Tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan 251

BAB A13

TUNTUTAN TAKAFUL PERUBATAN

DAN KESIHATAN

PENGENALAN

Bab A13 akan membincangkan isu-isu berkaitan tuntutan Takaful

perubatan dan kesihatan, yang meliputi aspek-aspek berikut:

Pemberitahuan tentang Kerugian

Bukti Kerugian/Tuntutan
Memeriksa Perlindungan
Penyiasatan Tuntutan
Borang Tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan
Penafian Liabiliti oleh Pengendali Takaful
Pertikaian

A13.1 PEMBERITAHUAN TUNTUTAN

Orang ramai menyertai skim Takaful kerana mengharapkan bayaran

pampasan apabila berlaku kerugian. Walau bagaimanapun, apabila
berlaku sesuatu kejadian yang memungkinkan tuntutan dibuat,
pengendali Takaful tidak terus bertindak memproses tuntutan dan
membayar ganti rugi kepada pemilik sijil, melainkan pengendali
Takaful telah diberitahu mengenainya. Oleh itu, pemberitahuan
mengenai tuntutan adalah penting mengikut peruntukan kontrak
Takaful.

Dua sebab utama mengapa pemberitahuan tuntutan itu penting:

pertama, pengendali Takaful perlu diberi peluang untuk menyiasat
tentang kerugian / tuntutan berkenaan, dan kedua, pengendali Takaful
perlu membuat peruntukan bagi menampung kos tuntutan.
252 Amalan Asas Takaful

Sijil Takaful menghendaki pemilik sijil memberitahu pengendali

Takaful secara bertulis tentang apa-apa tuntutan dalam tempoh
tertentu, biasanya dalam tempoh 14 hari hingga 30 hari. Pihak yang
menuntut perlu mengisi borang tuntutan dan mengemukakannya
kepada pengendali Takaful, berserta dokumen-dokumen sokongan
seperti laporan perubatan dan sebagainya yang dapat membantu
proses tuntutan. Kesemua dokumen berkenaan disediakan atas
perbelanjaan pihak yang menuntut. Sekiranya pengendali Takaful
memerlukan siasatan lanjut, kos siasatan berkenaan akan ditanggung
oleh pengendali Takaful.

A13.2 BUKTI TUNTUTAN

Pihak yang menuntut dikehendaki mengemukakan bukti bertulis

mengenai kerugian / tuntutan dalam tempoh seperti yang dinyatakan
dalam peruntukan kerugian. Dalam kes tuntutan manfaat hospital dan
perubatan, bukti sah kemasukan ke hospital (bil hospital yang asal
dan borang tuntutan) hendaklah dikemukakan dalam tempoh masa
yang ditetapkan.

Pihak yang menuntut hendaklah mendaftarkan tuntutannya terlebih

dahulu dengan pengendali Takaful dalam tempoh masa yang
ditetapkan dan kemudiannya mengemukakan semua dokumen yang
berkaitan untuk memudahkan proses tuntutan. Biasanya, dokumen
sokongan yang diperlukan ialah:

Bukti pengenalan diri,

Salinan dokumen sijil,
Bil hospital yang asal di mana peserta telah dimasukkan ke
hospital,
Sijil daftar keluar dari hospital, dan
Laporan siasatan yang asal.

Kegagalan mengemukakan dokumen tuntutan dalam tempoh masa

yang ditetapkan tidak boleh menyebabkan tuntutan terbatal sekiranya
dapat dibuktikan bahawa adalah mustahil untuk menyediakan semua
Tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan 253

bukti dalam tempoh yang diminta, tetapi semua dokumen telah

disiapkan dalam tempoh masa yang dianggap paling wajar.

A13.3 BORANG TUNTUTAN TAKAFUL PERUBATAN

DAN KESIHATAN

Borang tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan direka untuk

mengetahui maklumat yang diperlukan bagi menentukan liabiliti
pengendali Takaful di bawah sijil berkenaan. Secara amnya, ia
mengandungi kenyataan pihak yang menuntut dan kenyataan dari
doktor yang merawat. Antara soalan-soalan yang dianggap standard
dalam semua borang tuntutan ialah:

Nama
Alamat
Tarikh lahir
Nombor sijil Takaful dan nombor kumpulan
Maklumat sekiranya pemilik sijil juga dilindungi di bawah
pelan Takaful berkumpulan melalui majikannya.
Keterangan mengenai kecederaan atau sakit / penyakit yang
menyebabkan kerugian.

Pihak yang menuntut bukan sahaja perlu menyatakan tarikh

menerima rawatan perubatan atau doktor yang merawat, tetapi juga
perlu memberitahu tarikh berlaku kecederaan atau sakit serta
keterangan lanjut mengenainya. Terdapat beberapa soalan tambahan
atau kemungkinan borang tambahan yang perlu dilengkapkan
sekiranya ia melibatkan kecederaan kerana pengendali Takaful perlu
menentukan adakah kecederaan berkenaan disebabkan oleh kecuaian
pihak ketiga.

Pihak yang menuntut juga perlu memberi keizinan dan kebenaran

kepada penyedia perubatan, doktor atau majikan untuk memberikan
maklumat atau rekod berkaitan dengan sejarah perubatan peserta atau
status pekerjaannya. Keizinan dari peserta ini membolehkan
pengendali Takaful mendapatkan rekod maklumat yang lebih lengkap
bagi memudahkan proses penilaian tuntutan.
254 Amalan Asas Takaful

A13.4 MEMERIKSA PERLINDUNGAN

Apabila pengendali Takaful menerima notis pemberitahuan tuntutan,

jabatan tuntutan akan membuat pemeriksaan awal untuk memastikan
kesahihan tuntutan tersebut.

1. Proses tuntutan bermula dengan menentukan sama ada tuntutan

tersebut adalah sah atau sebaliknya. Antara perkara-perkara yang
perlu diperiksa oleh jabatan tuntutan ialah:

Adakah sijil masih berkuatkuasa?

Adakah sumbangan telah dibayar?
Adakah kerugian disebabkan peril yang dilindungi?
Adakah perkara pokok yang terlibat dengan kerugian adalah
sama dengan apa yang dilindungi dalam sijil?
Adakah notis pemberitahuan kerugian telah dibuat tanpa
sebarang kelewatan?

2. Borang Tuntutan

Setelah jabatan tuntutan selesai membuat pemeriksaan awal dan

mendapati tuntutan tersebut adalah sah, borang tuntutan akan
dikeluarkan dan diserahkan kepada pihak yang menuntut. Arahan
yang jelas mengenai prosedur tuntutan dan dokumen-dokumen
yang diperlukan juga akan diberitahu kepada pihak yang
menuntut. Walau bagaimanapun, jika didapati tuntutan yang
dikemukakan adalah tidak sah, pihak yang menuntut akan
diberitahu mengenainya dan proses tuntutan tidak akan
diteruskan.

3. Daftar Tuntutan

Semua tuntutan hendaklah didaftarkan di dalam Buku Daftar

Tuntutan sebaik sahaja pengendali Takaful menerima notis
pemberitahuan. Pengendali Takaful juga hendaklah menyimpan
satu buku daftar terkini bagi semua tuntutan Takaful kerana ia
Tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan 255

dianggap sebagai rekod rasmi tuntutan. Pengendali Takaful tidak

boleh mengeluarkan sebarang rekod dalam buku daftar selagi ia
pengendali masih bertanggungjawab terhadap tuntutan berkenaan.

A13.5 PENYIASATAN TUNTUTAN

Langkah seterusnya dalam proses tuntutan Takaful ialah membuat

siasatan. Satu siasatan yang menyeluruh akan dilakukan bagi
menentukan sama ada pengendali Takaful bertanggungjawab
terhadap kerugian berkenaan. Sejauh mana siasatan perlu dijalankan
adalah bergantung kepada tahap kerumitan dan saiz (amaun) tuntutan.

Proses Penyiasatan tuntutan melibatkan perkara-perkara berikut:

1. Jabatan tuntutan akan menyiasat bagi menentukan sama ada:

wujud kerugian
kerugian disebabkan peril yang dilindungi di bawah sijil
Takaful
kerugian tidak termasuk dalam skop pengecualian di bawah
sijil Takaful
pihak yang menuntut adalah pihak yang sah untuk berbuat
demikian.

2. Dokumen Tuntutan

Borang tuntutan direka untuk membantu pengendali Takaful

mengumpulkan maklumat-maklumat penting untuk menilai
tuntutan. Format borang tuntutan mungkin berbeza antara satu
pengendali dengan pengendali yang lain, tetapi beberapa
maklumat penting perlu diketahui tanpa mengira siapa pengendali
Takaful berkenaan. Maklumat tersebut ialah:

Nama peserta
Alamat peserta
No telefon peserta
256 Amalan Asas Takaful

Nombor sijil
Sebab-sebab membuat tuntutan.

Pengendali Takaful menyatakan kedudukannya dengan jelas

melalui kenyataan bahawa borang tuntutan dikeluarkan tanpa
sebarang prasangka, yang bermaksud pengeluaran borang
tuntutan tidak bermakna pengendali mengaku untuk menanggung
liabiliti di bawah sijil yang dimaksudkan.

A13.6 PENYELESAIAN TUNTUTAN TAKAFUL

PERUBATAN DAN KESIHATAN

Proses tuntutan Takaful berakhir dengan bayaran tuntutan. Setelah

pengendali Takaful selesai membuat siasatan dan memutuskan untuk
membayar tuntutan, pengendali akan menentukan amaun bayaran dan
seterusnya membuat bayaran tuntutan kepada pihak yang menuntut.

A13.7 PENAFIAN LIABILITI OLEH PENGENDALI

TAKAFUL

Pengendali Takaful mungkin boleh menolak liabiliti tuntutan

berasaskan kepada beberapa sebab yang kukuh. Antaranya ialah:

Kerugian tidak wujud seperti yang dilaporkan.

Kerugian atau kerosakan berlaku disebabkan peril yang tidak
dilindungi.
Kerugian atau kerosakan yang berlaku disebabkan peril yang
dikecualikan.
Sijil diisytiharkan batal kerana telah melanggar syarat-syarat
sijil.

Apabila sesuatu tuntutan itu ditolak, pengendali Takaful akan

memberitahu pihak yang menuntut dengan cara:

mengeluarkan surat kepada pemilik sijil dan memberitahu

keputusan penolakan berkenaan.
Tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan 257

mengeluarkan surat kepada ejen, mengarahkan ejen

menghubungi dan memberitahu pemilik polisi tentang
keputusan penolakan tuntutan dan memberitahu sebab-sebab
penolakan.

A13.8 PERTIKAIAN

Sungguhpun banyak kes tuntutan yang berjaya diselesaikan setiap

tahun oleh pengendali Takaful, terdapat sebahagian kecil kes tuntutan
yang berakhir dengan pertikaian antara pihak yang menuntut dengan
pengendali Takaful. Pertikaian biasanya melibatkan salah satu dari
isu-isu berikut:

Persoalan sama ada pengendali Takaful boleh

dipertanggungjawabkan;
Kuantum atau jumlah kerugian, sekiranya pengendali Takaful
bertanggungjawab.

Sekiranya timbul pertikaian atau perselisihan, ia mungkin boleh

diselesaikan melalui saluran-saluran berikut:

1. Rundingan dan Bertolak ansur

Sekiranya timbul perbalahan, biasanya langkah pertama yang

diambil oleh pengendali Takaful ialah mengadakan perjumpaan
dengan pihak yang menuntut untuk menyelesaikan pertikaian
melalui perbincangan. Wakil dari pengendali, biasanya
kakitangan dari jabatan tuntutan akan menjelaskan sebab-sebab
penolakan tuntutan.

Sekiranya timbul pertikaian mengenai kuantum / amaun kerugian,

wakil pengendali akan berunding mencari jalan penyelesaian
yang dipersetujui oleh kedua-dua belah pihak. Penyelesaian
melalui cara ini biasanya berakhir dengan pengendali terpaksa
membayar lebih dari amaun tawaran asal dan pihak yang
menuntut menerima bayaran yang kurang dari amaun tuntutan
asal.
258 Amalan Asas Takaful

2. Perundangan

Pihak yang menuntut mungkin memutuskan untuk mengambil

tindakan mahkamah terhadap pengendali Takaful sekiranya ia
tidak berpuashati dengan perbincangan / keputusan dengan pihak
jabatan tuntutan. Walau bagaimanapun, pengendali Takaful
biasanya berpendapat tindakan perundangan adalah pilihan
terakhir. Pengendali Takaful boleh menggunakan kaedah
perundangan lain seperti Biro Perantaraan Kewangan (FMB),
kecuali sekiranya ia melibatkan amaun tuntutan yang besar atau
prinsip utama Takaful.

3. Timbangtara

Fasal timbangtara memperuntukkan bahawa semua perbalahan

atau pertikaian mengenai kuantum / jumlah sahaja yang boleh
dirujuk untuk ditimbangtara. Ia biasanya melibatkan tuntutan sijil
Takaful am.

Timbangtara merupakan suatu kaedah penyelesaian yang paling

terkemuka dan digunakan dengan meluas untuk menyelesaikan
pertikaian. Ia memberikan pilihan kepada pihak-pihak yang
terlibat dengan perselisihan, selain dari kaedah penyelesaian di
mahkamah. Tidak seperti kaedah perundangan, timbangtara
diselesaikan di luar mahkamah: Kedua-dua pihak yang bertelagah
memilih orang tengah / pihak ketiga yang bersikap adil, dikenali
sebagai penimbangtara; kedua-dua pihak bersetuju sejak awal-
awal lagi untuk mematuhi keputusan yang dibuat oleh
penimbangtara; kedua-dua pihak terlibat dalam perbicaraan dan
diberi peluang untuk mengemukakan hujah, bukti dan saksi.
Biasanya, keputusan penimbangtara adalah dianggap muktamad,
dan jarang sekali kedengaran kes mereka dirujukkan ke
mahkamah.
Tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan 259

4. Perantaraan

Biro Perantaraan Kewangan (Financial Mediation Bureau - FMB)

adalah sebuah badan bebas yang ditubuhkan untuk membantu
menyelesaikan pertikaian antara pelanggan dengan penyedia
perkhidmatan kewangan yang dikawal oleh Bank Negara
Malaysia.

Biro ini bertindak sebagai pusat resolusi pelbagai aduan

pelanggan yang menyediakan perkhidmatan secara percuma,
cepat, cekap dan memudahkan. Skop aduan yang dikendalikan
oleh FMB termasuklah aduan dari individu, syarikat korporat dan
tuntutan `pihak ketiga (kerosakan harta sahaja).

Untuk aduan, pertikaian atau tuntutan melibatkan kerugian

kewangan, had maksimum kes yang dikendalikan oleh FMB
adalah seperti berikut:

RM200,000 bagi perniagaan Takaful motor dan Takaful

kebakaran
RM100, 000 untuk kelas perniagaan Takaful lain
Tuntutan dari pihak ketiga dihadkan kepada RM5, 000.

Keputusan yang dibuat oleh FMB akan mengikat pengendali

Takaful untuk mematuhinya, tetapi tidak kepada pihak yang
mengadu. Pengadu yang tidak berpuashati dengan keputusan
FMB boleh merujukkan kesnya ke mahkamah.

Alamat Biro Perantaraan Kewangan ialah;

Biro Perantaraan Kewangan (FMB)

Level 25 Darul Takaful
4 Jln Sultan Sulaiman
50000 Kuala Lumpur
260 Amalan Asas Takaful

A13.9 CONTOH TUNTUTAN

Fazlina menyertai pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan pada 10

Februari 2010. Pelan tersebut menetapkan had tahunan sebanyak
RM100,000 dan had sepanjang hayat sebanyak RM500,000. Beliau
juga menyertakan rider manfaat elaun hospital sebanyak RM200
sehari. Peruntukan pelan menetapkan keperluan 10% Takaful
bersama.

Fazlina telah dimasukkan ke hospital pada 20 Ogos 2011. Ini adalah

kali kedua beliau dimasukkan ke hospital. Kali pertama beliau
dimasukkan ke hospital pada Januari 2011 dengan bil hospital
berjumlah RM10,000. Tiga hari kemudian beliau dibenarkan pulang
dan bil hospital berjumlah RM5,500.

Pertama, jabatan tuntutan perlu menjalankan siasatan awal bagi

menentukan perkara berikut:
Adakah sijil masih dalam keadaan berkuatkuasa?
Adakah sumbangan telah dibayar?
Adakah sebab kemasukan ke hospital termasuk dalam senarai
pengecualian?
Adakah perkara pokok yang mengalami kerugian sama
seperti perkara pokok yang dilindungi di bawah sijil?
Adakah had tahunan dan had seumur hidup tidak dipatuhi?

Sekiranya tiada apa-apa keraguan terhadap semua persoalan di atas,

tuntutan yang dikemukakan kepada pengendali Takaful mungkin akan
dipertimbangkan. Dalam kebanyakan kes, pengendali Takaful tidak
akan membayar keseluruhan amaun tuntutan kerana terdapat butiran
dalam bil hospital yang tidak dilindungi di bawah sijil.

Andaikan, hanya RM5,000 dari jumlah keseluruhan bil hospital

sebanyak RM5,500 layak dipertimbangkan untuk dibayar balik
tuntutannya. Dengan mengambil kira 10% Takaful bersama, amaun
bayaran balik ialah RM4,500. Fazlina akhirnya perlu menanggung
sendiri bayaran sebanyak RM1,000.