GUGUS DEPAN KARANGASEM 03.

013
PASUKAN ANAK WUNGSU
PANGKALAN SMP NEGERI 4 KUBU
GUGUS DEPAN KARANGASEM 03.014
PASUKAN RATU SIMA
PANGKALAN SMP NEGERI 4 KUBU
GUGUS DEPAN KARANGASEM 03.013-03.014
PASUKAN ANAK WUNGSU-RATU SIMA
PANGKALAN SMP NEGERI 4 KUBU
 BUKU REGISTRASI PESERTA DIDIK
GUGUS DEPAN KARANGASEM 03.013

NTA: 22.07.03.013.

1. Nama Lengkap :...................................................................

Putra
2. Tempat dan tgl. Lahir :...................................................................
3. Agama :................................................................... Photo
4. Nama Orang Tua/Wali :................................................................... 3x4 cm
5. Pekerjaan Orang Tua/Wali :.................................................................
6. Alamat Rumah :...................................................................
7. Anak ke : .. dari Jumlah saudara . orang
8. Golongan Darah :..........
9. Sekolah :..................................................................
10. Bakat dan Hobby :..................................................................
11. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
a. Kebiasaan :..................................................................
b. Kesehatan :..................................................................
c. Bahasa yg. Dikuasai :..................................................................
12. Pengalaman dalam kepramukaan:
a. Tahun................sebagai...............................................
b. Tahun................sebagai...............................................
c. Tahun................sebagai................................................
13. Bagi Peserta Didik Penyandang Cacat (sebutkan jenisnya):

Ban,...........................
Mengetahui, Pembina Gudep
Ketua Gugus Depan Karangasem 03.013

..
 BUKU REGISTRASI PESERTA DIDIK
GUGUS DEPAN KARANGASEM 03.014

NTA: 22.07.03.014.

1. Nama Lengkap :................................................................... Putri

2. Tempat dan tgl. Lahir :...................................................................
3. Agama :................................................................... Photo
4. Nama Orang Tua/Wali :................................................................... 3x4 cm
5. Pekerjaan Orang Tua/Wali :.................................................................
6. Alamat Rumah :...................................................................
7. Anak ke : .. dari Jumlah saudara . orang
8. Golongan Darah :..........
9. Sekolah :..................................................................
10. Bakat dan Hobby :..................................................................
11. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
a. Kebiasaan :..................................................................
b. Kesehatan :..................................................................
c. Bahasa yg. Dikuasai:..................................................................
12. Pengalaman dalam kepramukaan:
a. Tahun................sebagai...............................................
b. Tahun................sebagai...............................................
c. Tahun................sebagai................................................
13. Bagi Peserta Didik Penyandang Cacat (sebutkan jenisnya):

Ban,..........................
Mengetahui, Pembina Gudep
Ketua Gugus Depan Karangasem 03.014

.. ..
 BUKU REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA MABI
GUGUS DEPAN KARANGASEM 03.013 03.014

NTA: 22.07.03.013-03.014.

1. Nama Lengkap
photo
:..................................................................

2. Tempat dan tgl.lahir

:.................................................................

3. Alamat dan No. Tlp

:.................................................................

4. Jabatan dalam :
a. Masyarakat/Pemerintah:..............................................................
b. Mabi / Gudep :................................................................
5. Agama :.............................................................

...

6. Status Perkawinan

:...............................................................

7. Nomor dan tanggal sertifikat / ijjazah serta tempat:

a. KMD :........................
b. KML :........................
c. KPD :........................
d. KPL :........................

8. Pendidikan Pormal :........................

 Ban,...........................
Mengetahui, Pembina Gugusdepan
Ketua Mabi. Gudep Karangasem 03.013

.. .................................................

BUKU REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA MABI

GUGUS DEPAN KARANGASEM 03.013 03.014

NTA: 22.07.03.013-03.014.

1. Nama Lengkap :..................................................................

Photo
2. Tempat dan tgl.lahir :.................................................................
3x4
3. Alamat dan No. Tlp :.................................................................

4. Jabatan dalam :
a. Masyarakat/Pemerintah:..............................................................

b. Mabi / Gudep :................................................................

5. Agama :................................................................

6. Status Perkawinan :...............................................................

7. Nomor dan tanggal sertifikat / ijjazah serta tempat:

e. KMD :........................
f. KML :........................
g. KPD :........................
h. KPL :........................

8. Pendidikan Pormal :........................

 Ban,...........................
Mengetahui, Pembina Gugusdepan
Ketua Mabi. Gudep Karangasem 03.014

.. .................................................
 3. BUKU REGISTRASI PESERTA DIDIK
GUGUSDEPAN BADUNG 02.162

NTA: 22.03.02.162.001

1. Nama Lengkap : Pa / Pi
2. Tempat dan tgl. Lahir : photo
3. Agama :
4. Nama Orang Tua/Wali :
5. Pekerjaan Orang Tua/Wali :
6. Alamat Rumah :
7. Anak ke : .. dari Jumlah saudara . orang
8. Golongan Darah :
9. Sekolah :
10. Bakat dan Hobby :
11. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
a. Kebiasaan :
b. Kesehatan :
c. Bahasa yg. Dikuasai:
12. Pengalaman dalam kepramukaan:
a. Tahun sebagai
b. Tahun sebagai
c. Tahun sebagai
13. Bagi Peserta Didik Penyandang Cacat (sebutkan jenisnya):

Mengwi, 10 Oktober 2008

Mengetahu i Pembina Penegak
Ketua Gugusdepan Badung 02.162

Ni Kt Ayu Suda S, S.Pd Ni Kt Ayu Suda S, S.Pd

4. BUKU REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA MABI

GUSDEPAN BADUNG 02.161- 02.162

NTA: 22.03.02.161/162.001

photo
9. Nama Lengkap :

10. Tempat dan tgl.lahir :

11. Alamat dan No. Tlp :

12. Jabatan dalam :

a. Masyarakat/Pemerintah :

b. Mabi / Gudep :
13. Agama :

14. Status Perkawinan :

15. Nomor dan tanggal sertifikat / ijjazah serta tempat:

i. KMD :
j. KML :
k. KPD :
l. KPL :

16. Pendidikan Pormal :

 Mengwi, 10 Oktober 2008
Mengetahu i Pembina Gugusdepan
Ketua Mabi. Gugusdepan Badung 02.161

Drs. I Ketut Suardana Kete Muriata, MT