Definisi, Tanda Klinis, dan Gejala

Jerawat Istilah biasanya mengacu pada jerawat vulgaris, penyakit yang umum di mana unit
pilosebaceous kulit menjadi terpasang dan buncit (lihat Gambar. 38-1 di Bab 38). Ini berbeda
dari rosacea (sebelumnya disebut jerawat rosacea), yang menyebabkan eritema wajah,
telangiectasia, dan papula, dan terjadi di kemudian hari. Jerawat cosmetica dan jerawat
mechanica adalah istilah yang menggambarkan kejengkelan kondisi tersebut dengan
kosmetik atau dengan iritasi mekanis seperti itu dari tali helm.
Lesi jerawat umumnya muncul di wajah, tapi dada, punggung, atau lengan atas juga mungkin
akan terpengaruh. Komedo, terpasang bukaan folikel, adalah lesi non-inflammatory yang bisa
ditutup ( whiteheads) atau terbuka ( komedo). Pigmentasi gelap di komedo terbuka
disebabkan oleh oksidasi bahan sebaceous atau melanin bukan oleh kotoran, persepsi yang
umum. 1 lesi inflamasi biasanya eritematosa dan dapat meliputi bisul (mengangkat, dangkal,
lesi berisi nanah), papula (mengangkat, lesi padat hingga beberapa milimeter dengan
diameter), dan nodul (seperti papula tapi lebih besar dan lebih dalam di kulit); pada kasus
yang berat (jerawat conglobata), beberapa lesi menyatu menjadi abses dengan pengeringan
saluran sinus. 2 Meskipun tidak ada skala kerusakan tunggal telah muncul sebagai standar,
dokter harus menggunakan beberapa jerawat skala penilaian secara konsisten untuk
mengevaluasi pilihan pengobatan dan respon klinis. Seringkali, dokter menjelaskan jerawat
ringan (beberapa lesi, sedikit atau tidak ada peradangan), sedang (banyak lesi, inflamasi yang
signifikan), atau (banyak lesi, inflamasi ekstrim dan / atau nodul, jaringan parut yang
signifikan) yang parah. 3 Gabungan Jerawat Keparahan Klasifikasi adalah salah satu yang
direkomendasikan sistem kodifikasi (Tabel 39-1). 4 Lesi menghitung per se tidak praktis
untuk dokter, tetapi digunakan oleh para peneliti.
Jerawat dapat menyebabkan tekanan psikologis, rendah diri, dan penarikan sosial,
mempengaruhi kualitas hidup sebanyak penyakit menonaktifkan fisik lebih seperti asma dan
diabetes. 5 morbiditas psikologis yang cukup dapat hasil dari bahkan jerawat ringan sampai
sedang. 6 Kuesioner telah dikembangkan untuk mengidentifikasi dampak psikososial
jerawat. 7 Komplikasi jangka panjang utama jerawat jaringan parut, biasanya es pick pitting
dengan cacat yang signifikan. Jaringan parut dapat diperburuk oleh kritik pedas jaringan yang
disebabkan dengan memilih pada atau meremas lesi. Inisiasi awal terapi yang efektif sangat
penting untuk mencegah jaringan parut. 8
Jerawat terjadi pada orang dari segala usia, tetapi jerawat vulgaris terutama menimpa remaja
dan dewasa muda. Jerawat juga terkait dengan penyakit sistemik seperti SAPHO (sinovitis,
jerawat, pustulosis, hyperostosis, osteitis) dan sindrom Apert. 9,10 Diagnosis letusan acneiform
termasuk jerawat vulgaris; rosacea; folikulitis yang disebabkan oleh bakteri gram negatif,
Pityrosporum, atau iritasi mekanik; diinduksi obat jerawat seperti yang disebabkan oleh
kortikosteroid topikal atau sistemik, atau dengan steroid anabolik, termasuk yang
disalahgunakan oleh atlet; dan dermatitis perioral. 11,12,13,14 diskusi rinci dari varian jerawat
parah, seperti conglobata jerawat dan jerawat fulminans, berada di luar lingkup bab ini. 11,15
Etiologi dan Risiko Faktor
Perkembangan jerawat terkait dengan peningkatan produksi sebum, keratinisasi abnormal
dalam kanal pilosebaceous (hypercornification), kolonisasi bakteri, dan peradangan
kekebalan-dimediasi. Beberapa faktor eksogen dan endogen dapat mempengaruhi
perkembangan acne vulgaris. Diet (dengan pengecualian individu langka), kebersihan, dan
aktivitas seksual tidak memberikan kontribusi terhadap tingkat keparahan jerawat atau
frekuensi eksaserbasi, tetapi beberapa bukti tidak mendukung kepercayaan populer bahwa
stres psikologis dapat mempromosikan eksaserbasi pada pasien cenderung. 1 eksaserbasi
Premenstrual jerawat yang umum. 15 kosmetik berbasis minyak, minyak rambut, dan
pelembab juga dapat mendorong perkembangan jerawat. 22 panas dan lembab kondisi yang
merangsang berkeringat sering memperburuk jerawat. 1
Studi dari paparan sinar matahari telah menemukan hasil yang bertentangan; sinar ultraviolet
dapat membuat sebum lebih comedogenic, tetapi beberapa panjang gelombang terlihat dapat
mengurangi populasi bakteri folikel. 1,23 Occupational atau paparan lingkungan terhadap
senyawa terhalogenasi, sinar ultraviolet, lemak hewan, dioxin, atau turunan minyak bumi
dapat menyebabkan chloracne atau lesi akneiform lainnya. 24,25 Hal ini penting untuk
mengidentifikasi jerawat obat-induced (lihat Bab 38) karena keberhasilan pengobatan
cenderung tergantung pada modifikasi terapi obat. Iritasi kulit mekanis yang disebabkan oleh
ikat kepala, topi, tali dagu, ransel, atau bantalan bahu juga dapat menyebabkan jerawat
mekanikal. 3
patogenesis
Perubahan patofisiologi utama yang mengarah ke jerawat terjadi ketika keratinosit dalam
lapisan epitel folikel berkembang biak dan mengalami perubahan dalam diferensiasi
sel.Keratinisasi meningkat dan sel-sel mematuhi lebih satu sama lain, campur dengan
deskuamasi normal. Puing-puing selular dan sebum menumpuk untuk plug folikel sebaceous
dan membentuk microcomedones klinis tidak terdeteksi. 2 Jika bagian dangkal dari
pembukaan folikel melebarkan dari tekanan dari impaksi, sebuah bentuk komedo
terbuka. Lesi seperti jarang menjadi meradang karena tekanan membangun dari produksi
sebum lebih lanjut dan akumulasi seluler, isi folikel dapat melarikan diri ke permukaan
kulit. 22 Jika pembukaan folikel tetap sempit dan bentuk komedo tertutup, peningkatan
tekanan pecah dinding folikel dan infiltrasi dari benda asing ke dalam dermis menghasut
respon inflamasi.Kedalaman dan luasnya kejadian ini menentukan apakah hasil bintil, papula,
nodul atau. 11
Kegiatan sebocyte androgen ditingkatkan dan kolonisasi bakteri memediasi perkembangan
lesi. Testosteron, asal testis pada laki-laki atau asal ovarium dan adrenal pada wanita,
dimetabolisme di kulit dengan 5--reduktase menjadi dihidrotestosteron (DHT), yang pada
gilirannya merangsang biosintesis sebum. 2 Peningkatan produksi sebum mencairkan
ketersediaan asam linoleat dan meningkatkan produksi interleukin-1-, memicu
hypercornification dan dengan demikian comedogenesis. 2,22 Peningkatan produksi sebum
juga menciptakan kaya lipid, lingkungan mikroaerofilik menguntungkan bagi pertumbuhan
Propionibacterium acnes. Batang gram positif ini melepaskan protease, hyaluronidases,
lipase, dan faktor kemotaktik yang menarik neutrofil, sel-sel T, dan makrofag. 26 Bahkan
setelah ditelan oleh makrofag, organisme ini dapat bertahan intraseluler. 27 enzim hidrolitik
yang dirilis oleh makrofag dapat berkontribusi melemahkan dinding folikel, mempercepat
pecah dan perkembangan yang dihasilkan dari komedo untuk lesi inflamasi. 22mediator
inflamasi melintasi dinding folikel ke dermis dan memulai proses inflamasi bahkan sebelum
dinding pecah. 15 Interleukin dan tumor necrosis factor- dirilis oleh makrofag dan limfosit
melengkapi aktivasi oleh P. acnes, dan mekanisme imunologi antibodi dan sel-dimediasi
diaktifkan oleh acnes P. semua berpartisipasi dalam respon inflamasi. 2 Akhirnya,
kecenderungan genetik mungkin ada di mana pasien dengan jerawat telah ditingkatkan
sitokrom P450 1A1 kegiatan, yang mengurangi kadar retinoid endogen pelindung. 28
Terapi
Tidak ada obat dikenal ada untuk jerawat, tetapi pengobatan dapat mengurangi keparahan dan
meminimalkan komplikasi jaringan parut. Dalam kebanyakan kasus, terutama dalam bentuk
parah, pengobatan lebih merupakan seni daripada ilmu dan harus individual, tergantung
pada presentasi klinis tertentu pasien. Tujuan pengobatan adalah untuk meringankan
ketidaknyamanan, meningkatkan penampilan kulit, mencegah jaringan parut, dan
meminimalkan dampak psikososial dari kondisi tersebut.
Pengobatan sebagian besar preventif karena sedikit yang bisa dilakukan untuk lesi yang
ada. Peningkatan lambat selama minggu ke bulan adalah aturan untuk semua
perawatan.Pasien umumnya dapat mengharapkan 20%, 60%, dan resolusi% 80 dari lesi
dalam 2, 6, dan 8 bulan, masing-masing, setelah terapi yang efektif dimulai (resolusi lebih
lambat dengan terapi hormonal, resolusi lebih cepat dengan isotretinoin oral). 15 Oleh karena
itu, rejimen pengobatan tidak harus diubah lebih sering daripada setiap 6 sampai 8
minggu.Pasien harus diberi konseling tentang patofisiologi dasar jerawat, administrasi yang
tepat obat atau teknik aplikasi, keterlambatan timbulnya efek terapi, potensi efek samping,
dan langkah-langkah untuk mengambil jika efek samping terjadi. Pedoman praktek klinis
yang tersedia. 4,29,30 Terapi disesuaikan dengan pasien-data spesifik (Tabel 39-2).
Tabel 39-2 bersangkutan Historical Komponen Akan Diperoleh Dari Pasien Dengan
Jerawat
Durasi, termasuk onset dan keparahan puncak
Lokasi dan distribusi
variasi musiman
Untuk pasien wanita, kaitannya dengan periode menstruasi, status kehamilan, kulit
kepala rambut menipis, metode kontrasepsi (jika digunakan)
Sekarang dan masa lalu perawatan, topikal dan sistemik, resep dan over the counter
Riwayat keluarga, termasuk tingkat keparahan
Gangguan kulit lainnya atau masalah medis
Obat dan alergi obat
Pajanan bahan kimia atau minyak
Perawatan kulit rutin; penggunaan kosmetik, pelembab, produk penata rambut
(pomades)
Area gesekan kulit atau iritasi
Terapi nondrug
Terapi nondrug memainkan peran minimal dalam pengelolaan jerawat. Secara umum,
pendidikan pasien tentang terapi nondrug bermuara pada pertama, tidak membahayakan.
Cuci dua kali sehari dengan air hangat dan pembersih wajah ringan cukup; jerawat bukanlah
gangguan dari kebersihan yang buruk, dan mencuci kulit agresif dan pembersih abrasif sia-sia
trauma kulit. 15 Manipulasi (misalnya, meremas, memetik) lesi jerawat harus sangat tidak
dianjurkan karena dapat menyebabkan jaringan parut. Obat diketahui menyebabkan jerawat,
kosmetik berbahan dasar minyak, dan precipitants lainnya dikenal juga harus jelas harus
dihindari. Namun, oilfree, pelembab noncomedogenic diformulasikan untuk kulit wajah
dapat meningkatkan penetrasi dan tolerabilitas banyak obat jerawat topikal dengan
meningkatkan hidrasi kulit, terutama pada pasien dengan kulit sensitif. Banyak pelembab
seperti juga mengandung tabir surya, yang direkomendasikan untuk digunakan dengan
banyak terapi jerawat yang tersedia. 16
Dermatologists dapat menggunakan modalitas fisik untuk mengobati jerawat, terutama
sebagai tambahan terhadap obat-obatan pada kasus yang berat. Pilihan meliputi ekstraksi
bedah komedo, dermabrasi, cryotherapy, dan eksperimental terapi cahaya dan laser. 11,31,32 ada
calon, percobaan dikontrol membandingkan tindakan medis dan fisik untuk mengelola
jerawat parah ada. Jerawat jaringan parut diobati dengan dermabrasi, terapi laser, chemical
peeling, dan recollagenation, tetapi percobaan acak sistematis diperlukan untuk sepenuhnya
menilai keamanan dan kemanjuran komparatif. 11,33,34
Terapi obat
Meskipun banyak obat baik sendiri atau dalam kombinasi pada akhirnya dapat digunakan
dalam pengobatan jerawat, semua terapi didasarkan pada mengobati satu atau lebih faktor
patogen primer. 35,36 obat yang efektif bekerja dengan (a) keratinisasi follicular normalisasi
(misalnya, retinoid, benzoil peroksida, asam azelaic); (b) penurunan produksi sebum
(misalnya, isotretinoin, terapi hormonal); (c) menekan P. acnes (misalnya, antibiotik, benzoyl
peroxide, asam azelaic, isotretinoin sistemik); dan (d) mengurangi peradangan (misalnya,
antibiotik, retinoids).
Terapi topikal umumnya lebih untuk ringan sampai jerawat sedang. Pilihan umum termasuk
retinoid untuk jerawat ringan comedonal atau benzoil peroksida untuk jerawat inflamasi
ringan, awalnya ditambah jerawat moderat dengan antibiotik topikal. Perawatan diterapkan
ke daerah seluruh rawan jerawat, tidak hanya untuk lesi yang ada, karena mekanisme
tindakan lebih efektif mencegah daripada mengatasi lesi. Dengan terapi topikal, pilihan
kendaraan adalah sebagai penting untuk keberhasilan pengobatan sebagai pilihan obat. Gel
dan solusi sangat pengeringan dan cocok untuk kulit berminyak, sedangkan krim pengeringan
kurang dan lotion cukup pengeringan lebih disukai di kulit kering dan / atau sensitif;salep
umumnya terlalu comedogenic berguna dalam jerawat. Terapi komedolitik seperti retinoid
dan benzoil peroksida sering dimulai pada konsentrasi rendah dan frekuensi aplikasi
menggunakan kendaraan yang sesuai dengan jenis kulit pasien, dan dititrasi dalam kekuatan,
frekuensi, dan efek pengeringan sebagai ditoleransi untuk mencapai hasil yang diinginkan.
Jerawat sedang sampai berat sering membutuhkan terapi kombinasi menggunakan agen
dengan mekanisme yang berbeda dari tindakan, seperti topikal benzoil peroksida dan / atau
retinoid topikal ditambah antibiotik sistemik. Terapi hormonal (misalnya, kontrasepsi oral)
merupakan pilihan pada pasien wanita yang tidak hamil dan tidak berencana untuk
hamil. Jerawat parah membutuhkan isotretinoin oral. Karena alamat isotretinoin oral setiap
mekanisme patofisiologis dikenal jerawat, menggabungkan dengan obat lain tidak perlu.
retinoid
Vitamin A dan analognya telah digunakan untuk mengobati jerawat selama lebih dari 50
tahun. 37,38 Retinoid menormalkan keratinisasi dengan mengurangi kekompakan sel horny dan
merangsang pergantian sel epidermis. Tindakan ini menggabungkan untuk mencabut folikel
dan mencegah pembentukan microcomedo. 39 Retinoid juga mengurangi peradangan dengan
menghambat produksi mediator inflamasi. 40 retinoid topikal tidak memiliki sifat antibakteri,
tetapi sistemik (oral) isotretinoin secara tidak langsung mengurangi P. acnes kolonisasi
dengan mengurangi produksi sebum, yang P. acnes membutuhkan untuk bertahan hidup. Oleh
karena itu 2 isotretinoin sistemik menunjukkan semua empat mekanisme aksi diuraikan
sebelumnya, sehingga monoterapi unik yang efektif.
Sebagai agen komedolitik paling ampuh, retinoid topikal lebih disukai terapi pada kasus
jerawat ringan dengan lesi sebagian besar non-inflammatory. 41 Mereka juga dapat digunakan
dalam kombinasi dengan antibiotik dan / atau terapi lain untuk mengelola jerawat sedang
sampai berat. Mereka biasanya diterapkan sekali sehari pada waktu tidur. Efek samping yang
umum termasuk iritasi kulit, mengelupas, eritema, dan kekeringan; pasien harus disarankan
untuk menggunakan tabir surya karena kulit yang baru dikelupas rentan untuk
membakar. Pasien juga harus memperingatkan bahwa jerawat mungkin awalnya
memperburuk sebelum perbaikan dicatat, 42 meskipun ini jarang terjadi jika antibiotik topikal
juga digunakan. 43 Tretinoin (Retin-A ), juga disebut all-trans-retinoic acid, adalah bentuk
alami dari vitamin asam A dan tersedia untuk aplikasi topikal sebagai krim (0,025%, 0,05%,
0,1%) dan gel (0,01 %, 0,025%). Bentuk sediaan yang lebih baru kurang menjengkelkan (dan
lebih mahal): tertunda-release krim dan gel (0,025%; Avita ) dan microsphere gel (0,04%,
0,1%; Retin-A Micro). Retinoid lain topikal, adapalene (Differin ), tersedia sebagai krim
0,1% dan gel. Ini mengikat reseptor yang berbeda dari tretinoin 44 dan memiliki lebih aktivitas
anti-inflamasi. 40 Adapalen setidaknya sama efektifnya dengan tretinoin dan dapat
menyebabkan iritasi kulit kurang dari retinoid topikal lainnya. 45 Iritasi dari tretinoin topikal
dapat menggelapkan kulit jika digunakan terlalu agresif pada pasien berkulit gelap, tapi
adapalene
P.39p4
dapat mengurangi hiperpigmentasi pada pasien tersebut. 40 Agen terbaru di kelas, tazarotene
(Tazorac ), tersedia dalam krim dan gel formulasi (0,05% dan 0,1%). Mungkin tidak hanya
menjadi yang paling efektif, tetapi juga yang paling ditoleransi dengan baik, dari retinoid
topikal. 42 Di antara retinoid topikal, hanya bentuk sediaan yang lebih tua dari tretinoin yang
tersedia untuk umum. Isotretinoin topikal belum tersedia di Amerika Serikat. Karena benzoil
peroksida menginaktivasi tretinoin, terapi kombinasi dengan dua agen ini harus
dihindari. Namun, benzoil peroksida dapat digunakan dalam kombinasi dengan baik
adapalene atau tazarotene untuk memberikan potensi manfaat aditif. 46
Isotretinoin (Accutane , Amnesteem TM, Claravis TM, Sotret ), sintetis 13-cis-isomer dari
tretinoin, memiliki aktivitas farmakologis lebih besar dari tretinoin. Hal ini diberikan secara
oral sebagai 10-, 20-, 30-, dan 40-mg kapsul dan merupakan satu-satunya agen yang efektif
untuk jerawat nodular parah. Pada dasarnya semua pasien akan menanggapi isotretinoin
sistemik; dalam banyak kasus, kursus satu atau dua 5-bulan-panjang terapi menginduksi
remisi yang berlangsung selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah obat
dihentikan. Penggunaan isotretinoin oral mungkin lebih efektif daripada penggunaan
antibiotik oral jangka panjang pada pasien dengan jerawat parah, karena khasiat yang unggul
dan penghematan biaya jangka panjang diwujudkan dengan total durasi lebih pendek dari
terapi. 47 Efek samping yang umum dari isotretinoin sistemik, selalu termasuk pengeringan
kulit dan membran mukosa, biasanya dapat berhasil tanpa harus berhenti obat. Namun, risiko
efek samping yang serius dari isotretinoin oral, tingginya biaya obat, dan potensinya untuk
berlebihan memerlukan pedoman yang ketat untuk penggunaan rasional (Tabel 39-
3). 29,48 Tabel 39-4 merangkum efek samping yang umum dan signifikan dari
isotretinoin. Pasien juga harus memperingatkan bahwa jerawat dapat memperburuk awalnya
karena flare terjadi pada sekitar setengah dari pasien. 49
Retinoid, bahkan untuk penggunaan topikal, harus dihindari selama kehamilan karena kelas
obat ini sangat teratogenik. Sebuah program manajemen risiko yang ketat disebut iPLEDGE
mengatur resep dan distribusi isotretinoin di Amerika Serikat. 50 Program mengharuskan
semua pasien, resep, apotek, dan bahkan grosir obat yang terlibat dalam distribusi dan
penggunaan obat untuk mendaftar dengan database nasional. Pemantauan pasien dan
pendidikan, termasuk tes kehamilan negatif pada pasien wanita potensi melahirkan anak,
harus didokumentasikan dalam database setiap bulan sebelum obat awal atau isi ulang dapat
dibagikan kepada pasien. Pasien wanita potensi anak-bearing harus menggunakan dua bentuk
kontrasepsi selama setidaknya satu bulan sebelum, sekali selama, dan setidaknya satu bulan
setelah terapi isotretinoin. Semua pasien isotretinoin, laki-laki dan perempuan, harus
menahan diri dari menyumbangkan darah selama atau selama satu bulan setelah terapi untuk
memastikan tidak ada produk darah isotretinoin-terkontaminasi tidak sadar diberikan kepada
wanita hamil.
Benzoil peroksida
Topikal benzoil peroksida terutama bekerja sebagai agen antibakteri, tetapi juga memiliki
sifat komedolitik. Lipofilik, menembus ke lokasi P. acnes pertumbuhan dan melepaskan
oksigen radikal bebas yang merusak dinding sel bakteri. 51 Karena resistensi tidak dapat
mengembangkan mekanisme bakterisida ini, benzoil peroksida sering dipasangkan dengan
antibiotik oral untuk mencegah perkembangan resistensi antibiotik. The efek iritan dari
benzoil peroksida juga menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan aliran darah, yang dapat
mempercepat resolusi lesi inflamasi. Benzoil peroksida meningkatkan lesi baik inflamasi dan
non-inflammatory; itu mirip dengan retinoid topikal dalam meningkatkan jerawat comedonal
dan disukai untuk peradangan jerawat. 52,53
Benzoil peroksida tersedia di atas meja (OTC) dan dengan resep dokter dalam berbagai
bentuk sediaan (pembersih, lotion, krim, dan gel) dan konsentrasi (2,5% -10%). Hal ini
biasanya diterapkan pada daerah yang terkena sekali atau dua kali sehari. Pembersih
memungkinkan sedikit waktu kontak dibandingkan dengan bentuk sediaan lain, tetapi mereka
dapat meningkatkan kepatuhan terhadap terapi ketika pasien harus mengajukan permohonan
obat untuk bagasi karena pembersih dapat dengan mudah diterapkan dan biarkan selama
beberapa menit di kamar mandi. Pasien harus diinstruksikan untuk menggunakan tabir surya
saat menggunakan benzoil peroksida karena kulit lebih rentan untuk membakar.Pasien juga
harus disarankan bahwa benzoil peroksida dapat memutihkan atau menghitamkan handuk,
sarung bantal, karpet, atau kain lain di mana ia mengusap atau tumpah.
Benzoil peroksida telah dikaitkan dengan tumor pada tikus, namun penggunaan jangka
panjang belum dikaitkan dengan kanker kulit. 54 Organisasi Badan Internasional Kesehatan
Dunia untuk Penelitian Kanker menyimpulkan bahwa ada bukti memadai untuk menentukan
risiko karsinogenisitas manusia dengan benzoil peroksida. 55
Asam azelaic
Azelaic% krim asam 20 (Azelex ) membawa indikasi untuk jerawat vulgaris, sedangkan
formulasi 15% gel (Finacea ) diindikasikan untuk rosacea. Asam dikarboksilat ini
menormalkan keratinisasi dan juga mengurangi peradangan dengan menekan P. acnes. 56,57 P.
acnes resistance belum dilaporkan. 41
Asam azelaic menyebabkan iritasi kulit kurang dari terapi topikal lainnya (kecuali untuk
antibiotik), tetapi mungkin tidak efektif. 2,29,58 Selain menjadi kurang menjengkelkan daripada
terapi komedolitik lainnya, asam azelaic menghambat tirosinase dan produksi dengan
demikian melanin, memberikan ceruk berguna dalam mengobati
Miscellaneous topikal Agen
Asam salisilat, sulfur, dan resorsinol telah digunakan selama bertahun-tahun di jerawat, tetapi
tidak baik dipelajari. Asam salisilat topikal, keratolitik tergantung konsentrasi, lebih efektif
daripada plasebo, tetapi kurang efektif daripada topikal benzoil peroksida atau tretinoin. 29 Ini
mungkin berguna pada pasien dengan jerawat ringan yang tidak bisa mentolerir comedolytics
lain dan dapat menambah efektivitas agen lain bila digunakan dalam kombinasi. Ini tersedia
dalam krim nonprescription, lotion, dan gel dalam kekuatan berkisar antara 0,5% sampai
2%. Penggunaan kronis di atas permukaan tubuh besar harus dihindari karena risiko
penyerapan perkutan yang bisa menyebabkan keracunan salisilat sistemik. 46 persiapan
Sulphur memiliki sifat komedolitik ringan, tetapi dapat menghasilkan perubahan warna kulit
dan bau, dan mungkin comedogenic dengan terus menggunakan. 60 Lucunya, bagaimanapun,
produk belerang berhasil untuk beberapa pasien yang telah gagal terapi lini pertama. Mereka
tersedia dalam kekuatan dari 2% sampai 10%, dalam berbagai kendaraan, sering dalam
produk kombinasi nonprescription. Resorsinol saja tidak efektif, 15 namun dikombinasikan
dalam konsentrasi 2% dengan persiapan sulfur untuk meningkatkan efek keratolitik. Hal ini
dapat menyebabkan skala gelap pada beberapa pasien. 60 nicotinamide topikal, suatu bentuk
vitamin B 3, muncul seefektif 1% klindamisin gel monoterapi dalam mengobati peradangan
jerawat. 15
Antibiotik
Jerawat bukan menular penyakit per se dan tentu saja tidak menular. Sebaliknya, P. acnes
membantu mengubah komedo menjadi pustula inflamasi atau papula. Antibiotik tidak
menyelesaikan lesi yang ada, tetapi mereka dapat mencegah lesi masa depan dengan
menurunkan P. acnes penjajahan. Kursus antibiotik digunakan dalam jerawat adalah bulan
yang panjang, tidak seperti kursus singkat yang digunakan di sebagian besar penyakit
infeksi. Salah satu alasan untuk ini mungkin bahwa P. acnes koloni membungkus diri dalam
biofilm polisakarida yang melindungi mereka dari antibiotik. 26 lain adalah bahwa antibiotik
dapat memberi efek anti-inflamasi independen dari aktivitas antibakteri mereka. Tetrasiklin
dan makrolida dapat mengurangi neutrofil chemotaxis dan menghambat sitokin, bahkan pada
konsentrasi penghambatan subminimal. 61,62 Akibatnya, kemanjuran klinis tidak berkorelasi
sempurna untuk pengurangan beban bakteri; tidak seperti dalam pengobatan antibiotik
standar, kursus antibiotik sukses tidak selalu memberantas P. acnes. 63 Hanya 20 mg secara
oral dua kali sehari dari doxycycline, jauh lebih rendah dari dosis biasa, terbukti mengurangi
jumlah jerawat lesi meskipun tidak menyebabkan perubahan jumlah atau pola resistensi
bakteri di permukaan kulit. 64 Namun, khasiat ini
P.39p6
regimen belum dibandingkan dengan rejimen tradisional.
Antibiotik topikal
Topikal antibiotik diterapkan menghindari paparan sistemik dan mencapai konsentrasi folikel
tinggi. Mereka dapat meningkatkan retinoid topikal ketika memulai terapi di ringan sampai
kasus jerawat moderat yang melibatkan lesi inflamasi, atau mereka dapat ditambahkan ke
pasien gagal benzoil peroksida monoterapi. 65 monoterapi antibiotik topikal lebih efektif
daripada plasebo, tetapi mereka tidak unggul benzoil peroksida monoterapi. 46,66 topikal
kombinasi peroksida antibiotik dan benzoil mengungguli bahan baik sendiri. 46,65
Klindamisin dan eritromisin yang paling sering digunakan. Klindamisin (misalnya, Cleocin
T ) tersedia sebagai 1% gel, lotion, solusi, dan busa; 1% gel dalam kombinasi dengan 5%
benzoyl peroxide (BenzaClin , Duac TM); dan gel 1,2% dalam kombinasi dengan 0,025%
tretinoin (Ziana TM). Eritromisin (misalnya, Erygel ) tersedia sebagai solusi 2%, gel, salep, dan
pledgets, dan 3% gel dalam kombinasi dengan 5% benzoyl peroxide (Benzamycin ). Sodium
sulfacetamide tidak juga dipelajari, tapi menawarkan pilihan pada pasien yang telah gagal
agen lini pertama. 3 Ini tersedia pada kekuatan 10%, sering dengan 5% sulfur, dalam berbagai
kendaraan.
Antibiotik topikal biasanya diterapkan sekali atau dua kali sehari selama 2 sampai 3
bulan. Meskipun laporan langka efek samping sistemik ada, efek topikal seperti menyengat
dan kesemutan adalah efek samping yang paling umum, dan bahkan ini terjadi lebih jarang
dengan antibiotik topikal dibandingkan dengan terapi topikal lainnya.
Antibiotik oral
Antibiotik oral harus dipasangkan dengan retinoid topikal dan / atau benzoil peroksida pada
pasien dengan jerawat sedang sampai berat, terutama jika lesi di daerah yang luas atau sulit
dijangkau. Antibiotik oral juga dapat menggantikan antibiotik topikal ketika rejimen
kombinasi topikal lain gagal.
Tetrasiklin dan doksisiklin efektif. 67 Minocycline kadang-kadang mencoba jika antibiotik lain
gagal, tetapi secara signifikan lebih mahal dan tidak jelas lebih baik dalam keberhasilan,
bahkan dalam jerawat tahan. 68 Hal ini juga terkait dengan tingkat yang lebih tinggi efek
samping yang serius dari antibiotik tetrasiklin lainnya (Tabel 39-5).Tetrasiklin tidak dapat
ditentukan pada anak-anak karena penurunan potensi pertumbuhan tulang dan perubahan
warna membentuk gigi. Wanita hamil harus menghindari tetrasiklin karena efek yang sama
pada janin. Trimetoprim-sulfametoksazol efektif, tetapi memiliki profil efek samping kurang
menguntungkan dari tetrasiklin. 11 Eritromisin dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi dari
perlawanan, namun dapat berguna pada pasien yang tidak dapat menggunakan obat yang
disebutkan sebelumnya, seperti wanita hamil.Azitromisin juga telah
dipelajari. 69,70
Clindamycin tidak digunakan secara sistemik untuk mengobati jerawat karena
risiko kolitis pseudomembran.
Resistance antibiotik
Perlawanan dari P. acnes terhadap antibiotik yang sering digunakan untuk jerawat meningkat
dan berkorelasi dengan resep pola. Resistensi eritromisin tertinggi; resistensi clindamycin
berikut pola yang sama, dan resistansi silang antara dua agen ini tinggi. 71 Lebih dari separuh
pasien Eropa pelabuhan bakteri resisten. 72 Pada satu situs Inggris, tingkat resistensi hampir
dua kali lipat selama rentang waktu 6 tahun. 71 Resistensi terhadap tetrasiklin adalah kurang
umum dan meningkat pada tingkat yang lebih lambat dari resistensi terhadap antibiotik
lain. Meskipun demikian, sampai dengan 20% dari pasien Eropa dan hampir sepertiga dari
pasien di Amerika Serikat yang dijajah dengan strain resisten terhadap tetrasiklin
(mencerminkan penggunaan sejarah yang lebih tinggi dari tetrasiklin untuk mengobati
jerawat di Amerika Serikat daripada di Eropa). 63,71 Salah satu alasan resistensi tetrasiklin
mungkin tertinggal di belakang eritromisin dan resistensi klindamisin adalah bahwa, dalam
lingkungan bebas dari tetrasiklin, bakteri resisten terhadap tetrasiklin tidak tumbuh serta
bakteri yang rentan. Karena materi genetik yang memungkinkan kelangsungan hidup di
lingkungan tetrasiklin yang mengandung adalah sebuah kewajiban dalam lingkungan yang
normal, tekanan seleksi mengurangi tingkat resistensi sekali penggunaan tetrasiklin
dihentikan. Namun, eritromisin / bakteri klindamisin tahan tumbuh sekitar serta strain rentan
dalam lingkungan bebas antibiotik, sehingga resistensi terhadap antibiotik tersebut memudar
kurang cepat setelah penggunaan antibiotik berhenti.71 resistance Tetrasiklin sering disertai
dengan eritromisin dan ketahanan klindamisin. 63
Meningkatnya tingkat resistensi antibiotik memiliki dampak yang terbatas pada resep pola
karena perlawanan tidak konsisten terkait dengan kegagalan pengobatan dalam pengalaman
klinis sehari-hari resep, dan penelitian tentang pentingnya ketahanan telah bertentangan dan
jarang. Namun, terlepas dari mekanisme ekstra-antimikroba tindakan antibiotik, resistensi
bakteri terhadap eritromisin dan tetrasiklin memiliki
P.39p7
tampaknya menyebabkan tingkat yang lebih tinggi dari kegagalan pengobatan dalam
beberapa uji coba yang telah secara khusus meneliti masalah ini. 73,74,75 Meningkatkan
resistensi bakteri juga mendalilkan untuk menjelaskan mengapa uji klinis baru-baru
eritromisin memperoleh tingkat keberhasilan jauh lebih rendah dari uji coba dari dekade
sebelumnya. 76 Meskipun kegagalan pengobatan jerawat tidak dapat jelas terkait dengan
resistensi antibiotik, juga bukan satu-satunya konsekuensi yang mungkin. Pasien jerawat
yang lebih mungkin untuk membawa tidak hanya acnes P. tahan, tetapi juga resistan terhadap
patogen lebih signifikan secara klinis seperti Streptococcus dan
Staphylococcus. 63,65Akibatnya, pedoman semakin menekankan bahwa antibiotik harus
disediakan untuk jerawat setidaknya keparahan moderat; harus digunakan untuk program
yang durasinya tidak lebih dari 3 sampai 6 bulan; dan tidak boleh digunakan sebagai
monoterapi, melainkan harus bekerja sama dengan obat mengerahkan mekanisme tambahan
tindakan. Selanjutnya, kombinasi dua antibiotik harus dihindari. 29,30,63,65,66,77 Banyak resep biasa
memperpanjang terapi antibiotik pasien hampir tanpa batas untuk mencegah kambuh, tetapi
studi menunjukkan bahwa retinoid topikal dapat seefektif antibiotik untuk terapi
pemeliharaan setelah program sukses antibiotik. 78
Terapi hormonal
Terapi hormonal dengan efek antiandrogenic, seperti antagonis reseptor androgen dan
kontrasepsi oral kombinasi, adalah satu-satunya pengobatan selain isotretinoin oral untuk
menyerang jerawat dengan mengurangi produksi sebum. Terapi hormonal dapat membantu
pada pasien dengan kadar serum androgen normal, serta pada pasien dengan kadar androgen
serum, karena hipersensitivitas terhadap androgen kadang-kadang terjadi pada tingkat folikel
meskipun yang normal kadar androgen yang beredar. 79 studi banding Nah-dilakukan
diperlukan untuk memperjelas tempat terapi ini relatif terhadap pengobatan lainnya yang
cocok untuk jerawat sedang sampai berat, seperti antibiotik, tetapi mereka adalah pilihan
yang baik untuk wanita dengan jerawat yang tidak hamil dan tidak berencana untuk
hamil. 80 Namun, efek sistemik mereka membatasi penggunaan terapi hormonal untuk pasien
perempuan, dan karena mereka mekanisme hulu tindakan, respon terhadap terapi hormonal
dapat ditunda 3 sampai 6 bulan. 58
Androgen Reseptor Antagonis
Cyproterone (Androcur ), sebuah antiandrogen dengan status obat yatim di Amerika Serikat,
dan antiandrogenic progestin chlormadinone dan dienogest masing-masing tersedia di luar
negeri dalam kombinasi dengan etinil estradiol dalam produk kontrasepsi yang telah terbukti
memperbaiki jerawat. 81 Lebih diakses US pasien, spironolactone (aldactone )adalah
antagonis reseptor androgen dan menghambat 5--reduktase. 82 Dosis 50 sampai 200 mg /
hari telah berhasil digunakan dalam jerawat karena efek antiandrogenic nya, 83walaupun data-
kualitas yang lebih tinggi diperlukan. 84 Flutamide (Eulexin ), sebuah antiandrogen berlisensi
untuk kanker prostat metastatik, efektif tetapi berpotensi hepatotoksik. 82 Antiandrogen
dihindari pada laki-laki karena ginekomastia adalah mungkin untuk mengembangkan. Pasien
wanita tidak mengambil estrogen bersamaan sering mengembangkan ketidakteraturan
menstruasi ketika mengambil obat ini. Pasien harus menggunakan kontrasepsi karena
paparan antiandrogen merusak perkembangan seksual dari janin laki-laki. 83
Kombinasi Kontrasepsi Oral
Estrogen, biasanya diberikan sebagai etinil estradiol dalam kontrasepsi oral kombinasi
bersepeda (OC), meningkatkan jerawat pada wanita dengan mengurangi produksi androgen
ovarium dan dengan meningkatkan hormon seks pengikat globulin konsentrasi dalam serum,
dengan demikian menurunkan kadar testosteron bebas. 79 Produsen Ortho Tri-Cyclen (etinil
estradiol, norgestimate), Estrostep Fe (etinil estradiol, norethindrone asetat), dan
Yaz (etinil estradiol, drospirenone) secara khusus mencari dan memperoleh US Food and
Drug Administration persetujuan untuk indikasi jerawat, namun peningkatan jerawat dapat
dilihat dengan kombinasi OC relatif terhadap baseline. Studi dari etinil estradiol dalam
kombinasi dengan levonorgestrel, desogestrel, atau Gestodene (tidak tersedia di Amerika
Serikat) menunjukkan keberhasilan dalam jerawat untuk produk mereka juga. 80percobaan
Perbandingan belum jelas ditetapkan keunggulan yang signifikan secara klinis dari satu
produk di atas yang lain. 79,80,85 Pada pasien individu, produk yang mengandung progestin
dengan efek androgenik (misalnya, norgestrel, levonorgestrel) dapat menimpa efek etinil
estradiol dan memperburuk jerawat. Sebaliknya, pasien yang sudah pada OC gabungan dapat
meningkatkan ketika beralih ke formulasi dengan progestin yang kurang
androgenik. 81 kontrasepsi yang mengandung estrogen lain (patch transdermal, cincin vagina)
mungkin memiliki efek menguntungkan mirip dengan kontrasepsi oral, namun studi belum
dilakukan.
kortikosteroid
Meskipun kortikosteroid kadang-kadang menyebabkan jerawat, dalam kondisi tertentu
mereka dapat digunakan untuk mengobati jerawat parah. Untuk menghindari pembakaran
berpotensi parah ketika isotretinoin oral dimulai, pasien mungkin pretreat 1 sampai 2 minggu
dengan prednison 40 sampai 60 mg / hari dan terus prednison bersamaan selama 2 minggu
pertama terapi isotretinoin. 11 Kortikosteroid digunakan bersamaan dengan isotretinoin ketika
mengobati jerawat fulminans untuk mengurangi respon inflamasi. 15 Pada pasien jerawat
dengan hiperplasia adrenal didiagnosis, prednison 5 sampai 10 mg / hari dapat diberikan di
malam hari untuk menekan pelepasan corticotropin diurnal dan hipersekresi demikian adrenal
steroid endogen. 86 suntikan triamsinolon intralesi nyata meningkatkan nodul parah, tapi
berulang atau ceroboh menggunakan teknik ini dapat menyebabkan jaringan parut
atrofi. 4 Aplikasi topikal kortikosteroid tidak efektif.
Penilaian klinis
1. LY, seorang, 15 tahun, gadis Kaukasia adil berkulit menyajikan kepada dokternya
mengeluh memburuknya jerawat. Beberapa teman-teman sekelasnya mengambil antibiotik
untuk jerawat, dan dia ingin bergerak naik dari perawatan nonprescription untuk kuat obat-
obatan.masalahnya dimulai ketika dia 13 dan telah semakin memburuk. Pada awalnya, lesi
kadang-kadang muncul di dagu dan dahi; sekarang dia secara konsisten memiliki 4-8 lesi,
yang telah menyebar ke pipi dan hidungnya. Dia menggunakan nonprescription 10% benzoil
peroksida gel yang diperlukan pada lesi ketika jerawat nya akan benar-benar buruk, tetapi
terlalu pengeringan untuk penggunaan sehari-hari. Dia mencoba obat sabun di masa lalu,
tapi berhenti karena disebabkan kulit sangat kering. Dia tidak memiliki masalah medis
lainnya dan tidak mengambil obat resep kronis. Dia telah memiliki periode menstruasi yang
normal sejak menarche pada usia 12. Kedua saudara-saudaranya yang lebih tua memiliki
jerawat,
P.39p8
satu ringan dan satu berat. LY membantah alkohol, tembakau, atau penggunaan narkoba. Dia
punya pacar tapi menyangkal hubungan seksual. Setelah sekolah, dia bekerja paruh waktu di
sebuah restoran makanan cepat saji, memainkan tenis universitas, dan praktek biola. Dia
memakai pita penahan keringat di sekitar kepalanya saat bermain tenis dan menggunakan gel
rambut styling.
Pemeriksaan mengungkapkan tiga pustula dan dua komedo tertutup di dahinya, tiga papula di
pipi dan dagunya (yang ditutupi dengan make up), dua daerah baik-penyembuhan di
hidungnya, dan tidak ada komedo atau nodul terbuka. Kulitnya hanya sedikit
berminyak. dadanya, punggung, dan lengan yang jelas. Dia tidak memiliki rambut wajah, dan
suaranya normal di lapangan. Apa saja komponen kunci dalam penilaian klinis jerawat LY
ini?
Penilaian klinis jerawat LY harus mencakup evaluasi masing-masing faktor-faktor berikut:
Jenis, jumlah, dan distribusi lesi. Pasien ini memiliki relatif sedikit lesi yang
kebanyakan inflamasi (pustula) dan terletak pada wajah.
Kontribusi faktor-faktor seperti riwayat keluarga jerawat (dicatat dalam saudara),
eksposur yang berhubungan dengan pekerjaan (minyak dari restoran makanan cepat saji),
obat sistemik atau topikal, kosmetik produk perawatan atau rambut (makeup dan gel rambut),
atau tekanan mekanis pada kulit ( pita penahan keringat dan biola dagu istirahat).
pengaruh hormonal yang menunjukkan kelebihan androgen atau siklus menstruasi
atipikal. Pasien ini tidak memiliki tanda-tanda virilisasi (suara normal dan kurangnya rambut
wajah), dan periode menstruasi yang normal.
Sebuah rinci riwayat kesehatan. Pasien ini sehat dan tidak memiliki epilepsi, penyakit
hati, penyalahgunaan alkohol, atau dislipidemia.
Efektivitas pengobatan saat ini atau masa lalu. Tanggapan ini pasien untuk dua terapi
adalah suboptimal, tapi karena dia menggunakan mereka tak menentu, efektivitas sulit untuk
menilai.
dampak psikososial jerawat pada kualitas hidupnya. Ini tampaknya sangat penting
baginya berdasarkan permohonannya untuk terapi yang efektif.
2. Data apa subjektif dan objektif mendukung diagnosis jerawat vulgaris?
Usia pasien ini (remaja) menempatkan dirinya dalam kategori prevalensi tertinggi. Distribusi
wajah lesi, sementara hemat sebagian besar wilayah lainnya, lebih mendukung jerawat,
seperti halnya riwayat keluarga yang positif. Fakta bahwa kondisinya telah wax dan
menyusut tapi semakin memburuk konsisten dengan jerawat. Kondisinya juga memburuk
karena iritasi mekanis yang disebabkan oleh penggunaan pita penahan keringat dan biola
bermain. Jenis lesi dan aturan keparahan keluar varian yang lebih berat seperti gram negatif
folikulitis atau jerawat fulminans.
Jerawat ringan
Benzoil peroksida
3. Evaluasi LY saat rejimen obat jerawat.
LY saat rejimen antijerawat adalah suboptimal, yang menjelaskan dirinya semakin memburuk
saja. Benzoil peroksida sangat baik untuk ringan sampai sedang peradangan jerawat, tetapi
2,5% dan 5% konsentrasi kurang menjengkelkan dari 10 konsentrasi% dan sama-sama efektif
secara keseluruhan. 87 Produk ini gagal untuk mengontrol jerawat LY karena dia berlaku itu
jarang untuk lesi yang ada saja. Penggunaan rutin atas wilayah rentan seluruh diperlukan
untuk kontrol jerawat jangka panjang.
4. Mengapa pilihan pengobatan lainnya harus dihindari pada saat ini?
retinoid topikal lebih mahal dan mungkin tidak efektif untuk lesi inflamasi benzoil
peroksida. asam azelaic lebih mahal dan harus disediakan untuk pasien yang tidak dapat
mentoleransi terapi topikal komedolitik lainnya. Sebuah antibiotik topikal dapat ditambahkan
jika terapi benzoil peroksida yang tepat adalah tidak efektif. antibiotik oral seharusnya tidak
ditambahkan karena jerawat nya ringan dan didistribusikan di daerah kecil. Meskipun
isotretinoin oral akan sangat efektif, tidak dibenarkan pada saat ini karena biaya tinggi, efek
samping mengganggu signifikan, perlu untuk pemantauan ketat, dan potensi
teratogenik. kontrasepsi oral kombinasi akan menjadi pilihan yang wajar jika LY aktif secara
seksual atau memiliki kelainan menstruasi.
Iritasi kulit
5. Bagaimana LY dapat mengurangi risiko mengembangkan iritasi kulit dan kekeringan saat
menggunakan benzoil peroksida?
Aplikasi topikal benzoil peroksida dapat menyebabkan kehangatan sementara atau
menyengat, pengeringan signifikan, atau iritasi kulit. Kulit kemerahan ringan atau
pengeringan dapat diterima dan menunjukkan dosis yang tepat dan respon terapi yang
optimal. Faktor-faktor yang memperburuk iritasi kulit meliputi peningkatan konsentrasi
benzoil peroksida dan waktu kontak, gel atau kendaraan lipofilik, kulit tipis dan sensitif,
kelembaban lingkungan yang rendah, penggunaan menjengkelkan terapi ajuvan, dan
peningkatan frekuensi aplikasi. 88 Memulai penggunaan benzoil peroksida biasa dalam waktu
kurang pengeringan kendaraan (krim) dan pada kekuatan yang lebih rendah (2,5%) akan
meminimalkan risiko iritasi kulit tertahankan sementara masih mencapai efek terapi yang
diinginkan. LY bisa menerapkan produk setiap hari selama minggu pertama atau dua, dan
kemudian maju ke aplikasi sehari-hari sebagai ditoleransi. Krim harus diterapkan pada waktu
tidur, idealnya setengah jam setelah mencuci muka dengan pembersih ringan, dan dicuci di
pagi hari (atau setelah beberapa jam, jika kulit kering berlebihan atau peeling terjadi). Dalam
beberapa minggu, ia mungkin dapat mentolerir aplikasi kedua setengah harian jam setelah
mencuci wajah di pagi hari. LY harus diingatkan dari potensi produk untuk pemutih kain.
Untuk meminimalkan iritasi kulit, LY juga harus menghentikan penggunaan pembersih
obat. pelembab Oilfree meningkatkan hidrasi kulit dan kenyamanan, dan dapat melakukan
tugas ganda jika juga mengandung tabir surya. Pasien yang menggunakan benzoil peroksida
harus menggunakan tabir surya setiap hari bahwa blok ultraviolet (UV) cahaya di kedua
panjang gelombang A dan B dan yang menyediakan sun protection factor (SPF) minimal 15.
(Lihat Bab 41 untuk pembahasan lebih rinci tabir surya. ) Jika LY adalah menerapkan
benzoyl peroxide di pagi hari, ia harus menerapkannya sebelum menerapkan pelembab
dengan tabir surya.
Antibiotik topikal
6. Bagaimana seharusnya benzoil peroksida terapi LY ini dimodifikasi jika efek yang
diinginkan tidak tercapai?
P.39p9
Jika LY pemberitahuan tidak ada perbaikan setelah 6 sampai 8 minggu konsisten penggunaan
dua kali sehari dan terasa seperti produk tidak memiliki efek pada kulitnya, ia harus beralih
ke gel dan / atau meningkatkan kekuatan benzoil peroksida nya. Titrasi harus terus titik
ringan, iritasi kulit ditoleransi. Atau, jika dia mengalami perbaikan memadai meskipun 6
sampai 8 minggu benzoil peroksida terapi cukup kuat untuk menyebabkan kemerahan ringan
dan pengeringan, dia harus diberikan antibiotik topikal, menerapkan antibiotik di pagi hari
sementara benzoil peroksida diterapkan pada waktu tidur. Produk kombinasi yang nyaman
tetapi sering mahal; percobaan berbasis masyarakat baru-baru ini menemukan ada
keuntungan, dalam keberhasilan atau dalam mencegah resistensi antibiotik, untuk
menggunakan Benzamycin (3% eritromisin, 5% benzoil peroksida gel) dua kali sehari lebih
dari 2% eritromisin gel di pagi hari dan benzoil peroksida 5% gel di malam. 75 Jika kursus
antibiotik 2 sampai 3 bulan berhasil, LY harus melanjutkan terapi pemeliharaan dengan hanya
benzoil peroksida.
Efek samping untuk topikal Obat
7. RP, adil berkulit, Hispanic male 17 tahun, telah menggunakan benzoil peroksida 5% gel
(Benzac -W) selama 2 bulan. Sejak ia mulai menggunakan pengobatan ini, jerawat nya telah
sedikit membaik. Pengobatan menyebabkan beberapa mengupas pada awalnya, tetapi segera
hanya hampir tak terlihat kemerahan dan kekeringan. Sekitar 1 minggu yang lalu, ia mulai
memperhatikan kemerahan signifikan dan gatal-gatal di daerah di mana ia telah diterapkan
gel. Dia membantah perubahan dalam paparan sinar matahari atau rutinitas perawatan
kulit. Dia berhenti menggunakan obat sampai tadi malam, ketika iritasi hampir
diselesaikan. Tadi malam, ia berusaha untuk melanjutkan terapi benzoil peroksida. Dalam
waktu 10 menit setelah menerapkan sejumlah kecil gel, kulitnya menjadi memerah, dan mulai
membakar dan gatal. Dia segera dicuci daerah baik dengan dingin, air sabun, tetapi iritasi
kulit mencegah dia dari mendapatkan tidur malam yang baik. Daerah ini lebih baik pagi ini,
tapi tetap merah dan gatal. Saat ini, jerawat nya terdiri dari beberapa PERADANGAN dan
sekitar 10 lesi inflamasi yang terletak terutama di T-zone (dahi dan hidung). Apakah ini
reaksi yang merugikan yang khas untuk benzoil peroksida?
No Karena paparan sinar matahari atau kekeringan dari perubahan pembersih kulit
tampaknya tidak memprovokasi reaksi kulit, tidak mungkin karena efek iritasi langsung
benzoil peroksida ini. Intens gatal dan terbakar berikut rechallenge lebih konsisten dengan
dermatitis kontak alergi-jenis, yang terjadi di hingga 2,5% dari pasien. 46 Mereka yang
mengembangkan dermatitis kontak tersebut harus menghentikan penggunaan benzoil
peroksida.
pengobatan 8. RP dengan benzoil peroksida dihentikan. Apa terapi alternatif ditunjukkan
pada saat ini?
Setelah reaksi alergi telah diselesaikan, RP harus melanjutkan terapi komedolitik dengan
formulasi lebih ditoleransi tretinoin, atau dengan adapalene atau asam azelaic. Karena benzoil
peroksida monoterapi tidak mencapai hasil yang optimal, terapi dapat ditingkatkan dengan
menambahkan kursus klindamisin topikal. Eritromisin lebih terkait dengan perkembangan
resistensi dari klindamisin, dan benzoil peroksida tidak dapat digunakan bersamaan untuk
mencegah resistensi. Seluruh wajah, bukan hanya lesi, harus diperlakukan untuk hasil yang
optimal. Antibiotik oral tidak diindikasikan pada saat ini karena hanya daerah kecil
dipengaruhi.
Jerawat moderat
9. RP pindah untuk kuliah dan kembali untuk perawatan tindak lanjut setelah 2 bulan. Dia
telah menerapkan Ziana gel (1,2% klindamisin dan 0,025% tretinoin) secara teratur. Namun
demikian, lesi inflamasi nya telah meningkat dalam jumlah dan telah menyebar ke dada dan
punggungnya. Dia memiliki satu nodul menyakitkan di pipinya dan satu lagi di
punggungnya. RP malu dengan penampilan kulitnya, terutama pada kopernya, yang terkena
ketika dia memakai jersey basket saat bermain di tim sekolah. Bagaimana Anda menilai
jerawat nya sekarang? Mengapa jerawat nya akan memburuk?
jerawat RP adalah sekarang sedang dalam tingkat keparahan, seperti yang didefinisikan oleh
distribusi yang luas lesi. Untuk alasan yang tidak diketahui, mungkin perubahan hormon yang
meningkatkan keratinisasi dari unit pilosebaceous, jerawat telah jelas berkembang. Panas dan
lembab kondisi yang berhubungan dengan bermain basket dan berpotensi kolonisasi dengan
klindamisin-tahan P. acnes, atau stres perguruan tinggi, juga dapat berkontribusi terhadap suar
jerawat nya.
Antibiotik sistemik
10. Sarankan modifikasi rejimen pengobatan RP untuk membantu dia mencapai kontrol yang
lebih baik dari jerawat nya. Memberikan alasan untuk pilihan Anda.
Karena lesi RP ini terutama inflamasi di alam, antibiotik tetap menjadi pilihan yang
baik. Namun, daerah yang terkena dampak lebih luas, sehingga antibiotik oral sekarang harus
digunakan selain untuk retinoid topikal. Klindamisin topikal harus dihentikan, produk topikal
retinoid-satunya diprakarsai (mungkin adapalene, atau konsentrasi yang lebih tinggi dari
tretinoin tersedia sebagai microsphere gel, jika pasien mampu membelinya), dan doxycycline
dimulai pada 100 mg PO BID dengan makanan. Doxycycline dapat menyebabkan efek
gastrointestinal seperti mulas, mual, dan diare, dan efek dermatologi, seperti ruam dan
fotosensitifitas. Pasien harus dianjurkan untuk mengambil obat dengan segelas penuh air
untuk menghindari erosi esofagus dari kontak esofagus berkepanjangan, dan memakai
pakaian pelindung dan menggunakan UV-A / UV-B tabir surya dengan SPF minimal 15
setiap hari. Karena tetracycline dapat menyebabkan kurang fotosensitifitas, mungkin menjadi
alternatif untuk doxycycline jika pasien menghabiskan banyak waktu di luar (meskipun tabir
surya tetap harus digunakan). 77 Namun, tetrasiklin harus diambil setidaknya 1 jam sebelum
atau 2 jam setelah makan karena makanan, terutama susu, merusak penyerapan.
Jika folikulitis gram negatif dicurigai, trimetoprim lisan / sulfametoksazol harus
dipertimbangkan. Namun, ini mungkin tidak terjadi pada pasien ini. Daripada terus kerusakan
bertahap, folikulitis gram negatif biasanya muncul sebagai memburuknya jerawat pada pasien
antibiotik jangka panjang yang kontrol telah membaik. organisme gram negatif tumbuh
terlalu cepat dalam nares anterior dan menyebabkan pustula pada wajah pusat dan lebih
rendah, sering dalam lipatan nasolabial. Dengan sejarah yang biasa mereka beberapa kursus
antibiotik, pasien folikulitis gram negatif sering membutuhkan terapi isotretinoin. 58
11. Bagaimana seharusnya RP rejimen doxycycline dipantau dan dosisnya disesuaikan?
P.39p10
Jika ditoleransi, doxycycline harus dilanjutkan selama 6 sampai 8 minggu, di mana
perubahan titik dapat dibuat jika tidak ada perbaikan. 75,77 Jika terapi efektif pada saat itu,
frekuensi dapat diturunkan dari BID untuk sehari-hari untuk meminimalkan risiko efek
samping (yang sama dapat dilakukan untuk salah satu antibiotik lain yang sering digunakan;
Tabel 39-6). 77 pemantauan laboratorium rutin tidak diperlukan bagi sebagian besar anak
muda, pasien yang sehat menerima tetrasiklin oral jangka panjang atau eritromisin karena
kejadian efek samping yang serius rendah. 89 Antibiotik harus dihentikan setelah jerawat telah
dikendalikan selama sekitar 2 bulan untuk membatasi paparan antibiotik; kursus panjang
umumnya 3 sampai 6 bulan. Kursus yang lama berhubungan dengan sedikit perbaikan klinis
tambahan, tetapi dengan perkembangan resistensi antibiotik. 65 terapi retinoid topikal harus
terus selama terapi doksisiklin dan kemudian setelah kursus antibiotik untuk
mempertahankan manfaat pengobatan. Jika RP kambuh lagi di masa depan setelah
keberhasilan penggunaan antibiotik oral, tentu saja lain dari antibiotik yang sama harus
digunakan. 77
Retinoid di postinflammatory Hiperpigmentasi
12. JH, seorang Afrika wanita Amerika 23 tahun dengan media warna kulit coklat, telah
memiliki jerawat vulgaris selama 10 tahun terakhir. Selama waktu ini, ia telah mencoba
beberapa obat. Benzoil peroksida adalah agak membantu, tetapi bahkan konsentrasi rendah
menyebabkan iritasi yang berlebihan. Dia juga mencoba kursus diperpanjang eritromisin
topikal dan klindamisin, dengan perbaikan klinis kecil. Tetrasiklin oral cukup efektif, tetapi
menyebabkan dia untuk mendapatkan infeksi jamur sering. Setahun yang lalu, ia mulai
menggunakan Yaz untuk kontrasepsi dan telah melihat peningkatan jerawat nya
juga. Namun, dia masih memiliki sekitar 20 komedo terbuka dan tertutup di dahinya, pipi,
dan dagu. Dia memiliki 2 papula di hidungnya dan 1 papul di sepanjang garis
rahang. Kekhawatiran terbesar JH tentang kulitnya adalah bahwa lesi mengambil selamanya
untuk membersihkan sepenuhnya. Dia menunjukkan 8 makula hiperpigmentasi pada pipi
dan dahi pada situs lesi yang sembuh selama 6 bulan terakhir. Merekomendasikan strategi
pengobatan baru untuk JH
Karena jerawat JH adalah sebagian besar comedonal, retinoid topikal kemungkinan akan
menjadi tambahan yang efektif untuk terapi hormonal yang disediakan oleh kontrasepsi
nya. Namun, mengingat sejarah nya kulit sensitif dan kecenderungan ke arah hiperpigmentasi
pasca (PIH), penting bahwa terapi tidak begitu menjengkelkan untuk meminta peradangan
yang parah. Adapalene akan menjadi pilihan yang baik karena memiliki potensi iritasi kurang
dari tretinoin dan dapat mengurangi PIH juga. Krim adalah kendaraan kurang menjengkelkan
dari gel. Dia harus menerapkan krim ke seluruh wajah setiap malam. Beberapa jerawat
mungkin muncul memburuk dalam 1 sampai 2 minggu karena lesi praklinis mungkin menjadi
terlihat. Paparan sinar matahari secara signifikan mengintensifkan iritasi kulit, sehingga
semua pasien tanpa memandang warna kulit (dan terutama yang rentan terhadap PIH) harus
diinstruksikan untuk menerapkan tabir surya ke daerah terkena sinar matahari ketika
menggunakan terapi komedolitik. 90 Hal ini juga penting untuk bertanya JH tentang dia
rejimen perawatan kulit dan penggunaan produk rambut untuk mengidentifikasi penggunaan
setiap strategi pembersihan kontraproduktif atau pomades rambut comedogenic.
Seperti banyak pasien dengan PIH, JH lebih tertekan oleh setelah bercak jerawat dia daripada
dengan jerawat itu sendiri. 20 Dia harus yakin bahwa krim adapalene kemungkinan akan
membantu resolusi hiperpigmentasi nya saat ini selain mengganggu proses comedogenic
belakang lesi masa depan. Jika hiperpigmentasi tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan
ketika JH kembali untuk tindak lanjut dalam 6 minggu, sekali-atau aplikasi dua kali sehari
dari nonprescription pencerah kulit hidrokuinon 2% krim dapat ditambahkan ke resolusi
kecepatan. 19 Hydroquinone diterapkan hanya untuk bidang hiperpigmentasi dan hanya
sampai mereka memudar, biasanya 1 sampai 3 bulan. Jika sedang diterapkan pada waktu
yang sama hari sebagai obat jerawat, itu harus diterapkan mengikuti obat jerawat.
Jerawat yang parah
isotretinoin
Dosis
13. Empat tahun lalu, KS, sebuah, 24 tahun, wanita Hispanik berkulit zaitun, didiagnosis
dengan jerawat PERADANGAN dan inflamasi moderat yang terutama terletak pada wajah
dan punggungnya. Dia mencoba topikal benzoil peroksida dan eritromisin sistemik dengan
keberhasilan yang terbatas. Dua tahun lalu, ia didiagnosis dengan sindrom ovarium polikistik
dan mulai mengambil Ortho Tri-Cyclen , setelah jerawat membaik tapi tetap tidak
diobati. Lima bulan yang lalu, dia juga mulai mengambil minocycline 100 mg PO
BID. Setelah beberapa bulan, dia mengalami peningkatan yang signifikan, tapi dia belum
mampu untuk mengurangi dosis nya untuk 100 mg setiap hari karena diprediksi flare-
up. Bahkan, jerawat nya telah memburuk selama 2 bulan terakhir, dan dia sekarang memiliki
setidaknya selusin nodul didistribusikan secara luas di antara beberapa papula dan pustula
pada wajah dan punggungnya.
KS adalah 5'6 "dan berat 180 lb (81,8 kg). Dia tidak memiliki masalah kesehatan lainnya. Dia
tidak merokok, tapi dia kadang-kadang minum 3-4 minuman beralkohol pada akhir
pekan. Dia aktif secara seksual dengan satu pasangan, suaminya. Sebulan yang lalu,
menghitung panel metabolik yang komprehensif, tingkat thyroid-stimulating hormone, darah
lengkap dengan trombosit, dan panel lipid normal. Menyarankan rencana terapi untuk jerawat
KS ini.
KS memiliki jerawat parah berdasarkan jumlah besar lesi, distribusi yang luas di beberapa
situs Web tubuh, dan adanya beberapa lesi inflamasi, termasuk nodul. Obat yang paling
efektif untuk KS akan isotretinoin oral pada dosis awal 20 mg dua kali sehari (sekitar 0,5
mg / kg). Dosis harus ditingkatkan sampai 40 mg dua kali sehari (1 mg / kg) sebagai
ditoleransi setelah 1 bulan. Sebuah kursus pengobatan tunggal yang paling efektif jika dosis
kumulatif sekitar 120 mg / kg, yang harus mengambil hampir 5 bulan untuk menyelesaikan,
dicapai. Dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping. KS harus
berhenti mengambil minocycline ketika isotretinoin terapi dimulai karena isotretinoin adalah
monoterapi efektif, dan pemberian bersamaan isotretinoin dan tetrasiklin meningkatkan risiko
hipertensi intrakranial. 77 jerawat nya harus secara signifikan meningkatkan dalam bulan
pertama terapi dan secara bertahap menyelesaikan dengan bulan ketiga atau keempat. Sebuah
kursus kedua terapi biasanya tidak diperlukan.
teratogenicity
14. Apa yang harus KS diberitahu tentang menghindari kehamilan saat mengambil
isotretinoin?
Karena efek teratogenik isotretinoin (misalnya, cacat lahir parah, kelahiran prematur,
kematian neonatal), yang iPLEDGE
P.39p11
Program menekankan berulang pendidikan pasien tentang kontrasepsi. 91 Program
mensyaratkan bahwa semua pasien wanita penggunaan potensi melahirkan anak dua bentuk
kontrasepsi, yang setidaknya seseorang harus menjadi metode utama, selama satu bulan
sebelumnya, semua selama, dan selama satu bulan setelah terapi. KS sudah menggunakan
metode primer disetujui dengan Ortho Tri-Cyclen ; metode utama disetujui termasuk ligasi
tuba bilateral, vasektomi pasangan, beberapa perangkat intrauterine, atau metode hormonal
(selain minipills progestin-only). Namun, dia juga harus mulai menggunakan metode backup,
seperti kondom. Program ini mensyaratkan bahwa semua pasien wanita potensi anak-bearing
harus memiliki dua tes kehamilan negatif sebelum memulai terapi isotretinoin, satu pada saat
screening dan kemudian lain, dari sebuah laboratorium tepat bersertifikat, setelah sebulan di
rejimen kontrasepsi yang mereka pilih. Program ini juga memerlukan tes negatif kehamilan
sebelum setiap isi ulang bulanan yang diresepkan, segera setelah terapi, dan sebulan setelah
terapi. KS dan resep nya akan baik harus memverifikasi dengan program secara bulanan
bahwa dia telah menasihati lagi mengenai kontrasepsi. KS juga harus diingatkan untuk
menghindari menyumbangkan darah selama terapi dan untuk bulan berikutnya terapi karena
produk darah yang dibuat dari sumbangan nya berpotensi dapat digunakan pada pasien hamil.
Parameter Pemantauan laboratorium
15. Selain kehamilan pengujian dibahas, yang awal dan pemantauan laboratorium secara
berkala parameter harus diikuti pada pasien ini?
Sebelum memulai terapi isotretinoin, nilai-nilai dasar untuk laboratorium berikut harus
diperoleh untuk semua pasien, pria dan wanita: panel lipid terfraksionasi; panel fungsi hati,
termasuk kedua serum transaminase dan bilirubin; dan menghitung darah lengkap, termasuk
trombosit. 11,29
Jika riwayat medis pasien tertentu lainnya menunjukkan potensi risiko, penyedia mungkin
memesan tingkat dasar glukosa serum, tingkat sedimentasi eritrosit, dan creatine
phosphokinase. 92 Untuk hasil trigliserida yang akurat, sampel darah harus dikumpulkan
setidaknya 36 jam setelah konsumsi alkohol dan 10 jam setelah makan makanan. Hasil
laboratorium diukur sebulan lalu akan cukup untuk KS karena mereka kemungkinan besar
tidak akan berbeda secara signifikan sekarang.
Sebuah panel lipid fraksinasi harus digambar ulang 4 minggu dan 8 minggu ke terapi
isotretinoin untuk mendokumentasikan efek obat. 11 Sekitar 20% dari pasien mengembangkan
peningkatan trigliserida yang signifikan. 49 Kadar trigliserida> 400 mg / dL harus ditangani
dengan diet dan asupan alkohol dikurangi; pemantauan bulanan harus terus sepanjang terapi
isotretinoin. Dalam hal tidak biasa yang trigliserida melebihi 800 mg / dL, isotretinoin harus
dihentikan, atau terus dengan dosis dikurangi dengan terapi gemfibrozil bersamaan untuk
mengurangi risiko pankreatitis. 11 Jika pankreatitis berkembang, isotretinoin harus
dihentikan. Konsentrasi lipoprotein High-density mungkin sedikit menurun, dan konsentrasi
total kolesterol dapat meningkatkan selama terapi isotretinoin; Namun, signifikansi klinis
tidak diketahui. Kelainan lipid ini biasanya diselesaikan dalam waktu beberapa minggu
penyelesaian terapi. 49
Tes fungsi hati dan jumlah darah hanya perlu digambar ulang selama terapi jika gejala
sugestif hepatitis atau darah diskrasia muncul, 11 meskipun beberapa pedoman menyarankan
pemantauan berkala. 29 peningkatan ringan transaminase serum mungkin hanya dipantau jika
mereka terjadi. Namun, pengurangan dosis isotretinoin atau penghentian obat harus
dipertimbangkan pada pasien tanpa gejala dengan peningkatan enzim persisten lebih besar
dari dua kali batas atas normal. Hepatitis klinis jarang terjadi, tetapi membutuhkan
penghentian obat jika dicurigai.
Efek buruk pada tulang seperti hyperostosis, dini penutupan epifisis, dan mengurangi
kepadatan mineral tulang belum diamati ketika isotretinoin digunakan pada dosis dan durasi
khas dalam pengobatan jerawat, sehingga pemantauan untuk toksisitas ini tidak diperlukan
kecuali seorang pasien menjalani beberapa isotretinoin kursus atau memiliki riwayat
kesehatan yang bersangkutan. 29,48
Dampak buruk
16. Bagaimana seharusnya KS diberi konseling yang berkaitan dengan efek merugikan dari
isotretinoin?
photosensitivity parah dapat terjadi dalam setiap pengambilan isotretinoin pasien; KS harus
disarankan untuk memakai pakaian pelindung dan menggunakan UV-A dan UV-B blocking,
tinggi-SPF tabir surya setiap hari, bahkan jika dia tidak mengantisipasi paparan sinar
matahari. Dia juga harus memperingatkan tentang membatasi konsumsi alkohol, yang dapat
meningkatkan hipertrigliseridemia isotretinoin-diinduksi dan hepatotoksisitas. Dia harus
mengharapkan kulit signifikan dan kekeringan selaput lendir, yang dilaporkan oleh hampir
semua pasien yang memakai isotretinoin. Efek samping lain yang mungkin adalah otot atau
nyeri sendi, terutama jika dia latihan lebih dari biasanya. Dia harus menghindari waxing,
dermabrasi, dan prosedur kulit lainnya selama dan selama 6 bulan setelah terapi karena
kulitnya akan lebih mungkin daripada biasanya untuk bekas luka. Dia harus mendorong
dengan hati-hati, memperhatikan setiap perubahan visi potensial, terutama pada malam
hari. pertumbuhan tulang tidak terganggu ketika isotretinoin digunakan dalam dosis yang
dianjurkan. Lihat Tabel 39-4 untuk daftar efek samping lainnya yang patut dicatat potensial
yang disebabkan oleh isotretinoin.
17. Paket insert untuk isotretinoin memperingatkan terhadap kemungkinan depresi akibat
obat. Bagaimana signifikan adalah risiko ini?
Pelabelan produk isotretinoin termasuk peringatan bahwa isotretinoin dapat menyebabkan
depresi, termasuk upaya bunuh diri, psikosis, dan perilaku kekerasan. Laporan kasus
menunjukkan bahwa isotretinoin menyebabkan gejala kejiwaan pada beberapa
pasien. Namun, jerawat parah itu sendiri terkait dengan depresi, dan uji coba masing- pro dan
ulasan sastra belum membentuk hubungan sebab akibat antara isotretinoin dan gejala
depresi. 93 Meskipun risiko absolut rendah, depresi yang ditimbulkan obat adalah reaksi
idiosinkrasi mungkin untuk isotretinoin pada pasien individu. Dalam kasus apapun, semua
pasien dengan jerawat parah, apakah menerima isotretinoin atau tidak, harus dipantau untuk
pembangunan atau memburuknya depresi. 29
18. Setelah 3 minggu terapi, KS mengeluh mata kering, kulit kering, dan retak dengan
pendarahan di sudut-sudut mulutnya. Bagaimana mungkin efek samping mucocutaneous
mengganggu dikelola?
KS harus menggunakan air mata buatan untuk meringankan ketidaknyamanan mata kering
nya; jika dia masih tidak nyaman setelah beberapa hari, dia juga dapat menerapkan pelumas
salep mata pada waktu tidur. Kulit kering dapat diobati dengan aplikasi sering pelembab,
terutama setelah mandi (lihat Bab 38). aplikasi sering lip balm atau emolien, idealnya satu
yang mengandung tabir surya, dianjurkan untuk mengobati cheilitis. Jika gejala menjadi tak
tertahankan, penurunan kecil dalam dosis isotretinoin
P.39p12
(misalnya, pengurangan 10-20 mg / hari) biasanya menurun intensitas kulit dan reaksi
membran mukosa. Obat penghentian jarang diperlukan. 49