PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
MARASMUS
ICD 10 : E 41
1. Definisi Terlihat sangat kurus dan atau BB/TB atau BB/PB
Anak 0-5 tahun < - 3SD berdasarkan grafik BB/TB WHO tahun 2006 untuk dan grafik
BB/TB CDC 2000 untuk anak > 5 tahun kurang dari 70%

2. Anamnesis Pada dasarnya terdapat kegagalan pertumbuhan, anaknya cengeng atau apatis.
Keluhan yang paling sering adalah diare kronik dengan atau muntah. Kadang-kadang
sangat lapar atau sebaliknya, dapat menjadi anorexia. Kesulitan makan dapat terjadi
karena pemberian makan yang salah, juga dapat berhubungan dengan infeksi kronik.
Timbulnya keluhan gangguan-gangguan ini dapat dicetuskan oleh suatu infeksi akut.
Gangguan-gangguan yang timbul berupa: gejala dehidrasi (buang air kecil terakhir
lebih dari 6 jam yang lalu), mata cekung, kaki tangan dingin, riwayat nutrisi yang
buruk, pernah kontak dengan penderita campak atau tuberkulosis paru, pernah sakit
campak dalam 3 bulan terakhir, riwayat kematian dari kakak atau adik, berat badan
lahir yang rendah, dan gangguan perkembangan.

3. Pemeriksaan Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit

Fisik Wajah seperti orang tua
Cengeng, rewel
Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (celana
longgar/baggy pants)
Perut umumnya cekung
Tulang rusuk menonjol (Iga gambang/piano sign)
Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) diare persisten

4. Kriteria Dasar Diagnosis:

Diagnosis Usia 5 tahun dengan growth chart WHO 2006, Z score < -3SD
Usia > 5 tahun memakai CDC 2000, BB/TB < 70%
Tanpa edema simetris

5. Diagnosis Setelah menetapkan diagnosis gizi buruk, tetapkan kondisi!

Menetapkan 5 Kondisi berdasarkan:

Tanda Bahaya & Kondisi

Tanda Penting I II III IV V
Renjatan (Shock) + - - - -
Lethargis (Tidak Sadar) + + - + -
Muntah/Diare/Dehidrasi + + + - -

Tetapkan diagnosis penyakit yang menyertai (mendasari dan penyerta), secara

rutin:
TBC standar profesi TBC
ISK standard profesi ISK
Infeksi telinga kronis/mastoiditis standar profesi THT
Cari penyebab lain (metabolik/endokrin, penyakit jantung bawaan)

242
6. Diagnosis -
Banding
7. Pemeriksaan 1. Darah rutin
Penunjang 2. Urine rutin
3. Feses rutin
4. Gula darah sewaktu
5. Elektrolit: natrium, kalium
6. Analisis diet (kuantitas makanan/food recall, kualitas makanan/food frequency)
7. Kimia darah: albumin, globulin, total protein
8. Foto thoraks
9. Mantoux test

8. Tatalaksana

Tatalaksana

1. Penatalaksanaan
A. 10 Langkah dalam 3 Fase
Stabilisasi Tindak
Transisi Rehabilitasi
No. Tindakan Lanjut
H 1-2 H 3-7 H 8-14 Mg 3-6
Mg 7-26
Atasi/cegah
1
hipoglikemia
Atasi/cegah
2
hipotermia
Atasi/cegah
3
dehidrasi
Perbaiki ggn
4
elektrolit
5 Obati infeksi
Perbaiki def. +Fe
6 Tanpa Fe
nutrien mikro
Makanan stab.
7
Trans
Makanan tumbuh
8
kejar
9 Stimulasi
Siapkan tindak
10
lanjut
B. Urutan Pelaksanaan

B.1. Tatalaksana Fase Stabilisasi Awal dan Lanjutan Setiap Kondisi

B.1.1. Kondisi I
Stabilisasi awal
2 jam I :
- O2 1-2 l/menit, pasang NGT
- Pasang IVFD RLG 5% (RL + D10% 1:1)
- D10% IV bolus dosis 5 ml/kgBB
- ReSoMal 5 ml/kgBB/NGT
243
 Jam I: IVFD RLG 5% 15 ml/kgBB selama 1 jam (5
tts/menit/kgBB makro)
Jam II:
- Nadi kuat, frek nafas IVFD sampai 1 jam berikutnya,
ReSoMal (sesuai kemampuan)
- Nadi dan frekuensi napas tetap tinggi IVFD RLG 5% 4 ml/
kgBB/jam (1 tts/kgBB/menit)
10 Jam II
- IVFD diteruskan (sementara)
- ReSoMal selang-seling tiap jam dengan F-75
- ASI (+) diteruskan setelah F-75
- Catat nadi, frekuensi napas tiap 1 jam
Stabilisasi lanjutan bila telah:
- Rehidrasi F-75 / 2 jam
- Diare (-) resomal stop
- Diare (+) resomal tetap diberikan setiap diare
Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare
***Diare / muntah berkurang dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.1.2. Kondisi II
Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB
- NGT D10% lar. Gula 10% 50 ml
2 Jam I : ReSoMal oral/NGT tiap 30, 5 ml/kgBB/kali, Catat
nadi, napas tiap 30
10 Jam II :

Membaik Memburuk
ReSoMal- F-75 / 1 jam
Catat nadi, napas tiap 1 jam IVFD (tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam

***Diare (-) resomal stop
Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
- Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare

B.1.3. Kondisi III

Stabilisasi awal : 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)
2 Jam I : ReSoMal oral/NGT tiap 30, 5 ml/kgBB/kali
Catat nadi, napas tiap 30 (Tabel 4, Buku I Hal. 10)
10 Jam II :

Membaik Memburuk
244
 ReSoMal- F-75 / 1 jam
Catat nadi, napas tiap 1 jam IVFD ( tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam

***Diare (-) resomal stop
Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
- Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare

B.1.4. Kondisi IV
Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB
- 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)

2 Jam I :
F-75 tiap 30 menit, jumlah yang harus diberikan tiap 2 jam (NGT)
Catat nadi, napas tiap 30 (Tabel 5)

Lethargis (+) **Lethargis (-)

F-75 / 30, jumlah/2 jam (NGT) 10 jam berikutnya:
Catat nadi, frekuensi napas dan F-75 - F-75/2 jam (oral/NGT)
tiap 30 - Nadi, napas, kesadaran tiap
Penyebab lain? 1 jam
- ASI

Lethargis (-)**
Stabilisasi lanjutan: F-75/2 jam
***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.1.5. Kondisi V
Stabilisasi awal : - 5 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% oral
- Catat nadi, napas, kesadaran
2 Jam I : F-75/30, selama 2 jam sesuai BB
(Tab. F-75 dengan/tanpa edema)
Catat nadi, frek. Napas, kesadaran dan asupan F-75/30

10 Jam II:
- F-75/2 jam (Tabel F-75 dengan/tanpa edema)
- Catat nadi, frek. Napas, asupan F-75/30
- ASI antara F-75

Stabilisasi lanjutan: F 75/2 jam

***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75 F-75/4 jam

245
 B.2. Fase Transisi
Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi, mulai pemberian makanan peroral
dengan menilai keadaan diare dan memperhatikan kemampuan makan, digesti, dan
absorpsi saluran cerna.

- F-75 F-100/4 jam, dengan volume F 75 yang terakhir (Tab. F-75) dipertahankan 2
hari, catat nadi, frek. napas, dan asupan F-100/4 jam (Tabel 7)
- Hari ke-3 F-100 (Tabel F-100) tiap 4 Jam dinaikkan 10 ml sampai tidak mampu
menghabiskkan (tidak melebihi jumlah maksimal 220 cc/kgBB pada tabel F-100)
- Hari ke-4 F-100/4 jam (Tabel F-100)
Pertahankan sampai hari ke 7-14 atau sesuai dengan kondisi anak.

B.3. Fase Rehabilitasi

Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi/transisi, kemampuan makan baik.
BB < 7 Kg BB 7 Kg
- F-100 - F-100
- Makanan Lunak/Lembik - Mak. Lunak/Lembik dan Mak. Biasa
- Sari buah - Buah

B.4. Persiapan untuk Tindak Lanjut di Rumah

Indikasi Pulang:
- Anoreksia teratasi/intake makanan sudah adekuat
- Infeksi teratasi, pengobatan lanjutan dapat dilakukan dipelayanan kesehatan terdekat
- Ibu/Keluarga dapat merawatnya di rumah

C. Antibiotika
Tidak ada komplikasi
Komplikasi (renjatan, hipoglikemia,
hipotermia, dermatosis dengan kulit kasar/
infeksi saluran nafas atau infeksi saluran
kencing atau letargis/tampak sakit)
Bila tidak membaik dalam waktu 48 jam
tambahkan
Bila ada infeksi khusus yang membutuhkan
tambahan antibiotik
Berikan
Kotrimoksazol per oral (25 mg Sulfametoksazol + 5 mg
Trimetoprim/kgBB) setiap 12 jam selama 5 hari
Gentamisin IV atau IM (7,5 mg/kgBB) setiap hari sekali selama
7 hari, ditambah:
Ampisilin IV atau IM (50 I diikuti dengan: Amoksisilin
mg/kg) setiap 6 jam selama 2 oral (15 mg/kg), setiap 8 jam
hari selama 5 hari
Antibiotik khusus

D. Mikronutrien dan Elektrolit

D.1. Vitamin A
Umur Dosis
< 6 bulan 50.000 SI ( kapsul biru)
6-11 bulan 100.000 SI (1 kapsul biru)
1-5 tahun 200.000 SI (1 kapsul merah)

Jadwal dan dosis Pemberian Vitamin A

Gejala Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3
Tidak ada gejala mata atau tidak pernah Diberi kapsul Tidak diberi Tidak diberi
dengan dosis
246
 sakit campak dalam 3 bulan terakhir sesuai umur kapsul kapsul
Ada salah satu gejala: Diberi kapsul Diberi kapsul Diberi kapsul
dengan dosis dengan dosis dengan dosis
- Bercak / Bitot sesuai umur sesuai umur sesuai umur
- Nanah/radang
- Ulkus keruh
- Ulkus kornea
- Pernah sakit campak dalam 3 bulan
terakhir

D.2. Fe
Dosis Tablet Besi dan Sirup Besi untuk Anak Umur 6 Bulan sampai 5 Tahun
Bentuk Formula Fe Dosis
Tablet Besi/Folat (60 mg Besi Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari tablet (15 mg)
elemental dan 0,25 mg Asam Folat)
Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari tablet (30 mg)

S irup Besi
Setiap 5 ml mengandung 30 mg Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari sendok teh (15 mg)
Besi elemental Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari 1 sendok teh (30 mg)

Catatan:
- Periksa kadar Hb untuk memastikan apakah ada anemia berat.
- Fe diberikan setelah memasuki fase stabilisasi atau hari ke-14.
- Fe diberikan setiap hari selama 4 minggu atau lebih sampai kadar Hb normal selama 2 bulan
berturut-turut.
- Dosis Fe: 1-3 mg Fe elemental/kgBB/hari.
- Bila ada lakukan pemeriksaan Hb ulang tiap 1 bulan.

D.3. Asam Folat

5 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari

D.4. Elekmin dan ReSoMal (lihat lampiran)

Tambahkan elekmin 1 ml untuk setiap 50 ml F75/F100

E. Transfusi
Jika Hasil Pemeriksaan Hb atau Ht Tatalaksananya
- Hb < 4,0 g/dl Berikan transfusi darah segar sebanyak 10 ml/kgBB
dalam waktu 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung gunakan
Packet Red Cell untuk transfusi dalam jumlah yang sama
Atau Berikan Furosemid 1 mg/kgBB secara IV pada saat
transfusi dimulai.
- Hb 4,0-6,0 g/dl disertai distres pernafasan atau Hentikan semua pemberian cairan lewat oral/NGT
tanda gagal jantung selama anak ditransfusi.

9. Edukasi 1. Pola makan yang baik

2. Anjuran mengunjungi/kontrol fasilitas kesehatan (posyandu, puskesmas, rumah
sakit) secara berkala

10. Prognosis Tergantung beratnya komplikasi atau penyakit penyerta

247
 Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad fungsionam : dubia
11. Tingkat I
Evidens
12. Tingkat A
Rekomendasi
13. Penelaah Sudivisi Nutrisi - Penyakit Metabolik Departemen IKA RSMH Palembang
Kritis
14. Indikator 1. Edema sudah berkurang atau hilang, anak sadar dan aktif
Medis 2. BB/PB atau BB/TB > -3 SD
3. Komplikasi sudah teratasi
4. Ibu telah mendapat konseling gizi
5. Ada kenaikan BB sekitar 50 g/kg BB/minggu selama 2 minggu berturut-turut
6. Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan
15. Target Gizi baik

16. Kepustakaan Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku I dan II Kemenkes RI 2013

Mengetahui/Menyetujui Palembang, Juli 2014

Ketua Departemen Kesehatan Anak Ketua Divisi Nutrisi-Penyakit Metabolik

dr. Rismarini, Sp.A (K) dr. Julius Anzar, Sp.A (K)

NIP. 19580126 198503 2006 NIP. 19651228 199503 1006

248
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

KWASHIORKOR
ICD 10 : E 40
5. Definisi Terlihat sangat kurus dan atau edema dan atau BB/TB atau BB/PB
Anak 0-5 tahun < - 3SD berdasarkan grafik BB/TB WHO tahun 2006 untuk dan
grafik BB/TB CDC 2000 untuk anak > 5 tahun
6. Anamnesis Awal:
Kejadian mata cekung yang baru saja muncul
Lama dan frekuensi muntah atau diare, serta tampilan dari bahan muntah atau
diare
Saat terakhir kencing
Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin
Lanjutan:
Kebiasaan makan sebelum sakit
Makan/minum/menyusui pada saat sakit
Jumlah makanan dan cairan yang didapat dalam beberapa hari terakhir
Kontak dengan penderita campak atau tuberkulosis paru
Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir
Kejadian dan penyebab kematian dari kakak atau adik
Berat badan lahir
Tumbuh kembang, misalnya: duduk, berdiri, dan lain-lain
Riwayat imunisasi
Apakah ditimbang setiap bulan di Posyandu
Apakah sudah mendapatkan imunisasi lengkap
7. Pemeriksaan Gizi buruk dengan edema:
Fisik Perubahan status mental: apatis & rewel
Rambut tipis, kemerahan spt warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa sakit,
mudah rontok
Wajah membulat dan sembab
Pandangan mata sayu
Pembesaran hati
Minimal pada kedua punggung kaki, bersifat pitting edema
Derajat edema:
+ Kedua punggung kaki
++ Tungkai & lengan bawah
+++ Seluruh tubuh (wajah & perut)
Derajat edema untuk menentukan jumlah cairan yang diberikan
Otot mengecil (hipotrofi)
Kelainan kulit berupa bercak merah muda yg meluas &
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement
dermatosis)
Sering disertai penyakit infeksi (umumnya akut) anemia dan diare
Gizi buruk tanpa edema:
Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit
Wajah seperti orang tua
Cengeng, rewel
Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (celana
249
 longgar/baggy pants)
Perut umumnya cekung
Tulang rusuk menonjol (Iga gambang/piano sign)
Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) diare persisten

8. Kriteria Dasar Diagnosis:

Diagnosis Usia 5 tahun dengan growth chart WHO 2006, Z score < -3SD
Usia > 5 tahun memakai CDC 2000, BB/TB < 70%
Klasifikasikan berdasarkan manifestasi klinis
Langkah Diagnosis:
Tetapkan gizi buruk
Tetapkan klasifikasi / bentuk klinik gizi buruk
Tetapkan kondisi
Tetapkan diagnosis penyakit yang menyertai (mendasari dan penyerta), secara
rutin:
TBC standard profesi TBC
ISK standard profesi ISK
Infeksi telinga kronis/mastoiditis standar profesi THT
Cari penyebab lain (metabolik/endokrin, penyakit jantung bawaan)

Indikasi Rawat: Semua penderita gizi buruk berat dirawat

11. Diagnosis Setelah menetapkan diagnosis gizi buruk, tetapkan kondisi!
Menetapkan 5 Kondisi berdasarkan:
Tanda Bahaya & Tanda Kondisi
Penting I II III IV V
Renjatan (Shock) + - - - -
Lethargis (Tidak Sadar) + + - + -
M untah/Diare/Dehidrasi + + + - -

Tetapkan diagnosis penyakit yang menyertai (mendasari dan penyerta), secara

rutin:
TBC standar profesi TBC
ISK standard profesi ISK
Infeksi telinga kronis/mastoiditis standar profesi THT
Cari penyebab lain (metabolik/endokrin, penyakit jantung bawaan)
12. Diagnosis -
Banding
13. Pemeriksaan 10. Darah rutin
Penunjang 11. Urine rutin
12. Feses rutin
13. Gula darah sewaktu
14. Elektrolit: natrium, kalium
15. Analisis diet (kuantitas makanan/food recall, kualitas makanan/food frequency)
16. Kimia darah: albumin, globulin, total protein
17. Foto thoraks
18. Mantoux test

14. Tatalaksana

250
 Tatalaksana

2. Penatalaksanaan
A. 10 Langkah dalam 3 Fase
S tabilisasi
Transisi H Rehabilitasi Tindak Lanjut
No. Tindakan
8-14 Mg 3-6 Mg 7-26
H 1-2 H 3-7

Atasi/cegah
1
hipoglikemia
2 Atasi/cegah hipotermia
3 Atasi/cegah dehidrasi
4 Perbaiki ggn elektrolit
5 Obati infeksi
Perbaiki def. nutrien +Fe
6 Tanpa Fe
mikro
7 M akanan stab. Trans
8 M akanan tumbuh kejar
9 Stimulasi
10 Siapkan tindak lanjut

B. Urutan Pelaksanaan

B.1. Tatalaksana Fase Stabilisasi Awal dan Lanjutan Setiap Kondisi

B.1.1. Kondisi I
Stabilisasi awal
2 jam I :
- O2 1-2 l/menit, pasang NGT
- Pasang IVFD RLG 5% (RL + D10% 1:1)
- D10% IV bolus dosis 5 ml/kgBB
- ReSoMal 5 ml/kgBB/NGT
Jam I: IVFD RLG 5% 15 ml/kgBB selama 1 jam (5
tts/menit/kgBB makro)
Jam II:
- Nadi kuat, frek nafas IVFD sampai 1 jam berikutnya,
ReSoMal (sesuai kemampuan)
- Nadi dan frekuensi napas tetap tinggi IVFD RLG 5% 4 ml/
kgBB/jam (1 tts/kgBB/menit)
10 Jam II
- IVFD diteruskan (sementara)
- ReSoMal selang-seling tiap jam dengan F-75
- ASI (+) diteruskan setelah F-75
- Catat nadi, frekuensi napas tiap 1 jam
Stabilisasi lanjutan bila telah:
- Rehidrasi F-75 / 2 jam
- Diare (-) resomal stop
- Diare (+) resomal tetap diberikan setiap diare
Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare

251
 ***Diare / muntah berkurang dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.1.2. Kondisi II
Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB
- NGT D10% lar. Gula 10% 50 ml
2 Jam I : ReSoMal oral/NGT tiap 30, 5 ml/kgBB/kali, Catat
nadi, napas tiap 30
10 Jam II :

Membaik Memburuk
ReSoMal- F-75 / 1 jam
Catat nadi, napas tiap 1 jam IVFD (tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam

***Diare (-) resomal stop
Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
- Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare
B.1.3. Kondisi III
Stabilisasi awal : 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)
2 Jam I : ReSoMal oral/NGT tiap 30, 5 ml/kgBB/kali
Catat nadi, napas tiap 30 (Tabel 4, Buku I Hal. 10)
10 Jam II :

Membaik Memburuk
ReSoMal- F-75 / 1 jam
Catat nadi, napas tiap 1 jam IVFD ( tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam

***Diare (-) resomal stop
Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
- Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare
B.1.4. Kondisi IV
Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB
- 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)

2 Jam I :
F-75 tiap 30 menit, jumlah yang harus diberikan tiap 2 jam (NGT)
Catat nadi, napas tiap 30 (Tabel 5)

Lethargis (+) **Lethargis (-)

F-75 / 30, jumlah/2 jam (NGT) 10 jam berikutnya:
Catat nadi, frekuensi napas dan F-75 - F-75/2 jam (oral/NGT)
tiap 30 - Nadi, napas, kesadaran tiap

252
 Penyebab lain? 1 jam
- ASI

Lethargis (-)**
Stabilisasi lanjutan: F-75/2 jam
***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.1.5. Kondisi V
Stabilisasi awal : - 5 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% oral
- Catat nadi, napas, kesadaran
2 Jam I : F-75/30, selama 2 jam sesuai BB
(Tab. F-75 dengan/tanpa edema)
Catat nadi, frek. Napas, kesadaran dan asupan F-75/30

10 Jam II:
- F-75/2 jam (Tabel F-75 dengan/tanpa edema)
- Catat nadi, frek. Napas, asupan F-75/30
- ASI antara F-75

Stabilisasi lanjutan: F 75/2 jam

***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75 F-75/4 jam

B.2. Fase Transisi

Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi, mulai pemberian makanan peroral
dengan menilai keadaan diare dan memperhatikan kemampuan makan, digesti, dan
absorpsi saluran cerna.

- F-75 F-100/4 jam, dengan volume F 75 yang terakhir (Tab. F-75) dipertahankan 2
hari, catat nadi, frek. napas, dan asupan F-100/4 jam (Tabel 7)
- Hari ke-3 F-100 (Tabel F-100) tiap 4 Jam dinaikkan 10 ml sampai tidak mampu
menghabiskkan (tidak melebihi jumlah maksimal 220 cc/kgBB pada tabel F-100)
- Hari ke-4 F-100/4 jam (Tabel F-100)
Pertahankan sampai hari ke 7-14 atau sesuai dengan kondisi anak.

B.3. Fase Rehabilitasi

Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi/transisi, kemampuan makan baik.
BB < 7 Kg BB 7 Kg
- F-100 - F-100
- Makanan Lunak/Lembik - Mak. Lunak/Lembik dan Mak. Biasa
- Sari buah - Buah

B.4. Persiapan untuk Tindak Lanjut di Rumah

Indikasi Pulang:
253
 - Anoreksia teratasi/intake makanan sudah adekuat
- Infeksi teratasi, pengobatan lanjutan dapat dilakukan dipelayanan kesehatan terdekat
- Ibu/Keluarga dapat merawatnya di rumah

C. Antibiotika
Tidak ada komplikasi
Komplikasi (renjatan, hipoglikemia,
hipotermia, dermatosis dengan kulit kasar/
infeksi saluran nafas atau infeksi saluran
kencing atau letargis/tampak sakit)
Bila tidak membaik dalam waktu 48 jam
tambahkan
Bila ada infeksi khusus yang membutuhkan
tambahan antibiotik
Berikan
Kotrimoksazol per oral (25 mg Sulfametoksazol + 5 mg
Trimetoprim/kgBB) setiap 12 jam selama 5 hari
Gentamisin IV atau IM (7,5 mg/kgBB) setiap hari sekali selama
7 hari, ditambah:
Ampisilin IV atau IM (50 I diikuti dengan: Amoksisilin
mg/kg) setiap 6 jam selama 2 oral (15 mg/kg), setiap 8 jam
hari selama 5 hari
Antibiotik khusus

D. Mikronutrien dan Elektrolit

D.1. Vitamin A
Umur Dosis
< 6 bulan 50.000 SI ( kapsul biru)
6-11 bulan 100.000 SI (1 kapsul biru)
1-5 tahun 200.000 SI (1 kapsul merah)

Jadwal dan dosis Pemberian Vitamin A

Gejala Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3
Tidak ada gejala mata atau tidak pernah Diberi kapsul Tidak diberi Tidak diberi
sakit campak dalam 3 bulan terakhir dengan dosis kapsul kapsul
sesuai umur
Ada salah satu gejala: Diberi kapsul Diberi kapsul Diberi kapsul
dengan dosis dengan dosis dengan dosis
- Bercak / Bitot sesuai umur sesuai umur sesuai umur
- Nanah/radang
- Ulkus keruh
- Ulkus kornea
- Pernah sakit campak dalam 3 bulan
terakhir

D.2. Fe
Dosis Tablet Besi dan Sirup Besi untuk Anak Umur 6 Bulan sampai 5 Tahun
Bentuk Formula Fe Dosis
Tablet Besi/Folat (60 mg Besi Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari tablet (15 mg)
elemental dan 0,25 mg Asam Folat)
Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari tablet (30 mg)

S irup Besi
Setiap 5 ml mengandung 30 mg Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari sendok teh (15 mg)
Besi elemental Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari 1 sendok teh (30 mg)

Catatan:
- Periksa kadar Hb untuk memastikan apakah ada anemia berat.
- Fe diberikan setelah memasuki fase stabilisasi atau hari ke-14.

254
 - Fe diberikan setiap hari selama 4 minggu atau lebih sampai kadar Hb normal selama 2 bulan
berturut-turut.
- Dosis Fe: 1-3 mg Fe elemental/kgBB/hari.
- Bila ada lakukan pemeriksaan Hb ulang tiap 1 bulan.
D.3. Asam Folat
5 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari
D.4. Elekmin dan ReSoMal (lihat lampiran)
Tambahkan elekmin 1 ml untuk setiap 50 ml F75/F100

E. Transfusi
Jika Hasil Pemeriksaan Hb atau Ht Tatalaksananya
- Hb < 4,0 g/dl Berikan transfusi darah segar sebanyak 10 ml/kgBB
dalam waktu 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung gunakan
Packet Red Cell untuk transfusi dalam jumlah yang sama
Atau Berikan Furosemid 1 mg/kgBB secara IV pada saat
transfusi dimulai.
- Hb 4,0-6,0 g/dl disertai distres pernafasan atau Hentikan semua pemberian cairan lewat oral/NGT
tanda gagal jantung selama anak ditransfusi.
15. Edukasi 3. Pola makan yang baik
4. Anjuran mengunjungi/kontrol fasilitas kesehatan (posyandu, puskesmas, rumah
sakit) secara berkala

16. Prognosis Tergantung beratnya komplikasi atau penyakit penyerta

Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad fungsionam : dubia
17. Tingkat I
Evidens
18. Tingkat A
Rekomendasi
19. Penelaah Kritis Sudivisi Nutrisi - Penyakit Metabolik Departemen IKA RSMH Palembang
20. Indikator 7. Edema sudah berkurang atau hilang, anak sadar dan aktif
Medis 8. BB/PB atau BB/TB > -3 SD
9. Komplikasi sudah teratasi
10. Ibu telah mendapat konseling gizi
11. Ada kenaikan BB sekitar 50 g/kg BB/minggu selama 2 minggu berturut-turut
12. Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan
21. Target Gizi baik
22. Kepustakaan Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku I dan II Kemenkes RI 2013

Mengetahui/Menyetujui Palembang, Juli 2014

Ketua Departemen Kesehatan Anak Ketua Divisi Nutrisi-Penyakit Metabolik

dr. Rismarini, Sp.A (K) dr. Julius Anzar, Sp.A (K)

NIP. 19580126 198503 2006 NIP. 19651228 199503 1006

255
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
MARASMUS KWASHIORKOR
ICD 10 : E 42
9. Definisi Terlihat sangat kurus dan atau edema dan atau BB/TB atau BB/PB
Anak 0-5 tahun < - 3SD berdasarkan grafik BB/TB WHO tahun 2006 untuk dan grafik
BB/TB CDC 2000 untuk anak > 5 tahun

10. Anamnesis Awal:

Kejadian mata cekung yang baru saja muncul
Lama dan frekuensi muntah atau diare, serta tampilan dari bahan muntah atau
diare
Saat terakhir kencing
Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin

Lanjutan:
Kebiasaan makan sebelum sakit
Makan/minum/menyusui pada saat sakit
Jumlah makanan dan cairan yang didapat dalam beberapa hari terakhir
Kontak dengan penderita campak atau tuberkulosis paru
Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir
Kejadian dan penyebab kematian dari kakak atau adik
Berat badan lahir
Tumbuh kembang, misalnya: duduk, berdiri, dan lain-lain
Riwayat imunisasi
Apakah ditimbang setiap bulan di Posyandu
Apakah sudah mendapatkan imunisasi lengkap

11. Pemeriksaan Gizi buruk dengan edema:

Fisik Perubahan status mental: apatis & rewel
Rambut tipis, kemerahan spt warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa sakit,
mudah rontok
Wajah membulat dan sembab
Pandangan mata sayu
Pembesaran hati
Minimal pada kedua punggung kaki, bersifat pitting edema
Derajat edema:
+ Kedua punggung kaki
++ Tungkai & lengan bawah
+++ Seluruh tubuh (wajah & perut)
Derajat edema untuk menentukan jumlah cairan yang diberikan
Otot mengecil (hipotrofi)
Kelainan kulit berupa bercak merah muda yg meluas &
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement
dermatosis)
Sering disertai penyakit infeksi (umumnya akut) anemia dan diare

Gizi buruk tanpa edema:

Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit

256
 Wajah seperti orang tua
Cengeng, rewel
Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (celana
longgar/baggy pants)
Perut umumnya cekung
Tulang rusuk menonjol (Iga gambang/piano sign)
Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) diare persisten

12. Kriteria Dasar Diagnosis:

Diagnosis Usia 5 tahun dengan growth chart WHO 2006, Z score < -3SD
Usia > 5 tahun memakai CDC 2000, BB/TB < 70%
Klasifikasikan berdasarkan manifestasi klinis

Langkah Diagnosis:
Tetapkan gizi buruk
Tetapkan klasifikasi / bentuk klinik gizi buruk
Tetapkan kondisi
Tetapkan diagnosis penyakit yang menyertai (mendasari dan penyerta), secara
rutin:
TBC standard profesi TBC
ISK standard profesi ISK
Infeksi telinga kronis/mastoiditis standar profesi THT
Cari penyebab lain (metabolik/endokrin, penyakit jantung bawaan)

Indikasi Rawat: Semua penderita gizi buruk berat dirawat

17. Diagnosis Setelah menetapkan diagnosis gizi buruk, tetapkan kondisi!

Menetapkan 5 Kondisi berdasarkan:
Tanda Bahaya & Tanda Kondisi
Penting I II III IV V
Renjatan (Shock) + - - - -
Lethargis (Tidak Sadar) + + - + -
M untah/Diare/Dehidrasi + + + - -

Tetapkan diagnosis penyakit yang menyertai (mendasari dan penyerta), secara

rutin:
TBC standar profesi TBC
ISK standard profesi ISK
Infeksi telinga kronis/mastoiditis standar profesi THT
Cari penyebab lain (metabolik/endokrin, penyakit jantung bawaan)

18. Diagnosis -
Banding
19. Pemeriksaan 19. Darah rutin
Penunjang 20. Urine rutin
21. Feses rutin
22. Gula darah sewaktu
23. Elektrolit: natrium, kalium
24. Analisis diet (kuantitas makanan/food recall, kualitas makanan/food frequency)
25. Kimia darah: albumin, globulin, total protein
26. Foto thoraks
27. Mantoux test

257
20. Tatalaksana

Tatalaksana

3. Penatalaksanaan
A. 10 Langkah dalam 3 Fase
S tabilisasi
Transisi H Rehabilitasi Tindak Lanjut
No. Tindakan
8-14 Mg 3-6 Mg 7-26
H 1-2 H 3-7

Atasi/cegah
1
hipoglikemia
2 Atasi/cegah hipotermia
3 Atasi/cegah dehidrasi
4 Perbaiki ggn elektrolit
5 Obati infeksi
Perbaiki def. nutrien +Fe
6 Tanpa Fe
mikro
7 M akanan stab. Trans
8 M akanan tumbuh kejar
9 Stimulasi
10 Siapkan tindak lanjut

B. Urutan Pelaksanaan
B.1. Tatalaksana Fase Stabilisasi Awal dan Lanjutan Setiap Kondisi
B.1.1. Kondisi I
Stabilisasi awal
2 jam I :
- O2 1-2 l/menit, pasang NGT
- Pasang IVFD RLG 5% (RL + D10% 1:1)
- D10% IV bolus dosis 5 ml/kgBB
- ReSoMal 5 ml/kgBB/NGT
Jam I: IVFD RLG 5% 15 ml/kgBB selama 1 jam (5
tts/menit/kgBB makro)
Jam II:
- Nadi kuat, frek nafas IVFD sampai 1 jam berikutnya,
ReSoMal (sesuai kemampuan)
- Nadi dan frekuensi napas tetap tinggi IVFD RLG 5% 4 ml/
kgBB/jam (1 tts/kgBB/menit)
10 Jam II
- IVFD diteruskan (sementara)
- ReSoMal selang-seling tiap jam dengan F-75
- ASI (+) diteruskan setelah F-75
- Catat nadi, frekuensi napas tiap 1 jam
Stabilisasi lanjutan bila telah:
- Rehidrasi F-75 / 2 jam
- Diare (-) resomal stop
- Diare (+) resomal tetap diberikan setiap diare
Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare
***Diare / muntah berkurang dapat menghabiskan sebagian besar F-75
258
 F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.1.2. Kondisi II
Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB
- NGT D10% lar. Gula 10% 50 ml
2 Jam I : ReSoMal oral/NGT tiap 30, 5 ml/kgBB/kali, Catat
nadi, napas tiap 30
10 Jam II :

Membaik Memburuk
ReSoMal- F-75 / 1 jam
Catat nadi, napas tiap 1 jam IVFD (tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam

***Diare (-) resomal stop
Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
- Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare
B.1.3. Kondisi III
Stabilisasi awal : 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)
2 Jam I : ReSoMal oral/NGT tiap 30, 5 ml/kgBB/kali
Catat nadi, napas tiap 30 (Tabel 4, Buku I Hal. 10)
10 Jam II :

Membaik Memburuk
ReSoMal- F-75 / 1 jam
Catat nadi, napas tiap 1 jam IVFD ( tatalaksana kondisi I)

Rehidrasi Resomal dan F 75 selang-seling tiap jam

***Diare (-) resomal stop
Diare (+) resomal : - Anak < 2 tahun : 50-100 cc/diare
- Anak 2 tahun : 100-200 cc/ diare

B.1.4. Kondisi IV
Stabilisasi awal : - Bolus D10% IV 5 ml/kgBB
- 50 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% (Oral/NGT)

2 Jam I :
F-75 tiap 30 menit, jumlah yang harus diberikan tiap 2 jam (NGT)
Catat nadi, napas tiap 30 (Tabel 5)

Lethargis (+) **Lethargis (-)

F-75 / 30, jumlah/2 jam (NGT) 10 jam berikutnya:
Catat nadi, frekuensi napas dan F-75 - F-75/2 jam (oral/NGT)
tiap 30 - Nadi, napas, kesadaran tiap
Penyebab lain? 1 jam

259
 - ASI

Lethargis (-)**
Stabilisasi lanjutan: F-75/2 jam
***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/4 jam

B.1.5. Kondisi V
Stabilisasi awal : - 5 ml D10% atau lar. Gula Pasir 10% oral
- Catat nadi, napas, kesadaran
2 Jam I : F-75/30, selama 2 jam sesuai BB
(Tab. F-75 dengan/tanpa edema)
Catat nadi, frek. Napas, kesadaran dan asupan F-75/30

10 Jam II:
- F-75/2 jam (Tabel F-75 dengan/tanpa edema)
- Catat nadi, frek. Napas, asupan F-75/30
- ASI antara F-75

Stabilisasi lanjutan: F 75/2 jam

***Bila dapat menghabiskan sebagian besar F-75

F-75/3 jam (sisanya lewat NGT)

Bisa menghabiskan sebagian besar F-75 F-75/4 jam

B.2. Fase Transisi

Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi, mulai pemberian makanan peroral
dengan menilai keadaan diare dan memperhatikan kemampuan makan, digesti, dan
absorpsi saluran cerna.

- F-75 F-100/4 jam, dengan volume F 75 yang terakhir (Tab. F-75) dipertahankan 2
hari, catat nadi, frek. napas, dan asupan F-100/4 jam (Tabel 7)
- Hari ke-3 F-100 (Tabel F-100) tiap 4 Jam dinaikkan 10 ml sampai tidak mampu
menghabiskkan (tidak melebihi jumlah maksimal 220 cc/kgBB pada tabel F-100)
- Hari ke-4 F-100/4 jam (Tabel F-100)
Pertahankan sampai hari ke 7-14 atau sesuai dengan kondisi anak.

B.3. Fase Rehabilitasi

Pastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi/transisi, kemampuan makan baik.
BB < 7 Kg BB 7 Kg
- F-100 - F-100
- Makanan Lunak/Lembik - Mak. Lunak/Lembik dan Mak. Biasa
- Sari buah - Buah

B.4. Persiapan untuk Tindak Lanjut di Rumah

Indikasi Pulang:
- Anoreksia teratasi/intake makanan sudah adekuat
260
 - Infeksi teratasi, pengobatan lanjutan dapat dilakukan dipelayanan kesehatan terdekat
- Ibu/Keluarga dapat merawatnya di rumah

C. Antibiotika
Tidak ada komplikasi
Komplikasi (renjatan, hipoglikemia,
hipotermia, dermatosis dengan kulit kasar/
infeksi saluran nafas atau infeksi saluran
kencing atau letargis/tampak sakit)
Bila tidak membaik dalam waktu 48 jam
tambahkan
Bila ada infeksi khusus yang membutuhkan
tambahan antibiotik
Berikan
Kotrimoksazol per oral (25 mg Sulfametoksazol + 5 mg
Trimetoprim/kgBB) setiap 12 jam selama 5 hari
Gentamisin IV atau IM (7,5 mg/kgBB) setiap hari sekali selama
7 hari, ditambah:
Ampisilin IV atau IM (50 I diikuti dengan: Amoksisilin
mg/kg) setiap 6 jam selama 2 oral (15 mg/kg), setiap 8 jam
hari selama 5 hari
Antibiotik khusus

D. Mikronutrien dan Elektrolit

D.1. Vitamin A
Umur Dosis
< 6 bulan 50.000 SI ( kapsul biru)
6-11 bulan 100.000 SI (1 kapsul biru)
1-5 tahun 200.000 SI (1 kapsul merah)

Jadwal dan dosis Pemberian Vitamin A

Gejala Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3
Tidak ada gejala mata atau tidak pernah Diberi kapsul Tidak diberi Tidak diberi
sakit campak dalam 3 bulan terakhir dengan dosis kapsul kapsul
sesuai umur
Ada salah satu gejala: Diberi kapsul Diberi kapsul Diberi kapsul
dengan dosis dengan dosis dengan dosis
- Bercak / Bitot sesuai umur sesuai umur sesuai umur
- Nanah/radang
- Ulkus keruh
- Ulkus kornea
- Pernah sakit campak dalam 3 bulan
terakhir

D.2. Fe
Dosis Tablet Besi dan Sirup Besi untuk Anak Umur 6 Bulan sampai 5 Tahun
Bentuk Formula Fe Dosis
Tablet Besi/Folat (60 mg Besi
Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari tablet (15 mg)
elemental dan 0,25 mg Asam Folat)
Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari tablet (30 mg)
S irup Besi
Setiap 5 ml mengandung 30 mg Bayi usia 6-12 bulan 1 X sehari sendok teh (15 mg)
Besi elemental Anak usia 1-5 tahun 1 X sehari 1 sendok teh (30 mg)

Catatan:
- Periksa kadar Hb untuk memastikan apakah ada anemia berat.
- Fe diberikan setelah memasuki fase stabilisasi atau hari ke-14.
- Fe diberikan setiap hari selama 4 minggu atau lebih sampai kadar Hb normal selama 2 bulan
261
 berturut-turut.
- Dosis Fe: 1-3 mg Fe elemental/kgBB/hari.
- Bila ada lakukan pemeriksaan Hb ulang tiap 1 bulan.
D.3. Asam Folat
5 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari
D.4. Elekmin dan ReSoMal (lihat lampiran)
Tambahkan elekmin 1 ml untuk setiap 50 ml F75/F100

E. Transfusi
Jika Hasil Pemeriksaan Hb atau Ht Tatalaksananya
- Hb < 4,0 g/dl Berikan transfusi darah segar sebanyak 10 ml/kgBB
dalam waktu 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung gunakan
Packet Red Cell untuk transfusi dalam jumlah yang sama
Atau Berikan Furosemid 1 mg/kgBB secara IV pada saat
transfusi dimulai.
- Hb 4,0-6,0 g/dl disertai distres pernafasan atau Hentikan semua pemberian cairan lewat oral/NGT
tanda gagal jantung selama anak ditransfusi.

21. Edukasi 5. Pola makan yang baik

6. Anjuran mengunjungi/kontrol fasilitas kesehatan (posyandu, puskesmas, rumah
sakit) secara berkala

22. Prognosis Tergantung beratnya komplikasi atau penyakit penyerta

Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad fungsionam : dubia
23. Tingkat I
Evidens
24. Tingkat A
Rekomendasi
25. Penelaah Sudivisi Nutrisi - Penyakit Metabolik Departemen IKA RSMH Palembang
Kritis
26. Indikator 13. Edema sudah berkurang atau hilang, anak sadar dan aktif
Medis 14. BB/PB atau BB/TB > -3 SD
15. Komplikasi sudah teratasi
16. Ibu telah mendapat konseling gizi
17. Ada kenaikan BB sekitar 50 g/kg BB/minggu selama 2 minggu berturut-turut
18. Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan

27. Target Gizi baik

28. Kepustakaan Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku I dan II Kemenkes RI 2013

Mengetahui/Menyetujui Palembang, Juli 2014

Ketua Departemen Kesehatan Anak Ketua Divisi Nutrisi-Penyakit Metabolik

dr. Rismarini, Sp.A (K) dr. Julius Anzar, Sp.A (K)

NIP. 19580126 198503 2006 NIP. 19651228 199503 1006
262
263