STATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

DEPARTEMEN KARDIOLOGI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

MR : 89.01.72 Tanggal Masuk : 29/09/2014

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Drs. Daniel Mekarto Sitanggang

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Status Perkawinan : menikah

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jln. Abdul hamid no 56 Medan

Suku : Batak

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan utama : Nyeri dada

Telaah :

Hal ini di alami os 10 jam sebelum masuk RS dan memberat 3 jam sebelum masuk RS.
Nyeri dada seperti ditimpa beban berat dengan durasi >20 menit. Keringat dingin (-),
penjalaran kepunggung (+), mual (-), muntah (-). Os kemudian minum obat dibawah
lidah untuk mengurangi nyeri tersebut.
Riwayat sesak nafas (-)
Riwayat tungkai bengkak (-)
Os sebelumnya berobat ke dr. Zulfikri M. Sp.JP dan dikatakan mengalami penyempitan
pembuluh darah jantung.
Riwayat BAK (+) normal, BAB (+) normal
 Fakto Resiko PJK : >45 tahun, DM, ex.Smoker

Riwayat Penyakit Terdahulu : hipertensi (-), penyakit jantung koroner (+), diabetes melitus
(+).

Riwayat Pemakaian Obat : Fasorbid 3x5mg, Ascardiax 80mg, metformin 3x500mg

STATUS PRESENT

Keadaan Umum : sedang

Sensorium : compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Nadi : 78 x/I reguler

Pernapasan : 20 x/I reguler

Temperature : 36,2oC

PEMERIKSAN FISIK

Kepala : Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+). pupil
isokor 3 mm, telinga/hidung/ mulut : dalam batas normal

Leher : TVJ R+2cmH20 , trakea medial, pembesaran KGB (-)

Thorax (COR dan Pulmo)

Inspeksi : Cor: Ictus cordis tidak terlihat

Pulmo: Simetris fusiformis

Palpasi : Cor: Ictus cordis teraba 2cm lateral LMCS

Pulmo: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Cor:

- Batas atas: ICR III sinistra

- Batas kanan: 1cm linea parasternalis dextra
- Batas kiri: 2cm linea midclavikularis sinistra

Pulmo :Sonor
 Auskultasi : Cor: S1(+) S2 (+) Normal, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo:

SP : Vesikuler

ST : -

Abdomen :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, Hepar/lien/renal tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltic (+) normal

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas

Superior : Edema (-/-)

Inferior : Edema (-/-)

Interpretasi Rekaman EKG

Tanggal (29/09/2014) : SR, QRS Rate 88x/I, QRS Axis LAD, P wave (+) Normal, PR Interval
0,20, QRS Duration 0,08, ST-T Changes (-), QS III AVF rsr V1, LVH (-), VES (-)

Kesan: SR+LAD+OMI inferior

Interpretasi Foto Thorax

Tanggal (29/09/2014) : CTR 53%, Aorta dilatasi, Pulmonal Normal, Pinggang Jantung Normal,
Apex Downward, Kongesti (-), Infiltrat (-)

HASIL LABORATORIUM

Darah Rutin
WBC : 8800 uL
RBC : 4,26 (106 uL)
HGB : 13,0 gr/dl
 HCT : 38,2%
MCV : 89,7 fl
MCH : 30,5 pg
MCHC: 34,0 dl
PLT : 262000 uL

Kimia Klinik
KGD ad : 175 mg/dl
SGOT : 18 U/I
SGPT : 13 U/I
Alkaline Phospatase : 44 U/I
Total Bilirubin : 0,65 mg/dl
Direct Bilirubin : 0,20 mg/dl
Ureum : 30 mg/dl
Creatinin : 1,01 mg/dl

Enzim Jantung
Troponin T : Positif/0,2
CKMB : 15 U/I

DIAGNOSA KERJA

1. Fungsional : NSTEMI TIMI Risk 3/7

2. Anatomi : Arteri Koroner
3. Etiologi : Arterosklerosis, DM

DIAGNOSA BANDING

NSTEMI TIMI Risk 3/7

STEMI
UAP

THERAPY

Tirah baring
O2 2-4 L/i
IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I mikro
ISDN 3x5mg
Aspilet loading 160mg 1x80mg
Clopidogrel loading 300mg 1x75mg
 Simvastatin 1x20mg (Malam)
Diltiazim 3x30mg
Alprazolam 1x0,5mg (Malam)
Laxadine Syr 1x15ml
Inj. Arixtra 2,5mg/24 jam

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

- Cek Enzim Jantung Serial

- Cek EKG Serial

PROGNOSIS

- Vitam : dubia et malam

- Functionum : dubia et malam
- Sanactionum : dubia et malam