KUESIONER

Petunjuk Pengisian :
Isilah dan beri tanda (X) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan identitas,
pengetahuan dan pendapat Bapak/Ibu.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal Pengisian : .
2. Nama : .............................................................
3. Umur : . Tahun.
4. Agama :
a. Islam
b. Kristen
c. Hindu
d. Budha
5. Pendidikan terakhir :
a. Perguruan Tinggi
b. SMU/ Sederajat
c. SMP/ Sederajat
d. SD/ Sederajat
e. Tidak Sekolah
6. Pekerjaan :
a. PNS/ ABRI/ Pensiunan
b. BUMN/ BUMD
c. Swasta/ Pedagang
d. Petani
e. Lain-lain, sebutkan ..............................................
7. Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan anda (termasuk Saudara) :
a. < 4 orang
b. 5 7 orang
c. > 7 orang

A. PENGETAHUAN TENTANG DBD

1. Apakah penyebab penyakit demam berdarah dengue (DBD)?
a. Kuman
b. Virus
c. Bakteri
d. Plasmodium
e. Spora

2. Hewan apa yang dapat menularkan penyakit DBD?

a. Kecoa
b. Tikus
c. Lalat
d. Nyamuk
e. Bakteri

3. Melalui apakah penularan penyakit DBD dari satu orang ke orang lain?
a. Bersin
b. Sentuhan kulit
c. Gigitan nyamuk
d. Suntikan
e. Air liur

4. Penyakit DBD dapat menyerang pada siapa saja ?

a. Bayi
b. Anak-anak
c. Remaja
d. Dewasa
e. Semua golongan umur

5. Kapan biasanya nyamuk DBD menggigit?

a. Pagi hari
b. Malam hari
c. Pagi sore hari
d. Siang sore hari
e. Sore malam hari

6. Dimana tempat nyamuk DBD bertelur?

a. Bak mandi
b. Tempayan/gentong
c. Kaleng bekas yang tergenang air
d. Tempat minum burung
e. Di selokan/ got
7. Berikut ini manakah yang bukan merupakan gejala penyakit demam berdarah?
a. Mendadak panas tinggi 2 -7 hari
b. Tampak bintik merah pada kulit
c. Sering nyeri ulu hati
d. Gelisah, ujung jari tangan dan kaki dingin
e. Sering buang air kecil

8. Apa yang seharusnya tidak dilakukan jika ada keluarga atau tetangga terdekat kita
terkena penyakit DBD?
 a. Beri banyak air minum
b. Kompres dengan air dingin
c. Beri obat turun panas
d. Bawa ke Puskesmas
e. Menjauhkan dari orang sehat

9. Apakah akibat paling buruk/ fatal yang dapat terjadi pada penderita penyakit DBD?
a. Kejang
b. Sakit perut
c. Pingsan
d. Kematian
e. Mudah terjadi perdarahan

10. Cara apakah yang paling mudah dan efektif untuk mencegah penularan penyakit
DBD?
a. Pengasapan/fogging pada nyamuk dewasa
b. Melalui imunisasi
c. Pemberantasan jentik/uget-uget nyamuk
d. Menjauhkan dari penderita DBD
e. Tidak kontak/bersentuhan dengan penderita

11. Kapan waktu yang paling tepat untuk melakukan PSN DBD?
a. Bila ada warga yang menderita DBD
b. Setiap didatangi petugas kesehatan
c. Secara rutin dan berkesinambungan
d. Bila ada wabah penyakit DBD
e. Kalau ada kerja bakti lingkungan

12. Manakah di bawah ini yang benar menurut Saudara?

a. Menguras bak mandi tiap 1 minggu sekali
b. Menguras bak mandi tiap 2 minggu sekali
c. Menguras bak mandi sekali per bulan
d. Menguras bak tidak perlu jika airnya masih bersih
e. Menguras bak jika sempat

13. Selain menguras bak mandi, bagaimana cara tepat mencegah adanya jentik/uget-uget?
a. Ditaburi serbuk abate
b. Ditutup
c. Dikosongkan airnya
d. Dibiarkan saja
e. Dibuang melalui bagian bawah saja

14. Berikut ini mana yang tidak termasuk program Pemberantasan Sarang Nyamuk
(PSN)?
a. Menguras, menutup dan mengubur
b. Pengasapan/fogging
c. Memelihara ikan pemakan jentik
d. Menaburi serbuk abate
e. Menguras bak mandi jika sempat
15. Siapa saja yang berkewajiban melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk?
a. Petugas kesehatan
b. Kader kesehatan
c. Kepala keluarga
d. Warga yang tekena DBD
e. Semua anggota masyarakat

B. KUESIONER MOTIVASI MASYARAKAT UNTUK MENCEGAH DBD

Petunjuk pengisian:

Berikan tanda CHECKLIST ( ) pada pertanyaan yang anda anggap benar

Jika salah mengisi, coret jawaban tersebut dan beri tanda () pada jawaban yang anda
anggap benar
Pilih salah satu jawaban
SS = Sangat setuju
S = Setuju
R = Ragu-ragu
TS= Tidak setuju
STS= Sangat tidak setuju

No Pernyataan SS S R TS ST
. S
1. Saya melakukan pencegahan Demam Berdarah
Dengue (DBD) dengan kesadaran sendiri
2. Saya melakukan pencegahan DBD karena
terpaksa
3. Saya melakukan pencegahan DBD karena ingin
dipuji orang lain
4. Saya baru melakukan pencegahan DBD setelah
ada himbauan dari kader atau pak RT/RW
5. Saya melakukan pencegahan DBD karena
pencegahan adalah upaya yang penting bagi
kesehatan saya
6. Saya melakukan pencegahan DBD karena malu
pada tetangga yang sudah melakukan
7. Saya melakukan pencegahan DBD hanya agar
menjadi juara pada lomba kebersihan di
lingkungan RT/RW
8. Saya melakukan pencegahan DBD hanya karena
pencegahan itu diwajibkan oleh RT/RW
9. Saya melakukan pencegahan DBD karena ikut-
ikutan masyarakat sekitar yang sudah
melakukan
10. Saya melakukan pencegahan DBD dengan
tujuan mendapatkan imbalan (uang/hadiah) dari
RT/RW