Pada hari ini ....................... Tanggal ......................... Bulan .................... Tahun Dua
Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini setuju mengadakan
Perjanjian Utang Piutang yaitu:
1. Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Maka melalui surat perjanjian ini disetujui oleh Kedua Belah Pihak ketentuan-ketentuan
sebagaimana tercantum di bawah ini:
5. Surat Perjanjian ini dibuat dalam 2 (Dua) Rangkap bermaterai cukup dan
masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-
masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
6. Surat Perjanjian dibuat dan ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak secara sadar
dan tanpa tekanan dari Pihak manapun di Tasikmalaya pada hari, tanggal dan
bulan seperti tersebut di atas.
........................................ ........................................
Saksi-saksi :
NAMA TANDA TANGAN
1. ................................ 1. ................................
2. ................................ 2. ................................