No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
Puskesmas drg. Farah Segeir
Tigaraksa NIP : 197403032006042027
Nama : ..
Tanggal : ..
Tanggal dilakasnakan : ..
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Dokter/Petugas melakukan anamnesa pada pasien?
Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,
.
Pelaksana / Auditor
.
NIP: ..
1/2