Petunjuk Pengisian :
1. Isilah data umum yang telah disediakan
2. Isilah jawaban pertanyaan dengan benar dan sejujur-jujurnya
3. Kerahasiaan responden akan sangat peneliti jaga, dan
4. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban anda
No. Responden :
Tanggal di isi :
A. DATA UMUM
Nama Ibu :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nama Bayi :
Umur :
B. DATA KHUSUS
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda silang ( X ) pada pilihan yang tersedia sesuai dengan jawaban anda :
I. Variabel Dependen
Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini
1. Apakah bayi ibu mulai menyusu sendiri segera setelah lahir ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
2. Siapa yang memberikan penjelasan dan menganjurkan kepada ibu untuk
mengajarkan bayi ibu menyusu sendiri segera setelah lahir ?
a. Bidan
b. Orang Tua
c. Dukun
SIKAP
No PERNYATAAN
SS S TS STS
1. Saat ini inisiasi menyusu dini sudah mulai
diterapkan pada ibu bersalin
2. Inisiasi menyusu dini diberikan kepada bayi
pada satu jam segera setelah bayi lahir
3. Pelaksanaan inisiasi menyusu dini sangat
penting khususnya bagi bayi
4. Pengetahuan tentang inisiasi menyusu dini perlu
diterapkan pada ibu bersalin
5. Kita harus lebih memperhatikan dan peduli bila
ada informasi tentang inisiasi menyusu dini