 0 % 7 8%

Sawa, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Giz

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
NDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
KERJA PUSKESMAS SAWA
: Januari
: 2017

Kumulatif Ibu
Hamil Dapat TTD
Sampai Bulan Ini

% Jumlah
9 10
0% 0
16% 1
0% 0
0% 1
33% 2
33% 2
16% 1
20% 2
0% 0
0% 0

11% 9

Sawa, 31 Januari 2017

Pengelola Program Gizi

MIKE ASTUTI, AMG

 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : Januari
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Tahun : 2017
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa

Kumulatif Bumil KEK

Kumulatif Bumil KEK Jumlah Bumil KEK Dapat
Kumulatif Bumil KEK Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK Dapat Makanan
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Dapat Makanan Tambahan Makanan Tambahan Bulan
sampai Bulan Lalu Bulan Ini Sampai Bulan Ini Tambahan Sampai
Sampai Bulan Lalu Ini
Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PUUPI 0 0 1 1 1 1
2 TUNDUGANO 0 0 0 0 0 0
3 LALEMBO 0 0 0 0 0 0
4 Kel, SAWA 0 0 0 0 0 0
5 LAIMEO 0 0 4 4 4 4
6 TANJUNG LAIMEO 0 0 0 0 0 0
7 ULUSAWA 0 0 1 1 1 1
8 TONGAUNA 0 0 4 4 4 4
9 PUDONGGALA 0 0 0 0 0 0
10 PUNGULAWU 0 0 1 1 1 1

Jumlah 0 0 11 11 11 11

Sawa, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : Januari
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Tahun : 2017
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa

Kumulatif Balita Kumulatif Balita Kurus

Kumulatif Balita Jumlah Balita Kurus
Kurus dapat Makanan Jumlah Balita Kurus Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Kurus Sampai Bulan dapat Makanan
Tambahan sampai Bulan Ini Sampai Bulan Ini Tambahan sampai
Lalu Tambahan Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PUUPI 0 0 1 1 1 1
2 TUNDUGANO 0 0 0 0 0 0
3 LALEMBO 0 0 0 0 0 0
4 Kel, SAWA 0 0 0 0 0 0
5 LAIMEO 0 0 1 1 1 1
6 TANJUNG LAIMEO 0 0 1 1 1 1
7 ULUSAWA 0 0 2 2 2 2
8 TONGAUNA 0 0 0 0 0 0
9 PUDONGGALA 0 0 1 1 1 1
10 PUNGULAWU 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 6 6 6 6

Sawa, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Konawe Utara
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi Baru Jumlah Bayi Jumlah Bayi

No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Baru Lahir sampai Lahir dapat IMD Baru Lahir Baru Lahir dapat
Bulan Lalu sampai Bulan Lalu bulan ini IMD bulan ini

1 2 3 4 5 6 7
1 PUUPI 0 0 0 0
2 TUNDUGANO 0 0 1 1
3 LALEMBO 0 0 0 0
4 Kel, SAWA 0 0 1 1
5 LAIMEO 0 0 0 0
6 TANJUNG LAIMEO 0 0 2 2
7 ULUSAWA 0 0 0 0
8 TONGAUNA 0 0 2 2
9 PUDONGGALA 0 0 0 0
10 PANGULAWU 0 0 0 0

Jumlah 0 0 6 6

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa

MUH RAYUNG
Nip. 19680722 19903 1 009
R MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
H KERJA PUSKESMAS SAWA

Kumulatif Bayi
Kumulatif Bayi Baru
Baru Lahir dapat
Lahir sampai Bulan
IMD sampai Bulan
ini
ini

8 9
0 0
1 1
2 2
1 1
0 0
2 2
0 0
2 2
1 1
0 0

9 9

Sawa, 31 Januari 2017

Pengelola Program Gizi

MIKE ASTUTI, AMG

Nip.
 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan : Januari
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa Tahun : 2017

Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi BBLR

Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi BBLR Bulan
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Lahir Sampai Bulan Baru Lahir sampai Bulan
Sampai Bulan Lalu bulan Ini Ini
Lalu Ini

1 2 3 4 5 6 7 8
1 PUUPI 0 0 0 0 0
2 TUNDUGANO 0 0 1 0 0
3 LALEMBO 0 0 0 0 0
4 Kel, SAWA 0 0 1 0 0
5 LAIMEO 0 0 0 0 0
6 TANJUNG LAIMEO 0 0 2 0 0
7 ULUSAWA 0 0 0 0 0
8 TONGAUNA 0 0 2 0 0
9 PUDONGGALA 0 0 0 0 0
10 PANGULAWU 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 6 0 0

Sawa, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
NGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
AYAH KERJA PUSKESMAS SAWA

Kumulatif Bayi
BBLR sampai Bulan
Ini

9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Sawa, 31 Januari 2017

Pengelola Program Gizi

 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Konawe Utara
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas
Nifas dapat Jumlah Ibu Nifas
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu dapat vitamin A dapat Vitamin A
vitamin sampai bulan ini
sampai Bulan Lalu bulan Ini
Bulan Lalu

1 2 3 4 5 6 7
1 PUUPI 0 0 0 0
2 TUNDUGANO 0 0 1 1
3 LALEMBO 0 0 0 0
4 Kel, SAWA 0 0 1 1
5 LAIMEO 0 0 0 0
6 TANJUNG LAIMEO 0 0 2 2
7 ULUSAWA 0 0 0 0
8 TONGAUNA 0 0 2 2
9 PUDONGGALA 0 0 0 0
10 PANGULAWU 0 0 0 0

Jumlah 0 0 6 6

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa

MUH RAYUNG
Nip. 19680722 19903 1 009
IFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
AH KERJA PUSKESMAS SAWA

Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu
Nifas dapat
Nifas sampai
Vitamin A sampai
Bulan Ini
Bulan Ini

8 9
0 0
1 1
2 2
1 1
0 0
2 2
0 0
2 2
1 1
0 0

9 9

Sawa, 31 Januari 2017

Pengelola Program Gizi

MIKE ASTUTI, AMG

Nip.
 FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan : Januari
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa Tahun : 2017

Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Hamil

Kumulatif Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Anemia sampai Hamil sampai Anemia sampai
sampai Bulan lalu Bulan Lalu Anemia Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PUUPI 0 0 0 0 0 0
2 TUNDUGANO 0 0 0 0 0 0
3 LALEMBO 0 0 0 0 0 0
4 Kel, SAWA 0 0 0 0 0 0
5 LAIMEO 0 0 0 0 0 0
6 TANJUNG LAIMEO 0 0 0 0 0 0
7 ULUSAWA 0 0 0 0 0 0
8 TONGAUNA 0 0 0 0 0 0
9 PUDONGGALA 0 0 0 0 0 0
10 PANGULAWU 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0

Sawa, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
 FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T),
TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT (2T), O, B DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Konawe Utara
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa
Bulan/Tahun : Januari / 2017
Jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerja puskesmas : Tujuh Posyandu
Jumlah Posyandu yang melapor di wilayah kerja puskesmas : Tujuh Posyandu

Jumlah Balita (S) Jumlah Balita Jumlah Balita yang Datang

Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita baru yang datang
Jumlah Balita yang Ditimbang yang Tidak Bulan Ini, tetapi Bulan Lalu
Jumlah Balita ditimbang yang Ditimbang yang Tidak (B)
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu mempunyai Buku Naik Berat Badannya Tidak Datang (O)
Ditimbang (D) naik berat Naik Berat Badannya
Dari Posyandu KIA/KMS (K) Dua Kali Berturut-turut
Proyeksi badannya (N) (T)
Melapor (2T)
L P jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 PUUPI 0 41 29 29 22 2 1 2 2 4 0 0
2 TUNDUGANO 0 29 22 22 16 1 1 1 2 3 1 0
3 LALEMBO 0 38 31 31 25 2 1 2 1 3 0 0
4 Kel, SAWA 0 65 43 43 39 0 0 1 2 3 0 1
5 LAIMEO 0 32 23 23 19 2 0 1 1 2 0 0
6 TANJUNG LAIMEO 0 21 13 13 9 1 0 1 0 1 2 0
7 ULUSAWA 0 26 21 21 18 2 0 0 1 1 0 0
8 TONGAUNA 0 44 35 35 29 1 1 1 1 2 1 1
9 PUDONGGALA 0 36 28 28 25 1 1 0 1 1 0 0
10 PANGULAWU 0 14 9 9 9 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 346 254 254 211 12 5 9 11 20 4 2

Sawa, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.
h Balita baru yang datang Jumlah Balita
(B) Bawah Garis Merah
(BGM)

jml
16 17
0 0
1 0
0 0
1 0
0 1
2 1
0 0
2 0
0 1
0 0
6 3
 FORMULIR STATUS GIZI BB/U, IBU HAMIL DAPAT FE 90 TABLET DAN JUMLAH KASUS BUFAS KEK

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan : Januari
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa Tahun : 2017

STATUS GIZI BB/U

Ibu Hamil dpt Fe 90 Tablet Jumlah Kasus BUFAS KEK
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Jml Gz
Gizi Baik Gizi Lebih Gizi Kurang Buruk Baru Buruk Lama
Buruk lama baru Jml lama baru Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 PUUPI 28 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TUNDUGANO 22 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
3 LALEMBO 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kel, SAWA 43 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
5 LAIMEO 22 0 1 0 0 0 1 1 2 0 0 0
6 TANJUNG LAIMEO 12 0 1 0 0 0 0 2 2 0 0 0
7 ULUSAWA 19 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0
8 TONGAUNA 35 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0
9 PUDONGGALA 27 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PANGULAWU 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 248 0 6 0 0 0 2 7 9 0 0 0

Sawa, 31 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

MUH RAYUNG MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19680722 19903 1 009 Nip.