DEMAM

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
Puskesmas drg. Farah Segeir
Tigaraksa NIP : 197403032006042027

Nama : ..

Tanggal : ..

Tanggal dilakasnakan : ..
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Dokter/Petugas melakukan anamnesa pada pasien?

2 Apakah Dokter/Petugas melakukan pemeriksaan fisik (pemeriksaan

penunjang bila diperlukan)?

3 Apakah Dokter/Petugas menegakkan diagnose berdasarkan hasil

pemeriksaan?

4 Apakah Dokter/Petugas memberikan terapi?

5 Apakah Dokter/Petugas memberikan edukasi kepada pasien?

6 Apakah Dokter/Petugas menulis hasil anamnesa, pemeriksaan, diagnose,

dan terapi ke rekam medic?

7 Apakah Dokter/Petugas menulis resep dan menyerahkan resep ke pasien?

8 Apakah Perawat melakukan asuhan keperawatan?

9 Apakah Petugas lain menulis diagnose dan terapi pasien ke buku

register?

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,
.
Pelaksana / Auditor

.
NIP: ..

1/2