BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Terdapat dua istilah yang perlu dibedakan yaitu penyakit parkinson dan
parkinsonism. Penyakit parkinson adalah bagian dari parkinsonism yang secara
patologi ditandai oleh degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra
parscompakta (SNC) diserta dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy
bodies). Parkinonism adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu
istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan
kadar dopamine dengan berbagai macam sebab.1,2

2.2 Epidemiologi
Penyakit Parkinson adalah salah satu penyakit neurodegeneratif yang
paling banyak dialami pada umur lanjut dan jarang dibawah umur 30 tahun.
Biasanya mulai timbul pada usia 40-70 tahun dan mencapai puncak pada dekade
keenam. Penyakit Parkinson lebih banyak pada pria dibanding wanita dengan
perbandingan 3:2. Penyakit Parkinson meliputi lebih dari 80% parkinsonism. Di
Amerika utara meliputi lebih dari satu juta penderita atau 1% dari populasi berusia
lebih dari 65 tahun.1,2,3
Penyakit Parkinson mempunyai prevalensi 160 per 100.000 populasi dan
angka kejadiannya berkisar 20 per 100.000 populasi. Keduanya meningkat seiring
dengan pertambahan umur. Pada umur 70 tahun prevalensi dapat mencapai 120
dan angka kejadian 55 kasus per 100.000 populasi pertahun. Kematian biasanya
tidak disebabkan oleh Parkinson sendiri tetapi oleh karena terjadinya infeksi
sekunder.1

16
2.3 Anatomi Ganglia Basalis
Ganglia basalis terdiri dari striatum, globus palidus, dan nucleus
subthalamikus. Disebut ganglia basalis karena letaknya yang hampir seluruhnya
terletak di basal dari hemisfer serebri. Striatum merupakan target dari input
korteks putamen. Globus palidus merupakan sumber output terhadap thalamus
dan dibagi menjadi segmen interna dan segmen eksterna.1
Gambar 1. Anatomi Ganglia Basalis

Ganglia basalis menerima input dari korteks serebri di striatum, kemudian

input diteruskan ke globus pallidus dan kemudian menuju substansia nigra.
Kemudian sinyal diteruskan kembali ke korteks serebri melalui thalamus. Fungsi
ganglia basalis mempertahankan tonus otot yang diperlukan untuk menstabilkan
posisi sendi. Adanya kerusakan pada struktur ganglia basalis menyebabkan
gerakan yang tidak terkontrol seperti tremor. Berkurangnya dopaminergik
(neurotransmitter) dari substansia nigra ke striatum terjadi pada penyakit
Parkinson.1,2,4
Ganglia basalis mendapat masukan saraf aferen dari korteks serebri dan
thalamus. Pintu masuk saraf aferen ke basal ganglia adalah putamen (striatum),
sedangkan pintu keluarnya adalah globus pallidus. Saraf aferen dari ganglia
basalis ini selanjutnya menuju thalamus dan korteks motorik.1,2,4

2.4 Autoregulasi Dopamin

17
 Dopamin adalah katekolamin yang disintesis dari tirosin di terminal
neuron dopaminergik. Dopamin melewati sawar darah otak melalui transport
aktif. Proses perubahan L-tyrosin menjadi L-dihydrophenilalanie (L-dopa)
dikatalisis oleh enzim tyrosin hydroxylase yang ada dalam neuron katekolamin. L-
dopa diubah secara cepat menjadi dopamine oleh aromatic L-aminoacid
decarboxylase. Di dalam ujung saraf dopamine dibawa ke vesikel oleh protein
pembawa dan dilepaskan dari ujung saraf melalui eksositosis, suatu proses yang
dirangsang oleh depolarisasi akibat masuknya Ca2+ kedalam sel. Kerja dopamine
di celah sinap dapt diakhiri dengan 2 cara. Pertama, dopamine diambil kembali
oleh protein karier membrane. Kedua, dopamine di degradasi oleh kerja DOPAC
oleh enzim monoamine oxidase tipe B (MAO-B)1,2
Kerja dopamine diotak diperantarai oleh reseptor protein dopamine. Ada 5
reseptor dopamine yang berbeda. Kelima reseptor dibagi menjadi dua kelompok
yaitu reseptor D1 yang menstimulasi sintesis intraseluler c-AMP dan reseptor D 2
yang menghambat sintesis cAMP, menghambat arus Ca2+ dan meningkatkan arus
K+. Yang termasuk kelas reseptor D1 adalah protein D1 dan D5 sementara yang
termasuk kelas D2 adalah protein D2, D3, D4. Protein D1 dan D2 banyak
ditemukan di striatum.1,2

2.5 Patofisiologi Parkinson

Masalah utama pada penyakit Parkinson adalah hilangnya neuron di
substansia nigra parskompakta yang memberikan inervasi dopaminergik ke
striatum (putamen dan nucleus kaudatum). Penyakit Parkinson terjadi karena
penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra
parskompakta, suatu daerah otak yang mengontrol gerakan dan keseimbangan,
sebesar 40-50%.1,2,4
Substansia nigra merupakan sumber neuron dopaminergik yang berakhir
dalam striatum. Cabang dopaminergik dari substansia nigra ini mengeluarkan
pacu secara tonik, bukan berdasarkan respon gerakan muskular spesifik ataupun
input sensorik. Sistem dopaminergik memberikan pengaruh secara tonik, terus-
menerus selama aktifitas motorik, bukan hanya dalam gerakan-gerakan tertentu.1,2

18
 Striatum dihubungkan dengan substansia nigra oleh neuron yang
mengeluarkan transmitter inhibitor GABA diterminalnya. Sebaliknya, sel-sel
substansia nigra mengirim neuron ke striatum dengan transmitter dopamine
diujung terminalnya. Pada Parkinson, terjadi destruksi sel pada substansia nigra
yang menyebabkan degenerasi neuron sehingga sekresi dopamine pada
neostriatum menurun. Berkurangnya pengaruh dopamine dalam neostriatum
menyebabkan berkurangnya kontrol gerakan otot. 1,2
Ganglia basalis dapat dilihat sebagai daerah modulasi yang mengatur arus
informasi dari korteks serebral ke neuron motorik di medulla spinalis. Input utama
pada ganglia basalis yang menerima input rangsangan glutamanergik dari
berbagai daerah di korteks adalah neostriatum. Neuron lain pada striatum yaitu
interneuron yang saling menghubungakn neuron didalam striatum. Interneuron
menggunakan asetilkolin sebagai eksitatif memacu dan mengatur gerakan-gerakan
tubuh dibawah kehendak. Arus yang keluar dari striatum dapat melalui jaluur
langsung maupun tidak langsung.1,2
Didalam striatum terdapat reseptor D1 yang akan mengaktivasi jalur
langsung dan reseptor D2 yang akan menginaktivasi jalur tidak langsung. Jalur
langsung dibentuk oleh neuron di striatum yang diproyeksikan langsung ke
substansia nigra pars retikulata (SNR) dan globus palidatus interna (GPi). Dari
sini akan dilanjutkan ke thalamus dan akan diberikan ke korteks sebagai input
rangsangan positif. Neurotransmitter yang digunakan dijalur langsung adalah
GABA yang bersifat eksitatori, sehingga efek akhir dari jalur langsung adalah
peningkatan arus rangsangan dari thalamus ke korteks.1,2
Pada jalur tidak langsung neuron striatal memproyeksikan ke globus
palidatus eksterna (GPe). Dari sini input menginervasi nucleus
subthalamikus(STN) dan dilanjutkan ke SNR dan GPi. Proyeksi dari striatum
sampai ke STN menggunakan transmitter GABA yang bersifat eksitatori, tetapi
jalur akhir proyeksi dari STN ke SNR dan GPi menggunakan jalur rangsang
negatif glutamatergic sehingga efek akhir dari jalur tidak langsung adalah
berkurangnya arus rangsangan dari thalamus ke korteks. 1,2

19
 Gambar.2.: Skema teori ketidakseimbangan jalur langsung dan
tidak langsung
Keterangan Singkatan
D2 : Reseptor dopamin 2 bersifat inhibitorik
D1 : Reseptor dopamin 1 bersifat eksitatorik
SNc : Substansia nigra pars compacta
SNr : Substansia nigra pars retikulata
GPe : Globus palidus pars eksterna
GPi : Globus palidus pars interna
STN : Subthalamic nucleus
VL : Ventrolateral thalamus = thalamus

Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron

di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural,
serta kelancaran komunikasi (bicara). Neuron dopaminergik pada substansia nigra
parskompakta menginervasi seluruh bagian striatum tetapi neuron target di
striatum memiliki reseptor yang berbeda-beda. Jalur langsung terutama
mengekspresikan reseptor protein eksitatori D1, sedangkan jalur tidak langsung
mengekspresikan reseptor protein inhibitor D2. Jadi pelepasan dopamine di
striatum cenderung meningkatjan jalur langsung dan mengurangi jalur tidak
langsung. Pada keadaan dopamine menurun terjadi efek sebaliknya, yaitu inhibisi
arus keluar dari SNR dan GPi ke thalamus sehingga arus rangsang dari thalamus
ke korteks motorik berkurang. 1

2.6 Gejala Klinis

20
 Terdapat trias Parkinson sebagai gejala utama yaitu tremor, rigiditas, dan
akinesia.
2.6.1 Tremor
Biasanya merupakan gejala pertama pada penyakit Parkinson dan bermula
pada satu tangan kemudian meluas pada tungkai sisi yang sama. Kemudian sisi
yang lain juga akan turut terkena. Kepala, bibir, dan lidah sering tidak terlihat,
kecuali pada stadium lanjut. Frekuensi tremor berkisar antara 4-7 gerakan per
detik dan terutama timbul pada keadaan istirahat dan berkurang bila ekstremitas
digerakan. Tremor akan bertambah pada keadaan emosi dan hilang pada waktu
tidur. 1
Tremor istirahat dapat ditemukan pada parkinsonism, alcohol withdrawal,
tremor esensial, dan neurosifilis. Tremor istirahat timbul pada bagian tubuh yang
sepenuhnya ditopang melawan gravitasi dan tidak ada kontraksi otot volunteer.
Misalnya, pada tangan yang diletakkan dipangkuan. Amplitudo meningkat selama
stress atau dengan gerakan umum (berjalan), dan berkurang dengan gerakan
menunjuk sasaran (tes telunjuk hidung).1,5,6
Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi
metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau
memulung-mulung (pill rolling).1,5,6 Tremor berupa fleksi-ekstensi siku, atau
pronasi-supinasi lengan dengan frekuensi 4-6 Hz dan amplitudo sedang yang
dimulai pada salah satu sisi tubuh (tangan, kepala, badan, rahang, bibir), biasanya
pada lengan bagian distal dan dapat bertahan selama bertahun-tahun sebelum sisi
tubuh kontralateral mengalami tremor.1

2.6.2 Rigiditas
Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain)
secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan
seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-
patah/putus-putus. Fenomena ini disebut roda bergigi (cogwheel phenomenon).
1,2,5,6

21
 Pada permulaan rigiditas terbatas pada satu ekstremitas atas dan hanya
terdeteksi pada gerakan pasif. Pada stadium lanjut, rigiditas menjadi menyeluruh
dan lebih berat. Rigiditas timbuhl sebagai reaksi terhadap regangan pada otot
agonis dan antagonis. Salah satu gejala dini akibat rigiditas ialah hilang gerak
asosiatif lengan bila berjalan. Rigiditas disebabkan oleh meningkatnya aktivitas
motor neuron alfa.1,2

2.6.3 Bradikinesia
Gerakan volunteer menjadi lambat dan berkurangnya gerak asosiatif
sehingga memulai suatu gerakan menjadi sulit, misalnya sulit untuk bangun dari
kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak
lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya
ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah
seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah
sehingga ludah suka keluar dari mulut. Bicara menjadi lambat dan monoton dan
volume suara berkurang (hypofonia).5,6
Ekspresi muka atau gerakan mimil wajah berkurang (muka topeng).
Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa
terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju,
langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga
penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. 1,2

2.6.4 Hilangnya Refleks Postural

Meskipun sebagian peneliti memasukan sebagai gejala utama, namun pada
awal stadium penyakit Parkinson gejala ini belum ada. Hanya 37% penderita
penyakit Parkinson yang sudah berlangsung selama 5 tahun mengalami gejala ini.
Keadaan ini disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan
sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan
mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita
mudah jatuh.2,4

22
 Pada saat ini, terdapat enam tanda cardinal gambaran motorik
parkinsonism yaitu :
Tanda awal : 1. Resting tremor
2. Bradikinesia/hipokinesia/akinesia
3. Rigiditas
Tanda lanjut : sebagian besar intractable
4. Postur fleksi dari leher, badan dan ekstremitas
5. Hilangnya refleks postural; terjatuh
6. Freezing phenomenon, yaitu berhenti di tempat saat mau
mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan
start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa
juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi
lambat berpikir dan depresi.1,5,6

Gejala lain dapat berupa :

1. Mikrografia : Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada
beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini. 5,6
2. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson) : Berjalan dengan langkah kecil
menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut
kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung
melengkung bila berjalan. 5,6
3. Bicara monoton : Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan,
pita suara, otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata
yang monoton dengan volume suara halus (suara bisikan) yang lambat.
4. Demensia : Adanya perubahan status mental selama perjalanan
penyakitnya dengan defisit kognitif. 2,5,6
5. Gangguan behavioral : Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada
orang lain), mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan
respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat
memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup. 5,6
6. Tanda Myerson positif: Lain Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar
pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif) 5,6

23
Gejala non motorik
a. Disfungsi otonom6,7
Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama
inkontinensia dan hipotensi ortostatik
Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik
Pengeluaran urin yang banyak
Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya
hasrat seksual, perilaku, orgasme.
b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi2,5,6
c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat2,5,6
d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)5,6
e. Gangguan sensasi5,6
kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan
warna
penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh
hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk
melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan
posisi badanberkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau
(microsmia atau anosmia).

24
2.7 Klasifikasi Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu :5,8

25
1. Parkinson primer/idiopatik/paralysis agitans.
Penyakit Parkinson
Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi
penyebabnya belum jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson
termasuk jenis ini.

26
 Juvenille Parkinsonism
Penyakit Parkinson yang mulai sebelum umur 20 tahun.1
Sekitar 5% dari parkinsonism dengan usia awitan <40 tahun.4

2. Parkinson sekunder atau simtomatik

Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain :
tuberkulosis, sifilis meningovaskuler. Toksin seperti 1-methyl-4-phenyl-
1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP), Mn, CO, sianida. Obat-obatan yang
menghambat reseptor dopamin dan menurunkan cadangan dopamin
misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain,
Perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark
lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi. 1

3. Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration)

Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari
gambaran penyakit keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada Progressive
supranuclear palsy, Multiple system atrophy (sindrom Shy-drager,
degenerasi striatonigral, olivo-pontocerebellar degeneration,
parkinsonism-amyotrophy syndrome), Degenerasi kortikobasal ganglionik,
Sindrom demensia, Hidrosefalus normotensif, dan Kelainan herediter
(Penyakit Wilson, penyakit Huntington, Parkinsonisme familial dengan
neuropati peripheral).1

4. Penyakit Heredodegeneratif
Penyakit Hallervoden-Spatz, penyakit huntington, Lubag (Filipino X-
linked dystonia- parkinsonism), nekrosis striatal dan sitopati mitokondria,
neuroakantositosis, penyakit Wilson, seroid lipofusionis, sindroma
thalamik demensia.1

2.8 Kriteria Diagnosis

2.8.1 Kriteria Diagnosis menurut Hughes1,4
a. Possible
Terdapat salah satu gejala utama :
1. Tremor istirahat

27
 2. Rigiditas
3. Bradikinesia
4. Kegagalan refleks postural
b. Probable
Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks
postural) alternatif lain : tremor istirahat asimetris, rigiditas asimetris,
atau bradykinesia asimetris.
c. Definite
Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan
satu gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal), atau dua dari
tiga tanda tersebut dengan satu dari tiga tanda pertama, asimetris. Bila
semua tanda-tanda tidak jelas, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan
beberapa bulan kemudian.

2.8.2 Kriteria Koller1,4

Possible
Terdapat 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik yang
berlangsung satu tahun atau lebih, dan
Berespon terhadap terapi Levodopa dan atau dopamine agonis
Levodopa: 1000 mg/hari selama 1 bulan yang diberikan sampai
perbaikan sedang, dan lama perbaikan satu tahun atau lebih.

2.8.3 UKPD Society Banks clinical criteria for probable Parkinsons disease 1,4
Step 1 : Diagnosis sindrom Parkinson
Bradikinesia + minimal salah satu dari :
rigiditas
4-6 Hz tremor saat istirahat
Ketidakstabilan postural yang tidak disebabkan oleh
disfungsi visual, vestibular, cerebellar atau propioseptif
Step 2 : Kriteria eksklusi untuk penyakit Parkinson
Riwayat stroke berulang
Riwayat trauma kepala berulang
Riwayat ensefalitits
Dalam terapi neuroleptic saat onset gejala
Gejala terbatas pada satu sisi setelah tiga tahun
Supranuclear gaze palsy
Gejala Cerebellar
Demensia berat onset awal
Babinski (+)

28
 Adanya tumor pada CT scan
Tidak memberikan respon terhadap terapi levodopa
Step 3 : Minimal 3 dari kriteria suportif (prospektif) berikut :
Unilateral onset
Resting tremor
Perjalanan penyakit progresif
Gejala asimetris yang menetap pada sebagian besar onset
Memberikan respon yang baik(70-100%) pada levodopa
Timbul khorea berat yang diinduksi levodopa
Memberikan respon terhadap levodopa selama 5 tahun atau lebih
Perjalanan klinis 10 tahun atau lebih

2.9 Perjalanan Penyakit1,4

Perjalanan penyakit menurut Hoehn dan Yahr :
1) Stadium I :
gejala dan tanda pada satu sisi
gejala ringan
gejala yang timbul mengganggu tapi tidak menimbulkan cacat
tremor pada satu anggota gerak
gejala awal dapat dikenali orang terdekat
2) Stadium II :
gejala bilateral
terjadi kecacatan minimal
sikap/cara berjalan terganggu
3) Stadium III :
gerakan tubuh nyata lambat diri
gangguan keseimbangan saat berjalan/berdiri
disfungsi umum sedang
4) Stadium IV :
gejala lebih berat
keterbatasan jarak berjalan
rigiditas dan bradikinesia
tidak mampu mandiri
tremor berkurang
5) Stadium V :
kecacatan kompleks
tidak mampu berdiri dan berjalan

29
 memerlukan perawatan tetap

2.10 Diagnosis Banding

Diagnosis banding penyakit Parkinson antala lain2,7 :
A. Parkinsonism ( atipik), seperti :
1) Progresif supranuklear palsi ( PSP) dengan gejala parkinsonism progresif,
terutama instabilitas postural, gerak sakadik vertical lambat atau gangguan
pandangan vertical, disertai :
Kesulitan bicara dan menelan
Demensia
Ada degenerasi globus palidus dan STN
2) Degenerasi kortikal basal (CBD) dengan gejala
Parkinsonism (bradikinesia dan rigiditas)
Disfungsi sensorik kortikal (aprasia)
Asimetris, rigiditas fokal dan dystonia
Alien limbs phenomen
3) Atrofi multisystem (MSA) termasuk
Degenerasi striatonigral dengan gejala parkinsonism tanpa tremor,
disatria, disfonia, stridor, hiperrefleksia dan instabilitas postural tubuh.
Sindrom Shy Dragger : parkinsonism dengan gangguan
otonom/impotensi, tekanan darah labil, dan gangguan vegetative.
Degenerasi olivopontoserebral adalah parkinsonism dengan gejala
serebral dengan spastisitas.
4) Demensia Lewy bodies dengan gejala:
Demensia sejak dini, gangguan otonom
Halusinasi visual
Terdapat lewy bodies pada korteks, limbus, hipotalamus, dan nuclei
batang otak.
5) Parkinsonism vaskuler dengan gejala :
Lower half parkinsonism : rigiditas tungkai menyebabkan gangguan
berjalan dan disfungsi kortikospinal serta pseudobulber palsy.
B. Parkinson sekunder akibat dari infeksi, drug induced, tumor, trauma, dan
toksin serta vaskular

2.11 Tatalaksana Parkinson

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang
progresif dan penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi

30
penatalaksanaannya adalah 1) terapi simtomatik, untuk mempertahankan
independensi pasien, 2) neuroproteksi dan 3) neurorestorasi, keduanya untuk
menghambat progresivitas penyakit Parkinson. Strategi ini ditujukan untuk
mempertahankan kualitas hidup penderitanya. 3,5,6,7
1. Terapi farmakologik
a. Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa)
Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson.
Di dalam otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah
menjadi dopamine pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino
dekarboksilase (dopa dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari
L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya dimetabolisme di
sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. Karena
mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen.
Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu
mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik. 9,10
Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki
gerakan. Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani
aktivitasnya secara normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk
meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya.1,2,4,10
Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa
sampai memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak
mengganggu, sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini
mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu
pemakaiannya. Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki
susunan saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamin.
Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal.1
Efek samping levodopa dapat berupa:
1) Neusea, muntah, distress abdominal
2) Hipotensi postural
3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang
berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine

31
 pada system konduksi jantung. Ini bisa diatasi dengan obat beta blocker
seperti propanolol.
4) Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak,
leher atau muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon
baik terhadap terapi levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala
on-off yang sangat mengganggu karena penderita tidak tahu kapan
gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. Jadi
gerakannya terinterupsi sejenak.
5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan
ureum darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi
pada terapi levodopa.
Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah
diskinesia yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak
maupun tubuh. Respon penderita yang mengkonsumsi levodopa juga
semakin lama semakin berkurang. Untuk menghilangkan efek samping
levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan
memberikan tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda
seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor. 1,4,11

b. Agonis Dopamin
Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid
(Permax), Pramipexol (Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan
lisurid dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini
bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga
menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang
selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson. 11,12
Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah
mengalami serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari
levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah
yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik.

32
 Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema
kaki, mual dan muntah. 11,12

c. Antikolinergik
Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan
menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini
mampu membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan
asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Ada dua preparat
antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu
thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang
juga termasuk golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine
(disipal) dan procyclidine (kamadrin). 11,12
Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur.
Sebaiknya obat jenis ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson
usia diatas 70 tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat. 11,12

d. Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor)

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga
berguna pada penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat
ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula
memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi
levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk
mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan
pergerakan. 11,12
Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan
menginhibisi monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat
perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik.
Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin. Biasa
dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu
obat ini juga berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah
insomnia, penurunan tekanan darah dan aritmia. 11,12

33
e. Amantadin
Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain
otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui
dapat menghilangkan gejala penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala
tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal penyakit Parkinson dan dapat
menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off) dan diskinesia pada
penderita Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi
dengan levodopa atau agonis dopamine. Efek sampingnya dapat
mengakibatkan mengantuk. 11,12

f. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT

Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif
baru, berfungsi menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan
memperbaiki transfer levodopa ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi
levodopa saat efektivitas levodopa menurun. Diberikan bersama setiap dosis
levodopa. Obat ini memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki kemampuan
aktivitas kehidupan sehari-hari. 11,12
Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu
diperiksa tes fungsi hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan
warna urin berwarna merah-oranye.11,12

34
 g. Neuroproteksi
Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel
yang diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai
agen neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346),
lazaroids, bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors.
Adapun yang sering digunakan di klinik adalah monoamine oxidase
inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamin agonis, dan komplek I
mitochondrial fortifier coenzyme Q10. 11,12

Algoritma penatalaksanaan penyakit Parkinson1

2. Terapi pembedahan
Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses
patologis yang mendasari (neurorestorasi).1,4
a. Terapi ablasi lesi di otak
Termasuk katergori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy
Indikasi : - fluktuasi motorik berat yang terus menerus
- diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik

35
 Dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan
kauterisasi. Efek operasi ini bersifat permanen seumur hidup dan sangat
tidak aman untuk melakukan ablasi dikedua tempat tersebut.1,4
b. Deep Brain Stimulation (DBS)
Ditempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak
yang dihubungkan dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit
dada seperti alat pemacu jantung. Pada prosedur ini tidak ada penghancuran
lesi di otak, jadi relatif aman. Manfaatnya adalah memperbaiki waktu off
dari levodopa dan mengendalikan diskinesia.1,4
c. Transplantasi
Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai
1982 oleh Lindvall dan kawannya, jaringan medula adrenalis (autologous
adrenal) yang menghasilkan dopamin. Jaringan transplan (graft) lain yang
pernah digunakan antara lain dari jaringan embrio ventral mesensefalon
yang menggunakan jaringan premordial steam atau progenitor cells, non
neural cells (biasanya fibroblast atau astrosytes), testis-derived sertoli cells
dan carotid body epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan
jaringan diberikan obat immunosupressant cyclosporin A yang menghambat
proliferasi T cells sehingga masa idup graft jadi lebih panjang. Transplantasi
yang berhasil baik dapat mengurangi gejala penyakit parkinson selama 4
tahun kemudian efeknya menurun 4 6 tahun sesudah transplantasi. Teknik
operasi ini sering terbentur bermacam hambatan seperti ketiadaan donor,
kesulitan prosedur baik teknis maupun perijinan.1,4

3. Non Farmakologik
a. Edukasi
Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya,
misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh.
Menimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga
dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.1

b. Terapi rehabilitasi

36
 Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas
hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta
mengatasi masalah-masalah sebagai berikut : Abnormalitas gerakan,
Kecenderungan postur tubuh yang salah, Gejala otonom, Gangguan
perawatan diri (Activity of Daily Living ADL), dan Perubahan psikologik.
Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi,
okupasi, dan psikoterapi.1
Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat,
latihan ekstensi trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan
kaki pada tanda-tanda di lantai, latihan isometrik untuk kuadrisep femoris
dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit
dari kursi.1,4
Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien,
pengkajian lingkungan tenpat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan
latihan dipakai bermacam strategi, yaitu :
Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas
dan tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual
dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.
Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan
yang agak lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut
sesuatu dilantai.
Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri
dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada
dinding. Hindari eskalator atau pintu berputar. Saat bejalan di tempat
ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh jangan bicara atau
melihat sekitar.
Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status
mental pasien dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi
rehabilitasi kognitif dan melakukan intervensi psikoterapi.1,4

2.12 Komplikasi

37
2.12.1 Komplikasi Motorik
a. Fluktuasi motorik
Terdiri dari wearing off yang merupakan efek L-dopa yang singkat
(<4 jam), dimana gejala parkinson muncul kembali. Fenomeno on-off, on
terjadi gejala diskinesia (korea, distonia, tics, mioklonus), off terjadi gejala
akinesia. Dalam mencegah dan usaha tatalaksana fluktuatif motorik ini, digunakan
beberapa cara antara lain :1,11
Tunda penggunaan L-dopa pada pasien berusia muda <60 tahun
Gunakan DA agonist sebagai terapi inisial
obat-obat baru untuk tatalaksana dan pencegahan
Terapi inisial dengan MAOB inhibitor yang baru (rasagiline)

b. Diskinesia
Tipe gerakan yang dapat muncul antara lain chorea, balismus,
distonia, mioklonus, dan tics. Sedangkan pola gerakan yang dapat muncul yaitu
peak dose dyskinesia: choreic, diphasic dyskinesia: choreic overdose or dystonic
underdose, square-wave dyskinesia, early morning dystonia, off period dyatonia,
yo-yoing.1,11

2.12.2 Komplikasi non motorik

Gangguan psikiatri: kognitif (gangguan memori, confusion, demensia),
depresi, psikosis, gangguan tidur (daytime sleepiness, sleep fragmentation,
restless leg). Disfungsi otonom (konstipasi, disfungsi sphincter, hipotensi
ortostatik, disfungsi seksual). Gangguan sensorik (nyeri otot, paresthesia, rasa
terbakar, baal).1

2.13 Prognosis
Penyakit parkinson adalah neurodegeneratif yang berlangsung lambat.
Prognosis dipengaruhi oleh umur, onset penyakit parkinson, gaya hidup dan terapi
medik. Meskipun tidak ada bukti yang menyimpulkan bahwa terapi medik

38
memperlambat progresivitas penyakit, mortalitas menurun 50% dengan
penggunaan levodopa. 1,4

39