BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN

1; PENGERTIAN REKAM MEDIS

Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis
seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien.
Namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pendataan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

2; KEGUNAAN REKAM MEDIS

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

1
a; Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b; Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c; Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
d; Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e; Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f; Aspek Pendidikan
Suatu rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
g; Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi palayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah

2
 a; Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien
b; Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
c; Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit
d; Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien
e; Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya
f; Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan
g; Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien
h; Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan

3; SIFAT REKAM MEDIS

Rekam medis bersifat rahasia (confidential), karena :
a; Berisi keterangan-keterangan pribadi
b; Bersifat rahasia dilindungi undang-undang / peraturan
Bila hasil-hasil pemeriksaan diketahui oleh orang lain yang tidak berhak/pasien
yang bersangkutan/keluarga :
Dapat menimbulkan efek psikologis yang negatif terutama bila hasilnya
menunjukkan mengidap penyakit :
Yang berbahaya misalnya Hepatitis B

Yang merentan hati misalnya penyakit kelamin

Pasal 322 KUHP berbunyi :

Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib
menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya,baik yang sekarang
maupun yang dulu, dihukum dengan hukuman selama-lamanya sembilan
bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah (uang lama)

3
 PERMENKES 749a, BAB III Pasal 11 dijelaskan tegas :
Rekam medis merupakan berkas/status yang wajib dijaga kerahasiaannya

Karena rekam medis adalah rahasia, maka harus dijaga betul supaya tidak
sampai diketahui isinya oleh siapapun yang tidak berhak, sekalipun pasiennya telah
meninggal.

c; Isi Rekam medis boleh diberikan bilamana :

1; Permintaan dari pihak ketiga (asuransi, majikan) hanya dapat dipenuhi
apabila ada surat izin yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan /
keluarganya yang terdekat.
2; Permintaan oleh penegak hukum/petugas penyidik perkara : Permintaan
visum dari pihak kepolisian yang menyangkut keterangan dokter atas kasus
kecelakaan/kriminal dapat dipenuhi apabila diajukan secara tertulis atau
kesaksian didepan pengadilan. Hal tersebut dilindungi oleh :

Pasal 48 KUHP berbunyi :

Tidak boleh dihukum barang siapa melakukan perbuatan karena
didorong oleh adipaksa

Pasal 50 KUHP berbunyi :

Tiadalah boleh dihukum barang siapa melakukan perbuatan
menjalankan aturan undang-undang

3; Pelaporan untuk kepentingan umum : kasus penyakit menular yang termasuk

dalam undang-undang wabah No. 6/1962 adalah wajib dilaporkan kepada
instansi kesehatan yang bersangkutan,demikian juga mengenai kelahiran
atau kematian.

4; TUJUAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu

4
 sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.

5; ISI REKAM MEDIS

Untuk kepraktisan pemakaian berkas rekam medis agar mudah dan cepat
mendapatkan informasi yang diperlukan, maka susunan isi berkas rekam medis diatur
sedemikian rupa sehingga bila ada lembar tambahan, diletakkan paling atas.
Isi berkas rekam medis terdiri dari :
a; Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1; Identitas pasien
2; Tanggal dan waktu
3; Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4; Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5; Diagnosis
6; Rencana penatalaksanaan
7; Pengobatan dan/atau tindakan
8; Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9; Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10; Persetujuan tindakan bila diperlukan

b; Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
1; Identitas pasien
2; tanggal dan waktu
3; Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4; Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5; Diagnosa
6; Rencana penatalaksanaan
7; Pengobatan dan/atau tindakan
8; Persetujuan tindakan bila diperlukan
5
 9; Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10; Ringkasan pulang (Discharge Summary)
11; Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
12; Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13; Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c; Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

1; Identitas pasien
2; Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3; Identitas pengantar pasien
4; Tanggal dan waktu
5; Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6; Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7; Diagnosa
8; Pengobatan dan/atau tindakan
9; Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
10; Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
11; Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain, dan
12; Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

6
 BAB II
PEMBERIAN IDENTITAS

1; PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

Yang dimaksud dengan pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri
pengenal yang unik kepada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi
dokumen.
Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis yang diberikan pada tiap berkas
rekam medis diperlukan untuk:
a; Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas rekam medis pasien
b; Menunjukkan kemana / dimana rekam medis seorang pasien disimpan
Sistem pemberian nomor rekam medis yang digunakan di Rumkit
Bhayangkara Tulungagung adalah Unit Numbering Sistem (Sistem Penomoran Unit).
Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis kepada setiap pasien Rawat
Jalan maupun Rawat Inap pada waktu pertama kali datang berkunjung ke rumah sakit
yang berlaku untuk selamanya. Jika pasien tersebut meninggal, maka nomor pasien
yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan kepada pasien-pasien lain.
Sumber nomor berasal dari bagian assembling yang telah ditentukan dengan
nomor yang tertinggi adalah 99-99-99 (6 digit) dan Nomor yang terendah adalah 00-
00-00. Jadi dari angka : 00-00-00 s/d 99-99-99 merupakan sumber nomor (patokan).
Bagian assembling mempunyai wewenang sebagai pengalokasi dalam
pelaksanaan pemberian nomor rekam medis baik untuk rawat jalan,rawat inap,
maupun gawat darurat. Nomor-nomor rekam medis diberikan sesuai dengan nomor
kedatangan yang tertulis pada buku register pendaftaran.

7
 Tanggung jawab pemberian nomor rekam medis dilakukan oleh seorang
petugas loket pendaftaran rawat jalan maupun rawat inap. Setiap nomor hanya
diberikan untuk pasien baru. Petugas harus yakin apakah yang bersangkutan benar-
benar belum pernah berobat, serta harus dilakukan pengecekan silang melalui fasilitas
kartu indeks utama pasien (KIUP), indeks tersebut dapat berdasarkan atas : nama,
umur/tgl. Lahir, nama orang tua, pekerjaan, alamat, NRP/NIP pasien, dsb.

2; PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN DEWASA

A; Tujuan dari pemberian identitas adalah :
1; Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga dapat
bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
2; Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis pengunjung, cara
pembayaran, dari setiap pasien rawat jalan/inap yang datang melalui
pendaftaran.

B; Kegunaan
1; Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien yang
berobat jalan maupun yang dirawat sampai pasien tersebut keluar dari rumah
sakit yang dirinci menurut jenis pelayanan yang ada
2; Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat
inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit
3; Mengetahui ruangan tempat pasien dirawat
4; Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat kepoliklinik
5; Sebagai dasar bahan pembuatan laporan kegiatan rumah sakit.

C; Tanggung Jawab Pelaksanaan

1; Petugas loket bertanggung jawab atas kegiatan pencatatan pendaftaran pasien
pengisian data identitas harus lengkap, benar dan akurat.
2; Petugas loket yang ditunjuk melaksanakan registrasi pendaftaran sesuai
petunjuk yang berlaku.

8
 D; Cara Kerja
1; Formulir yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi dengan
lengkap, benar dan akurat
2; Pengkoreksian data dilaksanakan pada setiap saat pasien mendaftar, baik
sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.

E; Data Identitas yang Harus di Lengkapi

Data identitas yang harus dilengkapi ke dalam formulir identitas adalah sesuai
dengan format yang tersedia, antara lain :
1; Nomor rekam medis
2; Nama pasien
; Pasien laki laki dewasa yang sudah beristri di depan nama di beri Tn ,
yang belum beristri di depan nama di beri Sdr.
; Pasien wanita yang sudah bersuami di depan nama di beri Ny, yang
belum bersuami di depan nama di beri Nn.
; Pasien anak didepan nama diberi An dengan ketentuan berusia < 18
tahun . Menurut Undang Undang No. 23 Tahun 2009 Pasal 1, Anak
adalah seseorang yang belum berusia 18 tahun termasuk anak yang masih
dalam kandungan.
3; Jenis kelamin
4; Nama suami / istri / orang tua
5; Alamat rumah lengkap
6; Pekerjaan
7; Tanggal/ jam masuk / keluar perawatan
8; Nomor kamar / bagian / kelas
9; Dokter pengirim
10; Diagnosa masuk

3; PERAWATAN DAN PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR DENGAN

PERSALINAN NORMAL
a; Segera setelah bayi lahir dan tali pusar dipotong oleh penolong persalinan, letak
bayi pada meja resusitasi dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya dan
lampu penghangat dihidupkan.

9
b; Bersihkan saluran nafas dengan mendahulukan mulut kemudian lubang hidung
dengan menghisap secara hati-hati. Hindarkan tindakan yang kasar karena akan
menyebabkan luka dan spasme laring
c; Hitung nilai APGAR pada akhir menit pertama dan kelima setelah bayi lahir. Kalau
perlu dinilai lagi 10 menit setelah kelahiran. Nilai Normal APGAR bayi normal : 8
10
d; Ikat tali pusar dan bungkus dengan kain kasa steril yang dibasahi dengan betadine
solution
e; Selanjutnya bayi di beri injeksi vitamin K 1 Ampul IM dan tetes mata genta
kemudian di timbang dan di ukur panjang badannya.
f; Membuat cap telapak kaki kanan dan kiri bayi pada formulir identitas bayi dan
memasang gelang identitas bayi :
1; Nama ibu contoh : By.Ny. Evi
2; Jenis kelamin bayi ( gelang warna biru untuk laki laki dan warna pink untuk bayi
perempuan).
g; Bungkus bayi dengan selimut supaya hangat 6 jam baru bayi di mandikan
h; Dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir bayi dicoba minum D5% dan bila bayi
diindikasikan sehat baru diberikan ASI atau PASI oleh ibu sekurang-kurangnya 5
menit untuk memberikan kepuasan psikologis yang dibutuhkan oleh ibu dan
bayinya agar proses menyusui selanjutnya berjalan lancar
i; Bayi dibawa keruang bayi oleh seorang petugas yang bertanggung jawab untuk
dilakukan tindakan :
1; Timbang berat badan
2; Periksa anus dengan memasukkan ujung termometer ke dalam lubang anus
untuk mengetahui adanya kelainan bawaan (atresia ani)
3; Tali pusar dibungkus dengan kain kasa steril dan menetesi kedua mata dengan
kloramfenikol tetes mata.
4; Mengisi formulir identitas bayi dengan lengkap dan menandatanganinya,
kemudian dimasukkan kedalam file rekam medis bayi tersebut. Laporan ke
pendaftaran pasien rawat inap untuk dicatat sebagai pasien inap (bayi baru
lahir)
5; Menginformasikan kepada kedua orang tua mengenai keadaan bayi. Beri
kesempatan kepada orang tua bayi untuk membacakan doa sesuai dengan
agama yang dianutnya. Informasi kelamin hanya boleh diberikan oleh petugas
10
 yang bertanggung jawab yang menandatangi identitas jenis kelamin bayi dalam
formulir identitas bayi pada lajur : Nama dan tanda tangan petugas penentu
jenis kelamin bayi.
6; Bayi segera dirawat gabung bersama ibu, setelah ibu dipindahkan keruang
nifas.

4; PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI UNIT GAWAT DARURAT

Sistem pemberian nomor rekam medis di Unit Gawat Darurat adalah UNIT
NUMBERING SYSTEM (Sistem pemberian nomor secara unit), dimana setiap pasien
yang berkunjung ke Unit Gawat Darurat mempunyai satu nomor rekam medis yang
berlaku seumur hidup. Unit Gawat Darurat mendapatkan nomor rekam medis dari
bagian assembling.

Pemberian Identitas :
Data identitas yang harus dilengkapi kedalam formulir registrasi adalah sesuai
dengan format yang tersedia antara lain :
a; Nomor rekam medis
b; Nama pasien
c; Jenis kelamin
d; Agama
e; Nama suami / istri orang tua
f; Alamat rumah lengkap
g; Tanggal / jam masuk rawat dan jam keluar
h; Dokter pengirim
i; Diagnosa masuk

5. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN TIDAK DIKETAHUI IDENTITASNYA

1; Pada pasien bayi pemberian identitas nama dengan cara memberikan nama
pengirim, misalnya dari Polsek Tulungagung.
2; Pada pasien orang dewasa , pemberian identitas nama dengan cara memberikan
nama Mr. X.
3; Melaporkan penemuan pasien tak dikenal tersebut ke HUMAS.

11
 4; HUMAS selanjutnya melaporkan ke Karumkit untuk dapat memberikan pelayanan
kesehatan.
5; Karumkit menginstruksikan ke HUMAS melaporkan kemedia masa.
6; Karumkit mengizinkan pengobatan secara gratis sambil menunggu keluarganya
ditemukan.

BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

1; PENULISAN NAMA PASIEN

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah / memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam
medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Sistem penamaan harus
dilakukan secara luwes, karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang
membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat, dan
nomor rekam medis.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demkian, nama pasien yang
akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini.
Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih
Dalam penulisan nama pasien diharapkan :
Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan

12
 Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah Ny.
atau Nn. sesuai dengan statusnya. Untuk pasien laki-laki ditambah Tn. atau Sdr.
sesuai dengan statusnya. Sedangkan untuk pasien anak-anak baik laki-laki
maupun perempuan ditambah An.
Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien
Cara penulisan nama pasien sangat penting untuk membantu memudahkan
petugas dalam pengambilan berkas rekam medis. Untuk keseragaman maka
penulisan pasien memakai Ejaan yang Disempurnakan. Adapun cara penulisan nama
disesuaikan dengan penulisan pada tanda pengenal yang ada (KTP, SIM, KPI, KTA,
dll) sebagai berikut:
a; Nama orang majemuk, bukan nama keluarga ditulis tetap (sesuai dengan
statusnya)
Contoh : Andrian Hutagalung
Diindeks : Hutagalung, Andrian
b; Nama orang yang mempunyai marga atau suku ditulis dengan nama sendiri diikuti
nama marga
Contoh : Sana Shank
Diindeks : Shank Sana
c; Nama Wanita :
1; Nama wanita yang belum bersuami di tulis nama pasien sendiri diawali dengan
Nn.
Contoh : Nn Safitri Ibrahim
Diindeks : Ibrahim, Safitri (Nn)
2; Nama wanita yang sudah bersuami ditulis dengan nama pasien di awali Ny
Contoh : Ny. Nindi Gunawan
Diindeks : Gunawan, Nindi (Ny)
d; Nama laki-laki
1; Nama laki-laki yang belum berkeluarga di tulis nama pasien sendiri diawali
dengan Sdr.
Contoh : Sdr. Lukman Hakim
Dinndeks : Hakim, Lukman (Sdr)
2; Nama laki-laki yang sudah berkeluarga ditulis dengan nama pasien di awali Tn.
Contoh : Tn. Syaiful Anshori
Diindeks : Anshori, Syaiful (Tn)
13
 Ruang neonatus untuk nama bayi baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisannya adalah mengikuti nama ibunya di awali
By.Ny.
Contoh : By.Ny. Dani
Diindeks : By. Ny. Dani
e; Nama Orang Eropa
Nama orang Eropa ditulis dibagian akhir nama keluarga
Contoh : Robert Kennedy
Diindeks : Kennedy, Robert
f; Nama Orang Arab
Contoh : Mohammad bin Gozali
Diindeks : Gozali, Bin Mohammad
g; Nama Orang India, Jepang, Thailand
Contoh : Mahatma Gandhi
Diindeks : Gandhi, Mahatma
h; Nama orang Cina, Korea, Vietnam
Nama keluarga terletak dibagian paling depan, sehingga cara penulisannya
(keturunan) tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan Po Guan
Diindeks : Tan Po Guan

2; INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa/tidak
membawa kartu berobat maka KIUP dapat dijadikan sebagai petunjuk silang untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan baik itu pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap. KIUP suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan
selamanya, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. KIUP dibuat
berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat pendaftaran
pasien.
Di Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung, pembuatan KIUP dilakukan oleh
bagian rekam medis. Dalam KIUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, antara lain :
1; No. RM

14
 2; Nama Pasien
3; Jenis Kelamin
4; Umur/Tgl. Lahir
5; Nama orang tua/suami/istri
6; Pekerjaan Pasien
7; Nama Anggota dan pangkat
8; No. NIP/NRP/NIK dan kesatuan
9; Alamat lengkap
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir.
3; PENYIMPANAN KIUP
KIUP disimpan dibagian loket pendaftaran, dan disusun secara alfabetik
seperti susunan kata-kata dalam kamus. Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-
kartu harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin
terjadi. Lama penyimpanan KIUP sama dengan lama penyimpanan berkas rekam
medis.

BAB IV
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1; SISTEM PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Sistem penyimpanan berkas rekam medis yang diterapkan di Rumah Sakit
Bhayangkara Tulungagung adalah sistem Sentralisasi, dimana rekam medis baik
rawat jalan maupun rawat inap dijadikan dalam satu folder dan disimpan secara
terpusat dibawah satu penanggung jawab yakni Unit rekam medis.
Keuntunagan dan Kerugian penyimpanan Secara Sentral
A; Keuntungan
1; Rekam medis dapat disajikan secara lengkap dalam waktu yang singkat,
sehingga analisa penyakit yang menyetujui oleh seorang pasien akan lebih
tepat dan cepat

15
 2; Menghemat biaya formulir, alat dan ruangan untuk penyimpanan, terutama
bila terdapat banyak jenis poliklinik disatu rumah sakit
3; Tata kerja dan peraturan mudah diseragamkan
4; Mudah diterapkan sistem penomoran unit
5; Mengurangi pekerjaan ganda, membuat, memelihara, menemukan dan
menyimpan
B; Kerugian :
1; Memerlukan tenaga pengantar / alat pengirim rekam medis
2; Pengiriman rekam medis memakan waktu, terutama kalau lokasi poliklinik
terpencar dari ruangan penyimpan rekam medis
Kelemahan ini dapat diatasi dengan sistem penerimaan pasien menurut
perjanjian, dimana rekam medis yang diperlukan dapat disiapkan sehari
sebelum pasien datang, "Laporan asli rekam medis disimpan dalam dokumen
rekam medis".
Penyimpanan berkas rekam medis aktif tersimpan secara terpusat pada
satu tempat yaitu didalam rak pada ruangan penyimpanan, sedangkan
berkas rekam medis in-aktif terpisah dari ruangan sendiri.

2; JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Berkas rekam medik RS. Bhayangkara Tulungagung disimpan selama 5
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah melewati masa
penyimpanan berkas aktif maka akan dipisahkan sendiri dan dimasukkan dalam file /
berkas rekam medis inaktif selama 2 tahun, kecuali ringkasan resume pasien pulang
dan persetujuan tindakan medik disimpan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Kadang masih ada beberapa pasien yang
berobat sehingga terpaksa harus dicari lagi ketempat penyimpanan file inaktif dan
dimasukkan kembali ketempat file yang aktif. Pemusnahan dilakukan pada file inaktif
yang sudah disimpan selama + 2 tahun kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik.

3; PENYIMPANAN REKAM MEDIS AKTIF

16
 Penyimpanan berkas file rekam medis aktif Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung
menggunakan sistem desentralisasi, dimana berkas rekam medik baik rawat jalan
maupun rawat inap di simpan dalam ruang yang berbeda.
Kebaikan sistem desentralisasi :
a; Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b; Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan sistem desentralisasi:
a; Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
b; Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

4; KODE NAMA DAN PENOMORAN

Di Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung sebelum menggunakan sistem
Unit Numbering System, Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung menggunakan
sistem Seri (Serial Numbering System). Transisi dari SNF ke UNS yaitu pada Januari
2010 dengan sistem penjajaran menggunakan TDF (Terminal Digit Filling).
Sistem unit yaitu satu pasien diberi satu nomor rekam medik baik rawat
jalan maupun rawat inap yang berlaku selamanya yang mana berkas rekam medik
pasien rawat inap maupun rawat jalan dalam satu kesatuan.
Penyimpanan atau penataan berkas rekam medis dengan sistem angka
akhir (Termina Digit Filling system). Disini digunakan dengan nomor-nomor 6 angka,
yang dikelompokkan 3 kelompok yang masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama kelompok 2 angka yang terletak paling akhir, angka kedua adalah kelompok
2 angka yang terletak ditengah dan kelompok 2 angka yang terletak pertama/awal
adalah kelompok angka ketiga.

50 50 50
Angka ketiga Angka ke dua Angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem nomor angka akhir (Terminal Digits

filling System) ada 100 kelompok angka pertama (primari section) yaitu 00 sampai
99.
Pada waktu menyimpan petugas harus melihat angka-angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam

17
medis disimpan didalam unit sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits), yang selalu berlainan (berubah).
Sistem penyimpanan angka akhir lebih dianjurkan untuk dipilih karena
umum dipakai, mudah, efisien dan efektif.

Contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
47-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-30
49-52-02 01-06-26 01-00-30

Keuntungan adalah :
a; Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) didalam rak penyimpanan. petugas-petugas penyimpanan
tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat, dimana rekam medis harus
disimpan di rak
b; Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
rekam medis yang hampir lama setiap harinya untuk setiap section
c; Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section pada saat ditambahnya rekam medis baru disection tersebut
d; Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong
e; Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukan rekam
medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

18
 BAB V
PEMINJAMAN PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN
BERKAS REKAM MEDIS

1; PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

Yang Berhak Meminjam Berkas Rekam Medis
a; Dokter yang merawat pasien
b; Petugas kesehatan lain dirumah sakit yang diberi wewenang oleh pimpinan rumah
sakit.
Peminjaman rekam medis dapat dilakukan dengan cara tertulis. Petugas
penerima permintaan pinjam harus meminta keterangan lebih lanjut data berkas rekam
medisnya yang akan dipinjam.
Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan kemungkinannya
antara lain :
19
 a; Dikirim kepoliklinik yang bersangkutan karena pasiennya berobat.
b; Dikirim keruangan karena pasiennya dirawat sebagai pasien rawat inap.
c; Dipinjami untuk keperluan : pembuatan resume/jawaban, konsultasi /surat
keterangan, riset dan lain-lain.
Prosedur pemijaman harus melalui pendaftaran, kecuali untuk keperluan
penelitian, harus langsung kebagian penyimpanan berkas rekam medis dan membuat
bon pinjam secara tertulis.
Prosedur Peminjaman Berkas Rekam Medis Untuk penelitian dan lain-lain
a; Peminjaman berkas rekam medis harus dengan persetujuan kepala Rumah Sakit
atau kepala instalasi rekam medis
b; Peminjaman harus datang langsung kebagian penyimpanan berkas rekam medis
c; Peminjam harus menjelaskan mengenai keperluan peminjaman berkas rekam
medis, agar petugas dapat mengantisipasi untuk memberikan informasi yang layak
kepala peminjam
d; Petugas rekam medis mengisi bon pinjam sebagai tanda bukti pertanggung
jawaban atas berkas rekam medis yang dipinjam
e; Bon pinjam diisi menurut ketentuan sebagai berikut: nomor utama berkas rekam
rekam medis disimpan dengan nomor tertera 01 dan yang terakhir memperhatikan
nomor tertier (00)

2; PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

Dalam Pengambilan berkas rekam medis di RS. Bhayangkara Tulungagung
menggunakan Petunjuk keluar (Out Guide) yaitu suatu alat yang penting untuk
mengawasi, penggunaan rekam medis. Berkas rekam medis yang keluar dari rak
penyimpanan harus segera diganti dengan petunjuk keluar. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Prosedur peminjaman berkas rekam medis pada umumnya sama, baik untuk
keperluan penelitian, maupun bon pinjam yang dikeluarkan dari ruangan. Setiap
petunjuk keluar berisi tracer yang menginformasikan tentang: Nomor rekam medis,
Nama pasien, Peminjam, digunakan untuk, tanggal meminjam, Paraf peminjam.

3; PEMASANGAN LEMBAR PERUNUT (OUT GUIDE)

Cara penggunaan petunjuk keluar (tracer) :
a; Tracer dimasukkan kedalam petunjuk keluar /out guide

20
 b; Rekam medis diambil dari map penyimpanan
c; Rekam medis yang telah diambil ditulis pada buku ekspedisi
d; Cantumkan kode poliklinik, tanggal, serta nomor ekspedisi pada sampul depan
map
e; Rekam medis di distribusikan oleh petugas rekam medis ke poliklinik
f; Selesai menggunakan maka poliklinik mengekspedisikan kembali rekam medis
dan kemudian memasukkan berkas rekam medis kedalam rak serta mencabut
petunjuk keluar.

4; PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

Berkas rekam medis yang dipinjam di bagian rawat jalan maupun rawat inap
dikirim langsung oleh petugas rekam medis (kurir) dengan mengisi dan menanda
tangani buku expedisi rekam medis yang telah disediakan.
Berkas rekam medik yang dipinjam, diganti dengan tracer yang berfungsi untuk
mengetahui atau melacak dokumen dokumen yang dipinjam oleh unit pengguna
berkas.
Dalam pengiriman berkas rekam medik ke unit pengguna, harus diserahkan
langsung kepada petugas yang berwenang dan tidak boleh dibawa langsung oleh
pasien.

5; PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

Berkas rekam medis yang berada di poliklinik harus dikembalikan pada hari itu
sesuai kelompok poliklinik yang telah ditentukan kemudian diambil petugas rekam
medis setelah selesai pelayanan poliklinik. Berkas rekam medis tidak dibenarkan di
tahan di poliklinik.
Berkas rekam medis pasien yang pulang perawatan harus diserahkan 2 x 24
jam setelah tanggal pulang, bila belum selesai berkas rekam medis segera dilengkapi,
paling lambat 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke unit
rekam medik.
Petugas rekam medis mengekspedisikan file yang kembali dan menyimpan
kembali di rak dengan mencabut outguide.
Prosedurnya :
a; Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang telah selesai dipakai
oleh poliklinik

21
 b; Mengembalikanya ke bagian penyimpanan rekam medis
c; Petugas ekspedisi mencoret nomor ekspedisi file yang telah kembali
d; Menghapus nama poliklinik, tanggal peminjaman, serta nomor ekspedisi yang
tertulis pada sampul map /folder
e; Mensortir berkas rekam medis menurut nomor akhir
f; Memasukkan ke dalam rak, serta mencabut out guide dari rak penyimpanan.

6; PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

Ketentuan Dalam Pengamanan Rekam Medis di RS. Bhayangkara Tulungagung
adalah:
a; Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari RS, kecuali atas
ijin pimpinan Rumah Bhayangkara secara tertulis dan dengan sepengetahuan
Kepala Instalasi rekam medis
b; Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pasien/dokter
c; Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas-berkas atau
membawa rekam medis keluar Rumah sakit
d; Pemimjaman berkas rekam medis harus diketahui oleh kepala Instalasi rekam
medis lain dikembalikan paling lambat 2 x 24 jam, sesuai dengan pedoman dan
tata laksana rekam medis
e; Pengembalian berkas rekam medis pasien paling rawat paling lambat 2 x 24 jam
setelah pasien keluar.
f; Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada orang yang tidak
berhak, kecuali alas ijin pasien itu sendiri dan dokter yang merawatnya, ijin harus
dibuat secara tertulis
g; Semua petugas kesehatan yang terkait harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas tata cara pengolahan berkas
secara terperinci yang kesemuanya dilakukan dan menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan,
maupun bagi pasien itu sendiri

7; PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

22
 Ruangan penyimpanan rekam medis jangan terlalu lembab. Harus terang dan
mempergunakan penerangan alam yaitu sinar matahari. Ruangan harus diberi
ventilasi secukupnya. Dan ruangan harus terhindar dari kemungkinan serangan api
serta hendaknya terhindar dari kemungkinan serangan hama / serangga perusak.

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :

a; Apabila ditemukan arsip-arsip yang rusak karena dimakan rayap (serangga)
hendaknya dipisahkan dengan yang lainnya.
b; Apabila ditemukan arsip-arsip rusak (bukan karena dimakan rayap), segera
dipisahkan dari yang lain untuk kemudian diserahkan kepada yang berwenang
untuk diperbaiki.
c; Arsip harus bersih dari karat.

Untuk menjaga keamanan rak dari serangan serangga, rayap dan sebagainya, dapat
dilakukan usaha sebagai berikut :
a; Rak sebaiknya dibuat dari logam. Rak dilengkapi dengan papan rak.
b; Jarak antara papan rak yang terbawah dengan lantai kurang lebih enam inci,
untuk memudahkan sirkulasi udara dan juga memudahkan waktu
membersihkan lantai.

8; KERAHASIAAN INFORMASI DALAM BERKAS REKAM MEDIS

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan perundang undangan yang
berlaku.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi
ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula adanya
pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya
oleh pihak rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.

23
 Pemberitahuan penyakit kepada pasien atau keluarga menjadi tanggung jawab dokter
yang merawat pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

BAB VI
PROSEDUR PASIEN DIRAWAT

1; KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Terdapat 3 macam jenis pasien yang datang ke RS Bhayangkara
Tulungagung :
a; Pasien Umum
b; Pasien BPJS
c; Tahanan
Persyaratan penerimaan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung
terkait erat dengan jenis pasien tersebut diatas.
Adapun persyaratannya adalah sebagai berikut :
A; Pasien Umum
1; Pasien Baru

24
 - Pasien mendaftar di loket pendaftaran

2; Pasien Lama
- Pasien mendaftar di loket pendaftaran dengan membawa kartu berobat

B; Pasien BPJS
1; Pasien Baru
- Menujukkan kartu BPJS

- Menunjukkan surat rujukan dari faskes pertama

- Menunjukkan KK/KTP/SIM

2; Pasien Lama
- Menunjukkan kartu berobat

- Menujukkan kartu BPJS

- Menunjukkan surat rujukan dari faskes pertama

- Menunjukkan KK/KTP/SIM

C; Pasien Tahanan
- Pasien diantar oleh petugas (polisi) serta membawa surat pengantar dari
kepolisian yang bersangkutan
- Untuk rawat jalan gratis

- Untuk rawat inap biaya ditanggung oleh pihak keluarga pasien (tahanan) dan
pihak kepolisian yang bersangkutan

2; PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

A; Pasien Baru
1; Pasien umum :
a; Datang mendaftarkan diri ke loket dan mengisi formulir identitas pasien.
b; Pasien menunggu di poli yang dituju
c; Dilakukan anamesa oleh perawat poli
d; Pasien diperiksa dokter.
e; Mengambil resep diapotik pasien umum dan menyelesaikan administrasi
2; Pasien BPJS

25
 a; Datang dengan menunjukkan kartu BPJS, surat rujukan dari faskes
pertama, KK/KTP/SIM.
b; Mengisi formulir identitas pasien dan membuat SEP ( Surat Egibilitas
Peserta ).
c; Menunggu di poli yang di tuju.
d; Dilakukan anamesa oleh perawat poli.
e; Pasien diperiksa dokter.
f; Mengambil resep diapotik khusus anggota.

B; Pasien lama tanpa perjanjian

Pasien langsung datang ke loket dengan menyerahkan kartu berobat, bagi
pasien yang tidak membawa kartu berobat dapat dilihat dari KIUP atau data pasien
di komputer.
Pasien diarahkan untuk menunggu di poli yang dituju. Untuk pasien BPJS, dan
umum prosedur sesuai diatas.

C; Pasien lama dengan perjanjian

Pasien menghubungi perawat/petugas poli yang di tuju untuk melakukan
konfirmasi / perjanjian ( hari, tanggal , jam ).
Petugas poli mencatat sesuai dengan perjanjian dan menyiapkan status pasien.

3; PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DI UGD

; Pasien yang datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat biasanya
adalah pasien segera ditolong. Tempat penerimaan pasien ini dibuka 24 jam,
berbeda dengan prosedur pelayanan Pasien Baru dan pasien lama yang biasa.
Di Unit Gawat Darurat (UGD) pasien ditolong terlebih dahulu kemudian baru
penyelesaian administrasinya.
; Petugas penerimaan pasien memberikan nomor rekam medis dan mencatat
data identitas dan jam dating berobat yang akan diisikan pada Kartu Triace.
Petugas penerimaan pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien
UGD, mencatat data identitas dan jam datang yang akan diisikan pada Kartu
Triace.
; Setelah Pasien mendapat pelayanan yang cukup di UGD, ada beberapa
kemungkinan dari setiap Pasien yaitu :
26
 o Pasien boleh langsung pulang
o Pasien dirujuk/dikirim ke Rumah Sakit lain
o Pasien harus dirawat
o Pasien pulang meninggal

4; KETENTUAN DAN PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

1; Pasien datang di UGD RS. Bhayangkara Tulungagung
2; Sampai di UGD langsung ke tempat penerimaan pasien ( TPP ) akan di triage
3; Di dalam triage, pasien dibedakan menurut berat ringannya penyakit dan
diarahkan ke bagian mana pengelolaan selanjutnya
4; Jika memerlukan rawat inap, pasien dikirim ke ruangan harus dalam keadaan
stabil. Jika memerlukan bantuan pernapasan jangka panjang ( memakai
ventilator) penderita selama di UGD sampai terpasang ventilator, bantuan
pernapasan menggunakan alat Bantu nafas manual.

5. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP PULANG

Pasien rawat inap pulang dibedakan menjadi 4 yaitu :
A; Pasien Pulang Sembuh (KRS)
B; Pasien Pulang Paksa
C; Pasien di rujuk
D; Pasien Meninggal

6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

Ketentuan dan prosedurnya meliputi :
1; Dokter/petugas ruangan memberitahu pasien/keluarga bahwa pasien sudah
diperbolehkan pulang
2; Dokter ruangan melengkapi formulir rekam medis dan menandatanganinya
3; Perawat membuatkan surat kontrol dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat
4; Petugas ruangan menginventarisir alat-alat milik ruangan yang telah dipakai oleh
pasien
5; Kepala ruangan menghitung biaya perawatan dan memberitahukan jumlahnya
kepada pasien/keluarga

27
 6; Petugas mengarahkan keluarga penderita ke bagian administrasi (kasir) untuk
membayar biaya perawatan
7; Bila pasien pulang jam kerja/hari libur, petugas ruangan dapat menerima
pembayaran tersebut dan memberikan kwitansi sementara
8; Petugas ruangan memberikan surat control kepada pasien/keluarga, dan
memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga tentang diet pasien,
obat yang masih harus diminum, aktivitas pasien, kapan harus lontrol, dsb.
9; Petugas ruangan mengijinkan pasien pulang

7. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KONSUL

a; Konsultasi Pasien Poli
1; Membuatkan lembar konsultasi
2; Disiapkan status pasien yang akan dikonsulkan
3; Hasil pemeriksaan harus dilengkapi dan disertakan (identitas, hasil laborat,
radiology, dll)
4; Konfirmasi dengan dokter yang bersangkutan
b; Konsultasi Pasien Rawat Inap
a; Disiapkan status pasien yang akan dikonsulkan
b; Hasil pemeriksaan penunjang harus dilengkapi dan disertakan (identitas,
hasil laborat, radiology, dll)
c; Menghubungi dokter yang bersangkutan
d; Mengisi lembar Konsultasi
8. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA
1; Pasien/keluarga mengajukan permintaan pulang kepada perawat atau dokter
2; Dokter menjelaskan dan memotivasi kepada pasien dan keluarganya tentang
sebab, akibat, serta penanganan penyakit yang diderita serta resiko-resiko yang
akan dihadapi.
3; Pasien / keluarga mengisi dan menandatangani surat pernyataan pulang paksa.
BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1; PENCATATAN REKAM MEDIS

28
 a; Riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam
setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi
b; Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan
paling lambat pada hari yang sama
c; Semua rekam medis harus sudah dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien
pulang kecuali bila hasil tes dan outopsi belum ada
d; Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu satu bulan setelah
pasien pulang
e; Segala hal yang dicatat di rekam medis harus di bubuhi paraf /tanda tangan
dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenanganya, serta diberi nama jelas
dan tanggal
f; Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pada rekam medis pada hari
itu juga dengan mencoret data yang salah dengan mengganti yang benar (tidak
boleh di tipe-x), serta dibubuhi paraf dan tanggal
g; Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara apapun juga,
karena akan meragukan keotentikan (keabsahan) data
h; Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas, dan mudah terbaca karena,
apabila penulisan tidak jelas, dapat mengakibatkan salah pengertian.
i; Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti
oleh pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan rumah sakit
j; Pencatatan harus menggunakan tinta atau bolpoint

2; PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN, DAN TANDA KHUSUS

Penulisan simbol, singkatan, dan tanda khusus yang berlaku di Rumah Sakit
Bhayangkara Tulungagung sebagaimana terlampir.

3; RINGKASAN SELAMA DIRAWAT

Resume pasien RS Bhayangkara Tulungagung yang pulang dari rawat inap
harus dibuat segera paling lambat 1 X 24 jam setelah pasien dinyatakan boleh
pulang oleh dokter yang merawat. Resume dibuat oleh dokter yang merawat.
Prosedur :

29
 a; Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dokter segera membuat resume di
formulir khusus resume
b; Resume disimpan dalam rekam medis
c; Berkas rekam medis segera dikembalikan ke bagian rekam medis
Proses :
a; Resume dibuat pada waktu pasien keluar perawatan, dibuat oleh dokter / dokter
spesialis yang merawat dibantu oleh asistennya
b; Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal memuat :
1; Diagnosa akhir
2; Anamnese
3; Pemeriksaan fisik
4; Pemeriksaan penunjang
5; Therapy tindakan
6; Penjelasan penyakit
7; Saran
c; Dokter asisten dapat membantu pada butir satu dan dapat bekerja sama dengan
dokter spesialis yang merawat
d; Untuk pelaksanaan pembuatan resume, berkas rekam medis (file) akan dikirim
ke ruangan masing-masing dokter yang merawat pada waktu pasien keluar
perawatan.

4; KETENTUAN DAN PROSEDUR INFORMED CONCENT

A; Definisi
Informed Concent adalah persetujuan tertulis dari pasien terhadap tindakan
kedokteran yang mengandung resiko tinggi, dan dilakukan terhadap pasien setelah
pasien tersebut diberikan perjelasan yang lengkap tentang tindakan yang akan
dilakukan

B; Yang Berhak Memberikan Penjelasan :

1; Untuk penderita yang memerlukan tindakan bedah (infasif), Informasi harus
diberikan oleh dokter yang melakukan tindakan itu sendiri

30
 2; Untuk tindakan yang bukan bedah (non invasif) informasi dapat diberikan oleh
dokter lain atau dengan petunjuk dokter yang merawat
C; Yang berhak Memberikan persetujuan
1; Pasien dewasa yang lebih dari 21 tahun atau telah menikah, dalam keadaan
sadar dan sehat mental
2; Penderita dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan
oleh wali (curator)
3; Penderita dewasa yang dibawah kemampuan (curele) persetujuan diberikan
oleh wali (curator)
4; Penderita umur kurang dari 21 tahun dengan mempunyai orang tua/wali atau
orang tua/wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekatnya.
D; Penjelasan yang Harus di sampaikan
Penjelasan yang disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami dan di
mengerti meliputi 5 hal :
1; Tujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan
2; Rencana tindakan kedokteran yang akan dilakukan
3; Resiko yang akan terjadi dengan dilakukannya tindakan kedokteran
4; Alternatif tindakan kedokteran lain yang tersedia dan resiko masing-masing
tindakan
5; Prognosis penyakit apabila tindakan dilakukan atau tidak dilakukan. Setelah
memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas tentang 5 hal tersebut
diatas, yang berhak memberikan persetujuan, mengisi identitas dengan jelas
dan membubuhkan tanda tangan pada formulir informed consent dan perawat
bertingak sebagai salah satu saksi.
E; Prosedur Pelaksanaan
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya
Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus ), yaitu :
1; Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan di sini adalah untuk pemberian persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin Rumah Sakit dan
pengobatan medis umum

31
 2; Persetujuan khusus yaitu Formulir persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent) digunakan untuk pasien yang akan dilakukan tindakan dengan
resiko tinggi, misalnya operasi atau tindakan lainya. Pemakaian formulir
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) dilaksanakan melalui
- Unit Gawat Darurat (UGD)
- Poliklinik
Apabila pasien diterima melalui Unit Gawat Darurat (UGD), dan setelah
dilakukan pemeriksaan, ternyata pasien harus menjalankan operasi atau
tindakan tertentu, baik untuk menegakkan diagnosa maupun untuk
menyelamatkan jiwanya, maka Unit Gawat Darurat wajib mengeluarkan
formulir Persertujuan kepada pasien maupun pihak keluarga pasien.
Apabila pasien berobat kepoliklinik, dan setelah dilakukan pemeriksaan,
ternyata pasien harus men.jalankan operasi atau tindakan tertentu, maka
poliklinik, wajib mengeluarkan formulir Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent) untuk meminta persetujuan kepada pasien maupun pihak keluarga
pasien.
Apabila pasien sedang menjalankan perawatan, setelah dilakukan
pemeriksaan secara intensif, ternyata harus dilakukan operasi atau tindakan
tertentu baik untuk menegakkan diagnosa maupun untuk menyelamatkan
jiwanya, maka bagian perawatan wajib mengeluarkan formulir persetujuan
Tindakan Medik (Informed Consent) untuk meminta persetujuan kepada
pasien maupun pihak keluarga pasien.
F; Ketentuan dalam pengisian persetujuan tindakan medik
1; Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi, perawat bertindak sebagai
salah satu saksi
2; Materai tidak diperlukan
3; Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien
4; Formulir harus ditandatangani 24 jam sebelum tindakan medis dilakukan
5; Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagi bukti telah diberikan
informasi
6; Bagi pasien/keluarga buta hurup membubuhkan cap jempol ibu jari tangan
kanannya
Jenis-jenis Tindakan Yang Perlu Informed Concent terlampir.
5; LAPORAN KECELAKAAN
32
 Laporan kecelakaan adalah laporan yang dibuat pada saat menangani
pasien kecelakaan. Di dalam laporan kecelakaan informasi dasar yang harus
ada/dicatat meliputi :
a; Identitas pasien
b; Jam datang
c; TKP dan penyebab kecelakaan
d; Keadaan umum dan catatan kesehatan pasien

6; PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

Pembuatan Visum Et Repertum berdasarkan permintaan dari
Kepolisian/Provost/Denpom yang mana petugas UGD mengisi data identitas pasien
yang dimaksud ke dalam kolom identitas formulir Visum Et Repertum, Kemudian
diserahkan ke dokter yang berwenang untuk mengisi data medis/hasil pemeriksaan
dan ditandatangani dan diserahkan kepada petugas kepolisian/provost/denpon yang
meminta Visum Et Repertum.

7; RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

A; Tanggung Jawab Pengisian dan Pengawasan
1; Dokter yang merawat bertanggung Jawab atas terlaksananya pengisian riwayat
penyakit pasien
2; Paramedis yang merawat
B; Prosedur Pengisian
1; Petugas pendaftaran pasien poliklinik/ emergensi/ penerimaan pasien dirawat
wajib melengkapi identitas pasien yang terbaru
2; Dokter yang memeriksa, mencatat :
- Riwayat keluarga/ sakit
- Hasil pemeriksaan
- Instruksi
- Obat/ terapi lain yang diberikan
- Diagnosa sementara/ akhir
3; Paramedis yang merawat wajib mencatat :
- Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik
- Obat / terapi lain yang diberikan atas instruksi dokter

33
 - Tindakan perawatan yang dilakukan baik atas instruksi dokter maupun tidak
- Kejadian kecelakaan atas diri pasien
4; Dalam hal riwayat sakit pasien yang bersangkutan belum dapat disediakan
pada waktunya karena sesuatu hal, dokter yang memeriksa wajib mengambil
kebijaksanaan dengan mencatatnya pada formulir sementara

8; CATATAN PERINTAH DOKTER UNTUK PENGOBATAN DLL

Perintah pemberian obat oleh dokter dapat dilakukan secara lisan/melalui
telepon, maupun secara ditulis langsung direkam medis pasien. Setiap perintah
pemberian obat yang dianjurkan oleh dokter melalui perawat harus dicatat dalam
rekam medik perihal nama dokter penanggungjawab.
Perintah pemberian obat oleh dokter dapat dilakukan secara lisan/melalui
telepon, maupun secara ditulis langsung di Rekam medis pasien. Setiap perintah
pemberian obat yang dianjurkan oleh dokter melalui perawat harus dicatat dalam
rekam medis Perihal Nama dokter yang memerintahkan.
Ketentuan perintah oleh dokter harus memperhatikan hal-hal tersebut
dibawah ini :
a; Setiap dokter memberikan perintah hal secara tertulis dan ditandatangani dengan
nama jelas. Perintah yang diberikan secara lisan (lewat telepon), harus
ditandatangani oleh pemberi perintah pada kunjungan berikutnya.
b; Perintah pasien boleh pulang harus ditulis sebelum pasien meninggalkan Rumah
Sakit Bhayangkara Tulungagung. Apabila pasien pulang paksa, harus mengisi
formulir pernyataan dari keluarga/pasien tersebut dalam rekam medisnya.
Laporan ini harus ditulis dalam rekam medisnya bahwa pasien tersebut telah
keluar tanpa persetujuan dokter
c; Perintah pemeriksaan penunjang seperti Radiologi, EEG, ECG, dll harus
dilampirkan dengan hasil-hasil pemeriksaan dalam rekam medis
d; Perintah pemberian obat, terapi inhalasi, dll harus dicatat dalam rekam medis
serta dibubuhi paraf dan tanggal perintah bila perlu, dibubuhi paraf perawat yang
menerima perintah dokter

9; LAPORAN ANESTESI, OPERASI, TINDAKAN LAIN

A; Laporan Anestesi
Prosedur pengisian Anestesi

34
 Pengisian harus melakukan sebelum operasi sampai selesai dengan tulisan
yang jelas pada formulir yang telah disediakan dengan kode formulir RM 11B
(kartu Anaestesi) yang diisi antara lain :
a; Sebelum dan selama operasi
1; Nama pasien
2; No Rekam medis
3; Umur pasien, berat badan
4; Alamat pasien
5; Tanggal Anestesi
6; Anestesi yang dipakai.
7; Nama Ahli Anestesi
8; Jenis pembedahan, Diagnosa sebelum dan sesudah dibedah
9; Jam dilakukan premedikasi dan hasil premedikasi sepertitenang, mual,
gelisah, muntah dll
10; Jenis obat dan dosis parmmediksi yang diberikan serta jumlah obat yang
diberikan
11; Grafik nadi, pernapasan dan tekanan darah
12; Selama anestesi ada perdarahan/ tidak
13; Oxigenasi dan cairan yang digunakan
14; Kisah Anestesi
b; Pra Anestesi (bila sebelumnya pernah dioperasi)
Anamnesa
1; Anestesi terdahulu
2; Penyakit-penyakit penyerta
3; Alergi
4; Merokok
5; Riwayat konsumsi alkohol
Keadaan Umum :
1; Tensi, nadi, pernapasan, dan temperatur
2; Gigi, jantung, paru-paru, laboratorium, kesimpulan dll
c; Instruksi Pasca Bedah :
1; Pengawasan terhadap : tensi, nadi, pernapasan, suhu, kesadaran, tiap 15
menit, sampai pasien betul-betul sadar
35
 2; Pengawasan terhadap : perdarahan, urine, Infuse, dan catat jumlahnya
3; Letak / posisi pasien
4; Pemberian O2 sebanyak 2 liter/ menit melalui nasal canul sampai pasien
betul-betul sadar dan pernafasan lancar
5; Bila munta/mual letakkan pasien miring ke samping, kepala direndahkan
(trendelenburg)
6; Bila pasien gelisah, pemberian obat/ tindakan harus dari dokter ahli

B; Laporan Operasi
Pengisian formulir laporan operasi harus segera dilakukan dan diisi
dengan jelas setelah pasien selesai dioperasi. Laporan dibuat oleh dokter yang
mengoperasi, lengkap dengan tanggal dan tanda tangan dokter yang melakukan
operasi.
a; Data yang harus diisikan pada Laporan operasi antara lain:
1. Nama pasien
2; Nomor rekam medis
3; Tanggal operasi
4; Jam mulai operasi
5; Jam selesai operasi
6; Diagnosa pra bedah
7; Diagnosa pasca bedah

10; CATATAN OBSERVASI PASIEN

Prosedur pengisian :
1; Tingkat GCS
2; Suhu diukur 3x sehari, pada jam-jam tertentu (tergantung keadaan pasien)
3; Nadi diukur 3x sehari, pada jam-jam tertentu (tergantung keadaan pasien)
4; Tekanan darah/tensi diukur 3x sehari dan pada jam-jam tertentu (tergantung
keadaan pasien)
5; Pernapasan diukur 3x sehari, pada jam-jam tertentu, atau pada pasien dengan
keadaan khusus, misal : asma, jantung, dalam keadaan suhu tinggi
6; Muntah diukur frekuensi, volume, kekentalan, jenis yang dikeluarkan
7; Feces diukur frekuensi, konsistensi ( padat / lembek / cair ) dan warna

36
 8; Obat dan injeksi yang masuk di cek list

11; CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Catatan perkembangan pasien diisi oleh dokter dan perawat / bidan yang
merawat pasien. Dalam pengisiannya harus sesuai dengan SOAP. Yang mana
SOAP mencakup tentang :
S : Keluhan Subyektif Pasien
O : Objektif dari pemeriksaan pasien yang mendukung Subyektif pasien
A : Assesment ( Hasil pemeriksaan mengarah pada Diagnosa)
P : Planning ( Rencana Tindakan dan terapy)

12; PENULISAN DIAGNOSIS

Semua diagnosis harus ditulis dengan benar, jelas, dan akurat pada saat
pasien diterima di Rumah Sakit. Sebelum dokter melakukan operasi, harus
mencantumkan diagnosis Pra-operatif yang relevan dengan tindakan yang akan
dilakukan. Diagnosis juga harus dibuat bila pasien telah dioperasi, yaitu pada
laporan operasi.
Penulisan diagnosis harus dengan benar, jelas dan akurat serta yang sesuai
dengan buku Internasional Classification Of Disease (ICD)-X, sesuai dengan edaran
dari Depkes penulisan diagnosis yang benar dan jelas, akan mempermudah pihak-
pihak lain yang membutuhkan data yaitu:
a; Laporan Morbiditas
b; Resume Pasien
c; Pengkodean Penyakit
d; Riset, dll.

13; BUKTI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN MEMBERIKAN PENJELASAN

DAN PENDIDIKAN TENTANG KEWAJIBAN PASIEN
Setiap pasien berhak mendapatkan penjelasan dan pendidikan dari dokter
yang menangani. Pendidikan kewajiban pasien meliputi :
a; Memberi informasi yang benar, jelas, dan jujur
b; Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarganya
37
 c; Memahami dan menerima konsekwensi pelayanan
d; Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
e; Memenuhi kewajiban financial yang disepakati
Apabila dokter penanggung jawab pasien lebih dari satu, maka harus ditunjuk satu
DPJP utama.

14; KEWAJIBAN MENGISI REKAM MEDIS SECARA LENGKAP, BENAR, DAN

AKURAT
Petugas kesehatan wajib menulis segala pemeriksaan ataupun tindakan
yang dilakukan kepada pasien kedalam rekam medis dengan tulisan yang jelas
dan mudah
Rekam medis yang diisi harus ditulis secara lengkap, benar dan akurat:
Lengkap : Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran, hasil-hasil termasuk
diagnosa yang didapat harus ditulis secara
lengkap pada formulir yang telah disediakan.
Benar : Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran hasil-hasil pemeriksaan
termasuk diagnosa yang telah clitulis lengkap harus ditulis secara
benar dan dapat dipertanggungjawaban kebenaranya.
Akurat : Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar, para praktisi
kesehatan harus benar-benar yakin bahwa semua yang ditulis ke
dalam rekam medis adalah akurat, dan harus dapat dipertanggung
jawabkan.
A; Rekam medis Rawat Jalan
Rekam medis untuk rawat jalan sekurang-kurangnya harus memuat:
1; Identitas pasien
2; Anamnese
3; Diagnosis
4; Tindakan/pengobatan
B; Rekam medis Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya harus memuat:
1; Identitas pasien
2; Anamnese
3; Riwayat penyakit
4; Hasil pemeriksaan Laboratorium
38
5; Diagnosis
6; Persetujuan tindakan medis
7; Tindakan /pengobatan
8; Catatan perawat
9; Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10; Resume akhir dan petunjuk pasien pulang

39
 BAB VIII
SISTEM PELAPORAN

Setiap jenis kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit perlu
dicatat dan dilaporkan kepada pihak yang berkepentingan.
Jenis jenis pelaporan yang dilakukan meliputi :

1; LAPORAN INTERNAL BERKALA

Laporan Internal berkala yaitu laporan kegiatan rumah sakit yang dibuat oleh
rekam medik dan diajukan untuk para manager ditingkat atas (Top Manager),
misalnya: Karumkit, Ses Rumkit, Kepala Instalasi, Kepala SMF, dan pejabat yang
kompeten. Laporan ini dibuat sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan untuk
memantau perkembangan rumah sakit, perbaikan mutu pelayanan dan menentukan
kebijakan kebijakan yang akan diambil oleh pimpinan rumah sakit.
Laporan ini dibuat secara berkala (harian, bulanan, tribulan, trisemester dan
tahunan), meliputi :
a; Pasien masuk rumah sakit diklasifikasikan menjadi : anggota POLRI, keluarga
POLRI, PNS POLRI, keluarga PNS POLRI, umum, Tahanan.
b; Pasien keluar rumah sakit diklasifikasikan menjadi : anggota POLRI, keluarga
POLRI, PNS POLRI, keluarga PNS POLRI, umum, Tahanan.
c; Indikator rumah sakit yang terdiri dari :
; BOR

; LOS

; TOI

; BTO

; NDR

; GDR

40
 d; Kegiatan rawat jalan meliputi :
; Laporan pengunjung pasien .

; Laporan kunjungan pasien

; Laporan kegiatan imunisasi

Sensus harian yang menjadi dasar dalam pelaksanan pembuatan pelaporan
rumah sakit yang kegiatanya di hitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap
harinya.

1; LAPORAN EKSTERNAL BERKALA

Laporan eksteren adalah laporan yang dibuat untuk memenuhi ketentuan yang
berlaku di Departemen Kesehatan RI, Dinas Kesehatan, dan Departemen Kesehatan
Kotamadya.
Bahwa setiap Rumah Sakit negeri dan swasta diwajibkan membuat laporan
kegiatannya sesuai dengan format yang telah ditentukan.
Untuk pelaporan Rumah Sakit yang berada di Instansi Polri ditujukan pada
Kesatuan Kerja masing masing rumah sakit tersebut, misalnya untuk Rumah Sakit
Bhayangkara Tulungagung yang berada di wilayah Polda Jatim wajib mengirimkan
laporannya ke Polda Jatim, dengan tembusan ke Biddokkes (Bidang Kedokteran dan
Kesehatan) Polda Jatim serta Pusdokkes (Pusat Kedokteran dan Kesehatan) Polri di
Jakarta, laporan laporan tersebut berupa :
A; Laporan XKR 11 sampai dengan XKR 19
1; XKR - 11 : Laporan macam Penyakit dan jumlah Penderita
2; XKR - 12 : Laporan Kesejahteraan Ibu dan Anak
3; XKR - 13 : Laporan Kematian
4; XKR - 14 : Laporan Kelahiran Kematian
5; XKR - 15 : Laporan Perawatan Mondok
6; XKR - 16 : Laporan Kunjungan Poliklinik
7; XKR - 17 : Laporan Kunjungan Poliklinik Gigi
8; XKR - 18 : Laporan Vaksinasi
9; XKR - 19 : Laporan Banyaknya Pengobatan Penyakit Gigi dan Mulut
10; Membuat Data BOR
11; Membuat laporan pelanggaran disiplin
12; Membuat laporan data peserta KB
41
 Pelaporan ektern Rumah Sakit yang dikirim ke Dinkes Tulungagung meliputi :
a; Laporan data TBC
b; Laporan data demam berdarah
c; Laporan data penyakit lumpuh layu
2; LAPORAN KHUSUS SEWAKTU
Laporan khusus sewaktu adalah laporan yang dibuat dan dilaporkan saat itu
juga jika adanya / ditemukan suatu penyakit yang termasuk dalam Kejadian Luar
Biasa.
Laporan laporan tersebut berupa : Laporan Penyakit Demam Berdarah,
Laporan Penderita Lumpuh Layu, Laporan Penderita Campak

42
 BAB IX
SUB KOMITE REKAM MEDIS

1. KEPUTUSAN PEMBENTUKAN SUB KOMITE REKAM MEDIS

Pembentukan Sub Komite Rekam Medik RS Bhayangkara Tulungagung
berdasarkan Surat Keputusan No. Pol :

2. TUGAS POKOK FUNGSI DAN TANGGUNG JAWAB SUB KOMITE REKAM MEDIS
Penyelenggaraan pelayanan keshatan di Rumah Sakit Tulungagung
dilakasanakan oleh para staf medis dan paramedis maupun Unit Kerja Rekam Medik.
Pelayanan yang diberikan kepada pasien dapat dilaksanakan secara langsung
ataupun tidak langsung, yang mana dari hasil pelayanan yang diberikan, akan
mendapatkan penilaian mengenai mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Bagian rekam medis mempunyai peranan penting dalam penilaian penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit. Rekam Medis yang baik mencerminkan mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien. Oleh karena itu, dengan adanya Sub Komite
Rekam Medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang
memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan. Sub Komite Rekam Medis berada di
bawah Komite Medik RS Tulungagung.
Sub Komite Rekam Medik mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugasnya
kepada Komite Medik. Dalam pelaksanaan fungsinya, Sub Komite Rekam Medik
mengadakan pertemuan/rapat secara periodik satu bulan 2X dan menghadiri rapat
yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam medis.

3. KEANGGOTAAN
43
 Keanggotaan Sub Komite Rekam Medis terdiri dari Ka. Unit Rekam Medis,
tenaga medik, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Yang ditunjuk sebagai Ketua Sub Komite
Rekam Medis adalah seorang dokter senior, sedang sebagai sekretaris ditunjuk Ka.
Unit Rekam Medik. Keanggotaan Sub Komite Rekam Medik tersebut ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit, untuk jangka waktu 3 tahun.

4. URAIAN TUGAS
Sub Komite rekam medis merupakan bagian dari komite medis yang
bertugas membantu penyelenggaraan rekam medis dan mampu mengelola sumber
daya yang tersedia di unit kerjanya untuk dapat mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang informasi kesehatan.
Program sub komite rekam medis:
1; Sub Komite rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung harus
mengadakan pertemuan 2 kali sebulan.
2; Sub Komite rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung harus menitik
beratkan perhatian kepada perrbaikan mutu pelayanan.
3; Sub Komite rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung harus
mempelajari rekam medis semua pasien yang telah keluar dari Rumah Sakit dalam
bulan yang lalu, terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnose, perbedaan tentang
diagnose, dan sebab-sebab kematian. Biasanya menilai rekam medis pasien
pulang secara random saja.
4; Menyusun jadwal rutin penilaian kasus yang harus benar-benar dituruti untuk
menjamin bahwa semua macam kasus pasien yang mungkin dirawat.
5; Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi standar
kepada sub komite rekam medis.
6; Mengambil secara random dari semua rekam medis pasien pulang yang
diserahkan, ataupun diambil secara khusus dari satu golongan pasien.
7; Harus menelititi rekam medis pasien yang masih dirawat di unit rawat inap
8; Penilaian khusus secara teratur harus dilakukan terhadap rekam medis IGD untuk
menilai mutu pelayanan medis yang diberikan.

44
 9; Rekam medis pasien yang meninggal dalam 24 jam setelah masuk IGD harus
mendapat perhatian khusus.
10; Harus bertanggung jawab dalam menilai rekam medis dan mutu pelayanan medis
tidak hanya untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.
11; Harus memeriksa lembar rekam medis untuk mencegah duplikasi, penyeragaman
isi RM, bentuk dan ukuran dan mengurangi jumlah RM yang berlaku
12; Sub Komite rekam medis harus mempunya wewenang memberi penilaian akhir
terhadap kualitas pengisian data klinis, menolak RM yang tidak memenuhi standar,
menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan RM yang tidak memuaskan.
13; Setiap tenaga medis, paramedic dan tenaga kesehatan lainnya wajib melengkapi
pengisian RM.

5. STRUKTUR ORGANISASI SUB KOMITE REKAM MEDIS

STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS

KEPALA UNIT KERJA

REKAM MEDIS

STAF BAGIAN
PENDAFTARAN DAN STAF BAGIAN STAF BAGIAN
PENCATATAN RAWAT PENGOLAHAN DATA PENYIMPANAN DAN
JALAN, RAWAT INAP DAN PELAPORAN PENGAMBILAN
DAN UGD

45
 BAB X
PENUTUP

Demikian Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dibuat untuk digunakan

sebagai pedoman penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Bhayangkara
Tulungagung. Pelaksanaan dari Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, berlaku
sejak tanggal ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung
Pada kesempatan ini Pimpinan Rumah Sakit mengucapkan terima kasih kepada
Panitia Rekam Medis dan semua pihak yang ikut membantu penyusunan Buku Pedoman
Pelenggaraan Rekam Medis, semoga Buku Pedoman ini dapat digunakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan medis dan informasi medis yang akurat, falid serta dapat
dipertanggung jawabkan. Terima kasih.

Tulungagung, Januari 2015

KEPALA RS. BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

dr.SUMARSONO,Sp.Rad.,M.M
46
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72010472

47