FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS I

PROGRAM STUDI ILMU BEDAH MULUT
JL. Denta Sekip Utara, Telp/Fax. (0274) 515307

Sleman, 8 Mei 2017

Nomor :
Perihal : Permohonan ijin pemakaian gedung
dan peminjaman alat

Kepada :
Yth. Wakil Dekan III FKG UGM
di
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami Panitia acara syukuran kelulusan residen Bedah Mulut dan
Maksilofasial , memohon ijin untuk pemakaian Atrium RSGM Prof. Soedomo FKG UGM dan
peminjaman alat musik (Keyboard), yang akan digunakan dalam acara syukuran pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 14 Mei 2017
Pukul : 19.00 WIB sampai selesai
Demikian surat permohonan kami. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Panitia Ketua Program Studi

drg. Iwan Kurniawan drg. Cahya Yustisia H, Sp. BM (K)

NIM : 16/405590/PKG/01063 NIP: 197310282005012001