SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini Orang tua,

Nama : Ahmad Ajar Warsito

NIK : 6401042104550002

Tempat dan tanggal lahir : Pagatan, 21 April 1955

Alamat : Jalan Kesejahteraan Jalur 3, RT.004 Desa Damit, Kelurahan

Damit, Kecamatan Pasir Belengkong, Paser 76271, Kalimantan
Timur

No.Handphone : 085246080721

Menerangkan bahwa :

Nama : Rina Ayu Panca Rini, S.IP

NIK : 6401034609920001

Tempat dan tanggal lahir : Samarinda, 6 September 1992

Alamat : Jalan Kesejahteraan Jalur 3, RT.004 Desa Damit, Kelurahan

Damit, Kecamatan Pasir Belengkong, Paser 76271, Kalimantan
Timur

No.Handphone : 081382574791

Adalah benar-benar anak kandung saya dan menyetujui pembuatan paspor dalam
keperluan memenuhi persyaratan kuliah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paser, 26 Januari 2014

Orang tua

Ahmad Ajar Warsito