KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV,

DISPEPSIA ULCER-LIKE TYPE, ANEMIA NORMOKROMIK
NORMOSITIK, DAN HIPOKALEMIA RINGAN

Oleh:
Nur Dwi Fajarini G99141030
Eli Dwy Purbaningrum G99141031
Anindita Ratna Gayatri G99141032
Nova Sari Nur Salamah G99141033

Residen Pembimbing

dr. Nadia dr. Sri Marwanta, SpPD, MKes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
 2015HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, DISPEPSIA ULCER-

LIKE TYPE, ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK, DAN
HIPOKALEMIA RINGAN

Oleh:

Nur Dwi Fajarini G99141030

Eli Dwy Purbaningrum G99141031
Anindita Ratna Gayatri G99141032
Nova Sari Nur Salamah G99141033

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada hari :

Pembimbing,

(dr. Sri Marwanta, SpPD, MKes)

2
 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. W
No. RM : 01315840
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 49 Tahun
Alamat : Sragen Wetan, Sragen
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 8 Oktober 2015
Tanggal dikasuskan : 9 Oktober 2015

B. Data Dasar :
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9
Oktober 2015.

Keluhan Utama :
Sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien adalah rujukan dari RS Mardi lestari Sragen dengan
keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Sesak napas dirasakan ketika pasien berjalan sekitar 10
meter. Sesak napas memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, sampai pasien tidak bisa beraktivitas saat sesak. Sesak dirasakan
terus menerus. Sesak dirasakan bertambah dengan aktivitas ringan
seperti menggunakan pakaian, kadang saat istirahat masih terasa
sesak. Pasien merasa enak jika berada dalam posisi duduk agak
membungkuk. Pasien mengaku sering terbangun di malam hari karena
sesak. Pasien tidur menggunakan 3 bantal. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca, suhu, dan lingkungan. Sesak tidak disertai mengi. Pasien
menyangkal adanya batuk. Tidak terdapat benjolan pada leher dan

3
 ketiak. Pasien buang air kecil 5-6 kali sehari, tiap kali BAK sekitar 1
gelas belimbing.
Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Bengkak dirasakan makin lama makin
membesar. Bengkak dirasakan semakin memberat saat pagi dan siang
hari saat beraktivitas dan berkurang saat malam hari. Bengkak tidak
dipengaruhi jumlah minum.
Pasien juga merasakan lemas yang dirasakan di seluruh tubuh
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan terus
menerus, bertambah dengan aktivitas dan tidak membaik setelah
pasien makan atau istirahat. Pasien sering merasa pusing bila berubah
posisi dari tidur ke duduk atau berdiri. Pasien tidak mengeluhkan
adanya mata berkunang-kunang maupun telinga berdenging. Pasien
tidak mengeluhkan adanya mimisan, gusi berdarah, muntah darah,
dan BAB hitam. Sebelumnya pasien mondok di RS Mardi Lestari,
Sragen, selama 6 hari karena sesak. Oleh dokter, dikatakan pasien
mengalami jantung bengkak dan tukak lambung. Pasien mendapatkan
obat furosemid, ulsafat, ISDN, dan spironolakton. Karena belum
mengalami perbaikan, pasien dirujuk ke RS Dr Moewardi.
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 6
bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul,
membaik setelah pasien makan dan setelah pasien meminum obat
maag. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah.
Pasien memiliki riwayat sakit jantung 15 tahun yang lalu setelah
pasien melahirkan. Oleh dokter, dikatakan pasien mengalami jantung
bocor. Pasien tidak rutin kontrol. Selama 15 tahun terakhir pasien
mengaku kadang terasa sesak jika beraktivitas berat seperti naik
tangga 2 lantai, namun tidak memeriksakan diri ke dokter. Pasien
tidak memiliki riwayat sakit gula dan darah tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pengobatan dan
Penyakit Onset/ Kronologis
Operasi
Riwayat asma Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat sakit Disangkal 4
ginjal
 Riwayat Penyakit Keluarga

Pengobatan dan
Penyakit Onset/ Kronologis
Operasi
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat asma Disangkal
Riwayat DM Disangkal
Riwayat Hipertensi Disangkal

Pohon Keluarga

5
 Keterangan:
= Pasien

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Keterangan
Rokok Pasien adalah seorang perokok pasif (suami
pasien adalah perokok)
Alkohol Disangkal
Obat-obatan bebas Disangkal
Jamu-jamuan Disangkal
Makan-minum Makan 3 kali sehari porsi sedang. Berisi
nasi, sayur, lauk-pauk bervariasi tempe-tahu,
telur, daging. Nafsu makan menurun ketika
sakit. Minum 2-3 gelas/ hari @250cc.
Olah raga Pasien jarang berolah raga, sehari-hari
hanya melakukan aktivitas fisik ringan-
sedang.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan 1 orang
anak. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien berobat
dengan fasilitas BPJS Kesehatan.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Oktober 2015 (Dalam
perawatan hari ke-1) :
1. Keadaan umum : Tampak sesak,
apatis, GCS E3V5M6.
2. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg

6
 Nadi : 92 x/menit, irama
reguler, isi dan tegangan cukup, equal
Frekuensi nafas : 28 x /menit
Suhu : 36,80C
3. Status gizi
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 24.14 kg/m2
Kesan : Overweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi
(-), kering (-) teleangiektasis (-), ikterik (-)
5. Kepala : Bentuk normocephal, rambut mudah rontok
(-)
6. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid
(-), nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi(-), bau nafas aseton (-)
10. Leher : JVP = R + 4 cm, trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-).
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris,
pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-),
pernafasan thorakoabdominal, pembesaran kelenjar getah
bening aksila (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat,
teraba di SIC V, 2 cm lateral linea
medioclavicularis sinistra, diameter 2,5 cm.
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

7
 - Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V, 2 cm lateral linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas
normal, reguler, bising(-), gallop (-)
13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada
simetris kanan=kiri, ketertinggalan
gerak (-), retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis :Simetris
- Dinamis :Pergerakan kanan=kiri,
fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada
batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra.
- Kiri : sonor, sesuai batas
paru jantung.
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler
normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+) pada basal paru
- Kiri : Suara dasar vesikuler
normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+) pada basal paru
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris

8
 - Dinamis : Pengembangan dada
simetris kanan=kiri, retraksi intercostal
(-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan
kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
- Kanan/kiri : Sonor/sonor
- Peranjakan diafragma 4 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler
normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+) pada basal paru
- Kiri : Suara dasar vesikuler
normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+) pada basal paru
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut setinggi
dinding dada, scar (-), striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 8
kali/menit, bising epigastrium (-)
Perkusi : Timpani, tes pekak alih (-), tes
undulasi (-), liver span 11 cm, area Troube timpani
(+).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio
epigastrium, lien tidak teraba. Hepar teraba 1 cm
di bawah arcus costa dextra, konsistensi kenyal,
tepi tumpul, permukaan licin, nyeri tekan (-).
Nyeri ketok kostovertebra (-).
14. Ekstremitas
CRT < 2 detik

_ _
+ + Akral dingin fvvvOedem
(minimal)

9
_ _
_ _ _ _
_ _ Spoon nail Clubbing finger

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (8 Oktober 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 9.9 g/dl 12.0 15.6
Hematokrit 31 % 33 45
Leukosit 3.3 ribu/ul 4.5 11.0
Trombosit 273 ribu/ul 150 450
Eritrosit 3.74 juta/ul 4.10 5.10
INDEX ERITROSIT
MCV 81.9 /um 80.0 96.0
MCH 26.4 Pg 28.0 33.0
MCHC 32.3 g/dl 33.0 36.0
RDW 13.6 % 11.6 14.6
HDW 2.4 g/dl 2.2 3.2
MPV 6.5 Fl 7.2 11.1
PDW 52 % 25 65
FAAL HEMOSTASIS
PT 12.7 Detik 10.0 15.0
APTT 28.4 Detik 20.0 40.0
INR 0.980
KIMIA KLINIK
SGOT 78 u/l <31
SGPT 61 u/l <34
Ureum 22 mg/dl <50
Kreatinin 0.5 mg/dl 0.6-1.1
GDS 142 mg/dl 60-140
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 Mmol/L 136-145
Kalium darah 3.1 mmol/L 3,3-5,1
Chlorida Ion 1.24 mmol/L 1.17 1.29

B. EKG (8 Oktober 2015)

10
Deskripsi:
Irama : Sinus
Heart rate : 96 bpm
Axis : Normoaxis
Gelombang P : 0,08 detik
Interval PR : 0,14 detik
QT Interval : 0,35 detik
ST segmen : isoelektrik
QRS kompleks: 0,089 detik
Hipertrofi : -

Morfologi:
P pulmonal T inverted : -
:-
P mitral
:-
S persisten
:-
Q patologis
:-
ST depresi : -
ST elevasi : -

11
 Kesan : Sinus rythm, heart rate = 96 bpm, hipertrofi (-), iskemi (-)

C. Rontgen Thorax PA (8 Oktober 2015)

Foto thorax Ny. W diambil di RS Dr Moewardi pada 8 Oktober dengan

posisi duduk, proyeksi PA, inspirasi cukup, kekerasan cukup.
Cor: membesar dengan CTR 59%
Pulmo: Tampak perihiler hazziness di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Kardiomegali dengan edema pulmonum

IV. RESUME

12
1. Keluhan utama:
Sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
2. Anamnesis:
Sesak napas:
- Memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
- tidak bisa beraktivitas saat sesak
- paroxysmal nocturnal dispneu
- tidak disertai mengi
Kedua kaki bengkak
- sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
- memberat saat pagi dan siang hari saat beraktivitas
- berkurang saat malam hari
Lemas
- sejak 1 bulan sebelum masuk RS
- terus menerus
- bertambah dengan aktivitas dan tidak membaik setelah pasien
makan atau istirahat
- pusing bila berubah posisi dari tidur ke duduk atau berdiri
nyeri ulu hati
- sejak 6 bulan sebelum masuk RS
- hilang timbul
- membaik setelah pasien makan dan setelah pasien meminum obat
maag
Riwayat sakit jantung 15 tahun yang lalu setelah melahirkan, tidak
runtin kontrol. 15 tahun terakhir pasien mengaku kadang terasa sesak
jika beraktivitas berat.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemas, apatis, GCS E 3V5M6, tekanan darah
110/70 mmHg, HR 80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup,
equal, RR 28x/menit, suhu 36.8oC, IMT kesan overweight. Ictus cordis
teraba di SIC V, 2 cm lateral linea medioclavicularis sinistra, batas
jantung kiri bawah: SIC V, 2 cm lateral linea medioclavicularis sinistra,
ronkhi basah halus (+/+) di basal paru, nyeri tekan (+) regio epigastrium,
nyeri tekan (+) regio epigastrium, lien tidak teraba. Hepar teraba 1 cm di
bawah arcus costa dextra, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan
licin, nyeri tekan (-), oedem minimal kedua ekstremitas.
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah
Hb 9.7 g/dl, Hct 30%, AE 3.74 x106/ul, MCH 26.4 pg, MCHC 32.3
13
g/dl, GDS 142 mg/dl, SGOT 78 u/L, SGPT 61 u/L, kalium 3.1
mmol/l
 K

V. DIAGNOSIS
1. F(x) : CHF NYHA IV

14
 A(x) : LVH
E(x) : kardiomyopati
2. Dispepsia ulcer-like type e.c gastritis kronis DD ulkus peptikum
3. Anemia normositik normokromik e.c OCD DD perdarahan
4. Hipokalemia ringan
VI. Rencana Awal

Diagnosis/ Rencana Awal Rencana R

Pengkajian (Assesment) Rencana Terapi
masalah diagnosis Edukasi M
F(x): CHF Anamnesis: - Echocardio- - Tirah baring tidak total, Penjelasan - KU
NYHA IV - Sesak napas sampai tidak grafi duduk. kepada pasien - Ba
- O2 5 lpm dengan nasal kanul
A(x): LVH bisa beraktivitas tentang c
- Inj. Furosemid 20 mg/8 jam
- Paroxismal nocturnal
E(x): kondisi,
dyspneu
kardiomyopati penyakit dan
- Bengkak kedua kaki sejak 1
komplikasinya
minggu sebelum masuk
rumah sakit
- Riwayat sakit jantung 15
tahun yang lalu setelah
melahirkan, tidak rutin
kontrol
Pemeriksaan fisik:
- KU: tampak sesak
- TD: 110/70 mmHg
- HR: 80 x/menit
- RR: 28x/menit
- Ictus cordis teraba di SIC
V, 2 cm lateral linea
medioclavicularis
sinistra
- batas jantung kiri bawah:
SIC V, 2 cm lateral linea
medioclavicularis
sinistra

15
 - Ronkhi basah halus (+/+)
di basal paru
- Hepar teraba 1 cm di
bawah arcus costa
dextra, konsistensi
kenyal, tepi tumpul,
permukaan licin, nyeri
tekan (-)
- oedem minimal kedua
ekstremitas.
Pemeriksaan penunjang:
- SGOT 78 u/L
- SGPT 61 u/L
- EKG: Sinus rhytm, heart
rate 96 bpm
- Rontgen Thorax PA :
Cardiomegaly dengan
edema pulmonum
Dispepsia ulcer- Anamnesis: - USG abdomen - Diet lambung 1200 kkal/hari, Penjelasan
like type e.c -Nyeri ulu hati sejak 6 bulan - Endoskopi lunak kepada pasien
gastritis kronis sebelum masuk RS, - Infus RL 16 tpm mikro tentang
DD ulkus membaik setelah makan - Injeksi omeprazol 40 mg/12 kondisi,
peptikum -Mual (-), muntah (-) jam penyakit dan
Pemeriksaan Fisik: - Sucralfat 3 x 1 CI komplikasinya
Nyeri tekan regio
epigastrium
Anamnesis: - GDT Penjelasan -K
- Cek Serum
Anemia - Lemas di seluruh badan kepada pasien -D
Iron, TIBC,
normokromik sejak 1 bulan SMRS feritin, tentang
transferin.
normositik e.c - Pusing setelah perubahan kondisi,
OCD DD posisi dari tidur ke duduk penyakit dan
perdarahan Pemeriksaan penunjang: komplikasinya
Hb 9,7 g/dl

16
Hipokalemia Pemeriksaan Penunjang: KSR 3 x 1 tab - Ele
ringan Kalium 3,1 mmol/l d

17