KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Alamat: Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Telp. (0274) 519739 Fax (0274) 540971
http://saintek.uin-suka.ac.id Yogyakarta 55281

SURAT PERMOHONAN
PENGGUNAAN RUANG & PEMINJAMAN PERALATAN

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga
C.q. Kabag. Tata Usaha
di tempat.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ernita Apriani
No. Telp /HP : 085743909896
NIM/NIP : 14690040
Prodi : Pendidikan Fisika
Selaku : Sekretaris I
Dari Organisasi : Forum Kajian Islam dan Sains Teknologi (FKIST)

Bersama ini mengajukan ijin Penggunaan Ruang / Peminjaman Peralatan

Mulai Selesai
No Nama Ruang/Alat
Tanggal Jam Tanggal Jam
1. Ruang 104 FST/ seperangkat 12 November 10.00 12 16.00
LCD, spidol, dll 2016 WIB November WIB
2016

Untuk Keperluan : Kajian Riset FKIST

Demikian permohonan kami, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yogyakarta,8 November 2016

Plt. WD.Bid. Kemahasiswaan Penanggungjawab,

(Muhammad Jafar Luthfi, M.Si, Ph.D.) (Ernita Apriani)

Catatan :
Ormawa tingkat fak, diketahui WD. Bid. Kemahasiswaan
Ormawa tingkat prodi, diketahui Kaprodi

BUKTI PERSETUJUAN

Plt. Kasubag. ADUM Kabag. Tata Usaha Pengelola Barang Inventaris

Mujiadi
Anita Sofiyati Hasan Basri
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Alamat: Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Telp. (0274) 519739 Fax (0274) 540971
http://saintek.uin-suka.ac.id Yogyakarta 55281

NB. Kerusakan atau kehilangan barang pinjaman sebagaimana tercantum diatas selama
masa peminjaman seluruhnya menjadi tanggungjawab peminjam.