SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LANJUTAN SURAT RUJUKAN BALIK PEMERIKSAAN KESEHATAN

NOMOR : NOMOR :

Kepada Yth. Kepada Yth.

Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Lanjutan Sejawat Dokter Pemeriksaan Kesehatan Dasar
RSU Puskesmas

Dengan ini kami kirimkan jemaah haji : Dengan ini kami kirimkan jemaah haji :
Nama : Nama :
bin/binti ... bin/binti ...
Umur : Tahun Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat Tinggal : Alamat Tinggal :
: :
: Kab./Kota .. : Kab./Kota ..
Diangnosa : Diangnosa :
: :
: :
Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Untuk dilakukan pemeliharaan kesehatan lebih lanjut.

Terapi yang sudah diberikan . Terapi yang sudah diberikan .

Saran terapi selanjutnya ............................................

Tulungagung, .. 2016
Pemeriksaan Kesehatan Dasar
UPTD Puskesmas

Tulungagung, .. 2016
dr. Pemeriksaan Kesehatan Lanjutan
NIP/SIP .. RSU dr. ISKAK Tulungagung

dr.
NIP/SIP ..
 SURAT KETERANGAN PENGOBATAN JAMAAH HAJI
NOMOR :

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.
Jabatan : Dokter Umum/Spesialis*
Alamat : .
: .

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter, dengan ini menerangkan bawah jemaah haji dengan identitas
dibawah ini :

Nama : . Bin/binti ....

Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Pekerjaan : ..
Alamat : 1. KTP : ...
2. Domisili : ..
Diagnosa : 1. . Kode ICDX :
: 2. . Kode ICDX :
: 3. . Kode ICDX :
: 4. . Kode ICDX :
: 5. . Kode ICDX :

Telah menjalani pengobatan yang sesuai selama

Dengan hasil pengobatan samapai dengan saat ini :

(..) Sembuh sepurna

(..) Sembuh dengan catatan
(..) Belum sembuh, tidak menular (bagi yang berpenyakit menular)
(..) Belum sembuh, terkontrol dengan

Surat keterangan Pengobatan ini digunakan sebagai syarat kelayakan Perjalanan Ibadah Haji

Dengan Hormat, Tulungagung, .. 2016

Salam Sejawat

dr.
NIP/SIP ..