LAPORAN REPAPITULASI RUJUKAN

PUSKESMAS : GEGESIK
BULAN : APRIL 2017

Kepesertaan
Tempat Rujukan ( RS/ Puskes DTP/
No Alamat ( Kab/ Kota) Jumlah Rujukan
Poned )
Umum BPJS/PBI BPJS / Non PBI SKTM

1 RSUD ARJAWINANGUN Kab. Cirebon 14 2 9 3

2 RS SUMBER WARAS Kab. Cirebon 1 1

3 RSIA KHALISAH Kab. Cirebon 1 1

10
APORAN REPAPITULASI RUJUKAN

Keterangan
LAPORAN BULANAN RUJUKAN

Bulan / Tahun
Puskesmas

No Nama Pasien Diagnosa

1 Sudiyana / Samsudin G2P1A0 Part Pretem kala I fase laten dg PEB + KPD

2 Uut / Jumadi G2P0A1 37mgg dg Susp. CPD

3 Nursiska / Nurohman G3P3A0 39-40mgg dg Riw. SC

4 Maryeti / Agus S G3P1A1 35mgg dg PEB

G1P0A0 part aterm kala I fase laten dg KPD + Febris +

5 Satini / Suwano
Fetal Distress

6 Riza Umami / Satono G1P0A0 Part aterm kala I fase laten dg PEB + KPD

7 Ippu / Elang G2P1A0 40mgg dg Febris + Fetal distress

8 Aripah / Sutarjo G2P1A0 10-11mgg dg Abortus Incomplit + Riw. Jantung

9 Mastuero / Caskadi G2P1A0 part aterm kala I fase laten dg KPD

G1P0A0 part aterm kala I fase laten dg KPD + susp.

10 Amalia Barokah / Puad
CPD
Siti Nuraisyah /
11 G2P1A0 18mgg dg Abortus Iminens
Faqiludin

12 Kaniri / Ranima G4P3A0 part aterm kala I fase laten dg PEB

13 Caswati / Masdi G2P1A0 39-40mgg dg KPD

14 Suharti / Latif M G2P1A0 grav 38mgg dg Riw. SC

15 Yeni / Basir G2P1A0 7-8mgg dg Susp. KET

16 Eni Yuliani / Supriyatna G2P1A0 40mgg dg Fetal distress

 Malalui Call Center
Tujuan Rujukan Tanggal di
Asuransi
Rujuk
Ya Tidak
Rawat Jalan Rawat Inap

4/4/2017 KIS

5/4/2017 KIS

6/4/2017 KIS

11/4/2017 KIS

12/4/2017 KIS

12/4/2017 BPJS

14/4/2017 KIS

15-4-2017 BPJS

16-4-2027 KIS

20-4-2017 KIS

24-4-2017 KIS

25-4-2017 Umum

27-4-2017 KIS

27-4-2017 BPJS

27-4-2017 Umum

29-4-2017 BPJS
Nama Pendamping
Rujukan

Bd. Anggina F

Bd. Nike N

Bd. Putri M

Bd. Nike N

Bd. Ria S

Bd. Een Y

Bd. Marfuah

Bd. Ratu

Bd. Lily

Bd. Anggina F

Bd. Ratu

Bd. Ririn

Bd. Nike N

Bd. Ria S

Bd. Lily

Bd. Lily
LAPORAN RUJUKAN BALIK
PUSKESMAS
GEGESIK

Surat Rujukan balik

Alamat RS Jumlah
No. Nama Rumah Sakit
(Kab/Kota) Rujukan
Ada Tidak

1 RSUD ARJAWINANGUN
2
 Kelengkapan Rujukan Balik Ditandatangani dr. Spesialis

Ada Tindak lanjut Kontrol Kembali Ke

Ada Diagnosa Ya
Pengobatan RS
Ditandatangani dr. Spesialis Poliklinik Yang
Catatan Rujuk Balik
Tidak Ada Tidak Lengkap
Tidak
Keterangan