PERJANJIAN KERJASAMA

PEMANFAATAN SISTEM ADMINISTRASI PELAYANAN

KESEHATAN
BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI

ANTARA

PT NTT Data Indonesia

DENGAN

Nomor:

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Sistem Administrasi Pelayanan
Kesehatan Berbasis Teknologi Informasi ini (Perjanjian) dibuat dan
ditandatangani pada hari ini tanggal
(), oleh dan antara:

PT NTT DATA INDONESIA, berkedudukan di Wisma 46-Kota BNI 4F Jl.

Jend. Sudirman Kav. 1 Jakarta, Indonesia, suatu Perseroan Terbatas yang
didirikan berdasarkan hukum Indonesia, dan dalam perbuatan hukum ini
secara sah diwakili oleh Jasri Tan dalam kapasitasnya sebagai Kuasa
Presiden Direktur berdasarkan Surat Kuasa Tertanggal 13 Januari 2015
Nomor: 01/CP/LGL.04/I/2015 secara sah bertindak untuk dan atas nama
PT NTT Data Indonesia (PIHAK PERTAMA);

dan

, berkedudukan di ., suatu
yang didirikan berdasarkan hukum
Indonesia, dan dalam perbuatan hukum ini secara sah diwakili oleh
... dalam kapasitasnya sebagai
. (PIHAK KEDUA).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing disebut sebagai

Pihak dan secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak.

Para Pihak bermaksud mengadakan kerjasama, dalam hal pemanfaatan

sistem administrasi pelayanan kesehatan berbasis Teknologi Informasi,
yang terdiri atas jaringan sistem informasi proses administrasi pelayanan
kesehatan, pengolahan data elektronik dan aplikasi milik PIHAK
PERTAMA sehubungan dengan pelayanan kesehatan dan/ atau
pengobatan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dituangkan dalam bentuk
perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pasal-pasal berikut ini.

PASAL 1
PENGERTIAN

Pengertian istilah - istilah dalam Perjanjian ini:

1. Berita Acara Serah Terima adalah suatu dokumen yang

memuat berita acara atas penyerahan Medical Claim Terminal
dari PIHAK PERTAMA dan penerimaan atas Medical Claim
Terminal tersebut oleh PIHAK KEDUA (Berita Acara).

2. Buku Panduan adalah buku yang memuat sekumpulan

2

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 informasi mengenai ketentuan teknis dari penggunaan dan/ atau
cara kerja Sistem, spesifikasi Sistem, prosedur administrasi
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA,
serta hal lainnya yang terkait dengan penggunaan Sistem PIHAK
PERTAMA oleh PIHAK KEDUA.

3. Call Center adalah layanan informasi terpusat PIHAK PERTAMA

yang mendukung penerimaan dan pengiriman informasi melalui
komunikasi suara (telepon), komunikasi melalui email (surat
elektronik), faksimili dan/ atau kanal komunikasi lainnya yang
dapat dihubungi oleh PIHAK KEDUA dan Pasien.

4. Kartu adalah kartu dengan magnetic strip yang memuat nama

Pasien, nomor kepesertaan, nama Perusahaan atau Perusahaan
Asuransi yang memberikan jaminan kesehatan, serta keterangan
mengenai hotline 24 (dua puluh empat) jam PIHAK PERTAMA,
yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai bukti bahwa
pemegang diberikan jaminan kesehatan atau merupakan
tertanggung dari Perusahaan atau Perusahaan Asuransi yang
memiliki kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

5. Mesin Terminal Multifungsi adalah suatu alat yang

dipergunakan untuk pengumpulan dan/atau transfer data
sehubungan dengan pelayanan kesehatan dan/atau jaminan
kesehatan secara elektronik (Medical Claim Terminal).

6. Pasien adalah peserta dan/ atau keluarganya yang diberikan

jaminan kesehatan oleh Perusahaan atau merupakan
tertanggung dari Perusahaan Asuransi yang secara administratif
terdaftar dalam database yang dikelola oleh PIHAK PERTAMA
yang dibuktikan dengan Kartu yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA .

7. Pasien Umum adalah setiap orang yang melakukan transaksi di

rumah sakit, klinik, dan/ atau tempat pelayanan kesehatan
lainnya atas permintaan dan persetujuannya sendiri dengan
mana menanggung secara pribadi segala biaya tertagih sebagai
kewajibannya untuk membayar secara langsung ke rumah sakit,
klinik, dan/ atau tempat pelayanan kesehatan lainnya tersebut.

8. Pernyataan Konfirmasi adalah pernyataan yang dikeluarkan

oleh PIHAK PERTAMA yang dipergunakan sebagai media
konfirmasi bagi PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan rawat inap kepada Pasien sesuai dengan data
mengenai jaminan kesehatan yang ditanggung oleh Perusahaan
dan/ atau Perusahaan Asuransi.

9. Perusahaan adalah setiap badan usaha, baik berbadan hukum

maupun tidak berbadan hukum, yang berkewajiban untuk
memberikan manfaat kepada Pasien berupa jaminan kesehatan
berdasarkan perjanjian maupun perikatan yang dibuat di antara
Perusahaan dan Pasien.
3

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 10. Perusahaan Asuransi adalah setiap badan usaha, baik
berbadan hukum maupun tidak berbadan hukum, yang bergerak
dalam bidang jasa perasuransian yang berkewajiban untuk
memberikan penggantian terhadap Pasien berdasarkan perjanjian
maupun perikatan yang dibuat di antara Perusahaan Asuransi
dan Pasien.

11. Rujukan adalah Surat Pengantar yang diberikan oleh dokter

untuk pemeriksaan lebih lanjut ke unit spesialis atau
pemeriksaan penunjang diagnostik.

12. Sistem Administrasi Pelayanan Kesehatan Berbasis

Teknologi Informasi adalah suatu sistem berbasis teknologi
informasi yang dikembangkan serta dimiliki oleh PIHAK
PERTAMA yang terdiri atas perangkat-perangkat keras serta
piranti lunak, sistem operasi dan/ atau aplikasi yang terpasang di
dalamnya serta peralatan penunjang lainnya yang berfungsi
untuk mendukung proses administrasi dari pelayanan kesehatan
(Sistem) sebagaimana dimaksud dalam Lampiran A.

PASAL2
MAKSUD DAN TUJUAN

2.1 PIHAK PERTAMA akan menyediakan Sistem, berupa jaringan sistem

informasi proses administrasi pelayanan kesehatan, alat pengolahan
data elektronik dan aplikasi guna menunjang kegiatan usaha PIHAK
KEDUA dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Pasien yang
memerlukan pelayanan kesehatan yang tersedia di PIHAK KEDUA.

2.2 PIHAK KEDUA akan memanfaatkan Sistem sebagaimana dimaksud

pada Pasal 2.1 dalam pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan
kepada Pasien.

2.3 Ketentuan teknis mengenai pelaksanaan Maksud dan Tujuan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.1 akan dinyatakan dalam Buku
Panduan yang akan disediakan oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

3.1 Jangka Waktu Perjanjian yang telah disepakati oleh Para Pihak adalah
selama 1 (satu) tahun sejak ditandatangani Perjanjian ini.

3.2 Perjanjian ini dapat diperpanjang secara otomatis untuk jangka 1

(satu) tahun berikutnya pada setiap akhir masa Perjanjian hingga
adanya pengakhiran sebagaimana dimaksud pada Pasal 7 Perjanjian
4

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 ini.

PASAL4
H A K- H A K

4.1 HAK PIHAK PERTAMA

4.1.1 PIHAK PERTAMA berhak untuk menempatkan Medical Claim

Terminal dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem milik
PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha dari PIHAK
KEDUA. Pemasangan Medical Claim Terminal tersebut disertai
dengan Berita Acara yang ditandangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA.

4.1.2 Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK
PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA, maka:

a. PIHAK PERTAMA berhak untuk memeriksa dan

melakukan pemeriksaan berkala terhadap Medical Claim
Terminal dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem milik
PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha dari PIHAK
KEDUA.

b. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapat

pemberitahuan dari PIHAK KEDUA sesegera mungkin
apabila terjadi kerusakan dan/ atau hal-hal apapun yang
terjadi pada Medical Claim Terminal atau bagian
peralatan dari Sistem PIHAK PERTAMA yang dapat
memengaruhi performa atau cara kerjanya sehingga
PIHAK PERTAMA dapat segera memperbaiki Medical
Claim Terminal dan atau peralatan -peralatan tersebut.

c. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan dan mengakses

seluruh informasi dan data terkait penggunaan
pelayanan kesehatan Pasien dari PIHAK KEDUA guna
keperluan pengolahan data dan pelaksanaan Sistem.

d. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi medis

Pasien dengan cara dimasukkan oleh PIHAK KEDUA
pada Medical Claim Terminal dan/ atau pada peralatan
dari Sistem PIHAK PERTAMA.

4.1.3 Dalam hal belum terpasangnya Medical Claim Terminal, PIHAK

PERTAMA tetap berhak untuk mendapatkan dan mengakses
seluruh informasi dan data terkait dengan penggunaan
pelayanan kesehatan Pasien serta informasi medis Pasien dari
PIHAK KEDUA, guna keperluan pengolahan data dan
pelaksanaan Sistem melalui media korespondensi Call Center.

4.1.4 PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengecekan atas data

5

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 kesehatan Pasien kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :

a. Untuk memperoleh data mengenai kondisi umum

kesehatan Pasien, PIHAK PERTAMA berhak
mendapatkan informasi dari PIHAK KEDUA.

b. Untuk mengetahui data pengobatan serta kondisi secara

keseluruhan dari Pasien, PIHAK PERTAMA berhak
mendapatkan informasi atau data dari dokter yang
merawat dan atau dengan petugas medis PIHAK
KEDUA dengan izin dari dokter yang merawat.

4.1.5 PIHAK PERTAMA berhak mencantumkan logo PIHAK KEDUA

sebagai pemanfaat dari Sistem dalam seluruh sarana
pemasaran PIHAK PERTAMA.

4.1.6 Pencantuman logo PIHAK PERTAMA sebagai salah satu mitra

PIHAK KEDUA dalam seluruh sarana pemasaran dan sarana
informasi PIHAK KEDUA di wilayah kerja PIHAK KEDUA.

4.1.7 PIHAK PERTAMA berhak untuk mengajukan saran atau usulan

untuk kepentingan kedua belah Pihak.

4. HAK PIHAK KEDUA

2

4.2.1 PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan pelayanan

administrasi data mengenai rencana manfaat kesehatan Pasien
melalui Call Center dari PIHAK PERTAMA, selama belum
terpasangnya Medical Claim Terminal di tempat kegiatan usaha
PIHAK KEDUA.

4.2.2 PIHAK KEDUA berhak untuk menerima pembayaran biaya

pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA, sepanjang
Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi telah menunjuk
dan/atau mengkuasakan PIHAK PERTAMA untuk melakukan
kegiatan pembayaran untuk dan atas namanya itu kepada
PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Pasal 6 Perjanjian ini.

4.2.3 Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK
PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA maka:
a. PIHAK KEDUA berhak menggunakan Medical Claim
Terminal dan/ atau peralatan dari Sistem PIHAK
PERTAMA yang ditempatkan di tempat kegiatan usaha
dari PIHAK KEDUA dalam rangka menunjang kegiatan
usaha PIHAK KEDUA;

b. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan layanan dan

peralatan penunjang lainnya yang berkaitan dengan
6

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 pengoperasioan Medical Claim Terminal dan/ atau
peralatan penunjang dari Sistem PIHAK PERTAMA
sebagaimana ditentukan dalam Lampiran B.

4.2.4 PIHAK KEDUA berhak untuk meminta perbaikan atau

penggantian Sistem dan/ atau Medical Claim Terminal kepada
PIHAK PERTAMA dengan seketika apabila terjadi kerusakan
Sistem yang dapat menggangu jalannya kegiatan bisnis PIHAK
KEDUA.

4.2.5 PIHAK KEDUA berhak untuk mengajukan saran atau usulan

untuk kepentingan kedua belah Pihak.

PASAL5
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN

5.1 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

5.1.1. PIHAK PERTAMA wajib untuk melakukan pembayaran biaya

pelayanan kesehatan atas nama Perusahaan dan/ atau
Perusahaan Asuransi, yang telah menunjuk dan/atau
mengkuasakan PIHAK PERTAMA untuk melakukan kegiatan
pembayaran untuk dan atas namanya itu, kepada PIHAK
KEDUA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 6
Perjanjian ini.

5.1.2. PIHAK PERTAMA wajib menjamin sepenuhnya pelaksanaan

administrasi dan/ atau Sistem sesuai dengan ketentuan dan
spesifikasi yang telah disepakati oleh Para Pihak.

5.1.3. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pemasangan Medical

Claim Terminal dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem
PIHAK PERTAMA di lokasi yang disepakati bersama oleh
kedua belah Pihak.

5.1.4. Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK
PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA, maka:

a. PIHAK PERTAMA wajib memberikan layanan dan

barang-barang penunjang lainnya yang berkaitan
dengan pengoperasian Medical Claim Terminal dan/
atau peralatan dari Sistem kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana ditentukan dalam Lampiran B.

b. PIHAK PERTAMA wajib menyajikan informasi atau data

secara online melalui Sistem PIHAK PERTAMA
mengenai cakupan serta batasan anggaran dari jaminan
kesehatan Pasien berdasarkan perjanjian atau perikatan
diantaranya dengan Perusahaan dan/ atau Perusahaan
Asuransi pada saat PIHAK KEDUA melakukan verifikasi
Pasien secara administratif melalui Sistem PIHAK
7

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 PERTAMA.

c. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pemrosesan atas

data-data yang dimasukan oleh PIHAK KEDUA ke
Sistem PIHAK PERTAMA untuk kebutuhan pencatatan
adminsitratif atas pelayanan kesehatan yang diberikan
dan kebutuhan penagihan biaya pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada Pasien oleh PIHAK KEDUA.

d. PIHAK PERTAMA wajib menginformasikan melalui

Sistem PIHAK PERTAMA mengenai data selisih biaya
antara cakupan atau batasan anggaran dari jaminan
kesehatan Pasien dengan biaya riil atas pelayanan
kesehatan kepada PIHAK KEDUA, setelah PIHAK
KEDUA telah memasukkan data-data yang dibutuhkan
dalam pengurusan penagihan biaya secara lengkap ke
Sistem PIHAK PERTAMA .

5.1.5. Dalam hal belum terpasangnya Medical Claim Terminal dan/

atau tidak tersedianya Media Claim Terminal karena kendala
teknis apapun sehingga Sistem tidak dapat diakses secara
mandiri oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA akan
melakukan verifikasi data pasien termasuk namun tidak
terbatas pada kepesertaan pasien dan manfaat kesehatan
(medical benefit plan) melalui Call Center PIHAK PERTAMA
sehingga Pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA.

5. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

2

5.2.1 PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan

kepada Pasien dan Pasien Umum sesuai dengan ketersediaan
layanan sebagaimana termasuk dalam Lampiran C Perjanjian
ini dan/atau Pernyataan Konfirmasi.

5.2.2 Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK
PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA, maka:

a. PIHAK KEDUA wajib melakukan verifikasi administratif

Pasien melalui Sistem PIHAK PERTAMA dengan cara
menggesek Kartu Pasien pada Medical Claim Terminal
setiap kali Pasien mendaftarkan diri untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Buku Panduan dari PIHAK KEDUA.

b. PIHAK KEDUA wajib menjaga dan merawat Medical

Claim Terminal dan/ atau peralatan penunjang dari
Sistem dengan sebaik-baiknya dengan memperhatikan
petunjuk penggunaan dan cara pemakaiannya, selama
Perjanjian ini berlangsung.
8

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 c. PIHAK KEDUA wajib menjaga Medical Claim Terminal
secara hati-hati dan baik dan tidak akan mengalihkan,
memodifikasi atau menambahkan atau memberikan izin
kepada pihak ketiga untuk menggunakan Medical Claim
Terminal.

d. PIHAK KEDUA wajib memasukkan seluruh informasi

dan data yang dibutuhkan oleh Sistem terkait
penggunaan pelayanan kesehatan Pasien dari PIHAK
PERTAMA guna keperluan pengolahan data dan
pelaksanaan Sistem melalui Medical Claim Terminal.

e. PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan

kepada PIHAK PERTAMA sesegera mungkin apabila
terjadi kerusakan terhadap Medical Claim Terminal dan/
atau peralatan dari Sistem atau hal-hal apapun yang
mengganggu performa Sistem sesuai ketentuan dalam
Lampiran B Perjanjian ini.

f. PIHAK KEDUA wajib mengikuti prosedur penggunaan

Sistem yang diterapkan oleh PIHAK PERTAMA
sebagaimana dinyatakan dalam Buku Panduan.

5.2.3 Dalam hal Medical Claim Terminal belum dipasang oleh PIHAK
PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA dan/ atau
terjadi kerusakan terhadap Medical Claim Terminal atas
adanya kendala teknis apapun sehingga PIHAK KEDUA tidak
dapat mengakses Sistem secara mandiri, maka PIHAK
KEDUA wajib melakukan verifikasi data Pasien melalui Call
Center PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA juga tetap wajib
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
Pasien setelah verifikasi dilakukan melalui Call Center PIHAK
PERTAMA.

5.2.4 Dalam hal Medical Claim Terminal belum dipasang oleh PIHAK
PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA dan/ atau
terjadi kerusakan terhadap Medical Claim Terminal atas
adanya kendala teknis apapun sehingga Sistem tidak dapat
diakses secara mandiri oleh PIHAK KEDUA sebagaiman
dimaksud oleh Pasal 5.2.3, maka PIHAK KEDUA wajib
mengirimkan catatan administratif Pasien, data kesehatan
Pasien, dan biaya dari pelayanan kesehatan Pasien serta data
terkait pelayanan kesehatan Pasien yang dibutuhkan oleh
PIHAK PERTAMA melalui Call Center PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA wajib untuk memberikan notifikasi atas
pengiriman dan/ atau data tersebut melalui hotline 24 (dua
puluh empat) jam PIHAK PERTAMA sebagaimana tertera
pada Kartu.

5.2.5 PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi terkait pelayanan

kesehatan kepada Pasien berupa catatan administrastif, data
9

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 kesehatan maupun biaya dari pelayanan kesehatan, sesuai
dengan izin dari Pasien untuk diketahui oleh PIHAK
PERTAMA.

5.2.6 PIHAK KEDUA wajib mencantumkan logo PIHAK PERTAMA

sebagai salah satu mitra PIHAK KEDUA dalam seluruh sarana
pemasaran dan sarana informasi PIHAK KEDUA di wilayah
kerja PIHAK KEDUA.

PASAL 6
PEMBAYARAN

6.1 PIHAK KEDUA akan melakukan proses penagihan biaya pelayanan

kesehatan sesuai dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran D Perjanjian ini.

6.2 PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran paling lambat (tiga

puluh) 30 hari kerja setelah dokumen asli diterima lengkap oleh
PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA ke rekening sebagai berikut:
Bank :
No. Rekening :
Cabang :
Nama Pemilik Rekening :

6.3 Apabila PIHAK PERTAMA belum melakukan pembayaran

sebagaimana disebutkan dalam Pasal 6.2 di atas maka PIHAK
KEDUA akan memberikan surat peringatan pertama kepada PIHAK
PERTAMA untuk melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA.

6.4 Apabila setelah 15 (lima belas) hari sejak diterimanya surat

peringatan pertama oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA tidak
juga melakukan pembayaran maka PIHAK KEDUA akan
memberikan surat peringatan kedua kepada PIHAK PERTAMA.

6.5 Apabila setelah 15 (lima belas) hari sejak diterimanya surat

peringatan kedua oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA tidak
juga melakukan pembayaran maka PIHAK KEDUA akan
memberikan surat peringatan ketiga kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA akan memperlakukan Pasien sebagai Pasien
Umum.

6.6 PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa segala bentuk

layanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Pasien ditanggung dan/atau menjadi kewajiban pembayaran oleh
Perusahaan dan/atau Perusahaan Asuransi.

6.7 PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa segala bentuk

kegiatan pembayaran atas layanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 6.2 dari PIHAK PERTAMA adalah semata-
mata untuk dan atas nama Perusahaan dan/ atau Perusahaan
Asuransi yang telah menunjuk dan/atau mengkuasakan PIHAK
10

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 PERTAMA untuk melakukan kegiatan pembayaran tersebut. Dalam
keadaan apapun, PIHAK KEDUA menyetujui bahwa segala
kewajiban pembayaran layanan kesehatan atas Pasien tidak akan
beralih dari Perusahaan dan/atau Perusahaan Asuransi kepada
PIHAK PERTAMA.

PASAL7
GANTI KERUGIAN

7.1 PIHAK PERTAMA akan melakukan pemeriksaan berkala terhadap

Medical Claim Terminal untuk menghindari adanya kerusakan karena
kerugian, cidera, serta kerusakan yang diderita karena penempatan,
pemakaian, atau upaya penjagaan terhadap Medical Claim Terminal.

7.2 PIHAK KEDUA akan bertanggung jawab dan memberi ganti rugi
kepada PIHAK PERTAMA atas kehilangan, pada Medical Claim
Terminal atau suatu bagian daripadanya karena sebab apapun,
terlepas dari apakah kehilangan tersebut sebagai akibat tindakan
atau kelalaian PIHAK KEDUA atau bukan. PIHAK KEDUA wajib
untuk membayar biaya penggantian sebesar Rp 5.000.000,00 (lima
juta rupiah) per Medical Claim Terminal.

PASAL8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

8.1 Para Pihak berhak untuk mengajukan pengakhiran Perjanjian ini

lebih awal:

i. paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal

efektif pengakhiran Perjanjian dengan memberikan
pemberitahuan tertulis kepada Pihak yang lain dan disetujui
oleh Pihak tersebut; atau

ii. dengan segera dalam hal terdapat wanprestasi terhadap

syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini oleh
salah satu Pihak.

8.2 Untuk pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak sepakat untuk

mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia yang mensyaratkan
keputusan pengadilan untuk mengakhiri berlakunya suatu
perjanjian.

PASAL9
PENANGANAN SETELAH BERAKHIRNYA PERJANJIAN

9.1 Setelah berakhirnya Perjanjian ini, PIHAK KEDUA harus

mengembalikan selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kepada
PIHAK PERTAMA seluruh Sistem, termasuk namun tidak terbatas
11

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 pada Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan beserta perangkat
lunak dan benda terkait lainnya yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA dalam rangka Perjanjian ini.

9.2 Selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari, setelah Perjanjian ini

berakhir, PIHAK PERTAMA harus menghapus seluruh data-data
milik PIHAK KEDUA yang tersimpan dalam Sistem. Ruang lingkup
pertanggungjawaban antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA setelah berakhirnya Perjanjian ini hanya terbatas pada
pelaksanaan Pasal ini.

9.3 Seluruh biaya sehubungan dengan pengembalian seluruh Sistem

dan/ atau peralatan beserta perangkat lunak dan benda terkait
lainnya sebagaimana yang diatur di dalam Pasal ini menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

9.4 Selama menunggu proses pengembalian seluruh system dan/ atau

peralatan beserta perangkat lunak lainnya, PIHAK KEDUA
diwajibkan untuk menyimpan dan menjaga Medical Claim Terminal
tersebut dengan sebaik-baiknya.

P A S A L 10
KERAHASIAAN

10.1 Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang

diterima selama pelaksanaan Perjanjian ini, termasuk tetapi tidak
terbatas pada informasi personal; rahasia-rahasia dagang; metode
cara (know-how); ide-ide; konsep-konsep; desain-desain; gambar-
gambar; piranti lunak; diagram-diagram alur; diagram-diagram; dan/
atau informasi yang terlindungi hak kepemilikan lainnya, yang
diberikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak yang lainnya dalam
Perjanjian ini dalam bentuk fisik; atau media elektromagnetik; atau
media tidak berwujud lainnya berkaitan dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini dan segala sesuatu yang dianggap oleh salah satu
Pihak sebagai informasi rahasia, dengan ketentuan, jika disampaikan
dalam tulisan, Informasi Rahasia diharuskan ditandai secara jelas
sebagai Rahasia pada saat pengungkapan kepada pihak penerima
informasi dan jika disampaikan secara lisan, Informasi Rahasia
tersebut dimaksudkan secara jelas sebagai rahasia pada saat
pengungkapan sebagai Rahasia (Informasi Rahasia).

10.2 Para Pihak dan (para) pemegang saham (-pemegang saham)nya

akan menggunakan Informasi rahasia untuk kepentingan
pelaksanaan Perjanjian semata kecuali diberi kewenangan secara
tertulis oleh pihak pemberi informasi, dan tidak akan
mengungkapkan atau membocorkan setiap Informasi Rahasia
kepada pihak ketiga manapun kecuali karyawan-karyawan, agen-
agen, subkontraktor-subkontraktor dan penasehat-penasehat
independen (termasuk penasehat hukum dan penasehat teknis yang
ditunjuk oleh Pihak Penerima Informasi) untuk mengetahui Informasi
Rahasia tersebut. Pihak penerima informasi akan dengan segera
12

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 memberitahukan karyawan-karyawan, agen-agen, subkontraktor-
subkontraktor dan penasehat-penasehat independen yang
terhadapnya Informasi Rahasia tersebut diungkapkan dengan
disertai kewajiban-kewajiban mereka berdasarkan Perjanjian ini dan
akan mengambil semua tindakan-tindakan yang diperlukan untuk
memastikan bahwa kerahasiaan dari Informasi Rahasia tersebut
akan tetap terjaga secara ketat sesuai dengan Perjanjian ini. Pihak
penerima informasi sepakat untuk menggunakan Informasi Rahasia
dengan penuh keberhati-hatian, dengan ketentuan memperlakukan
sama layaknya untuk melindungi informasi terkait kerahasiaan dan
hak kepemilikan, untuk menghindari penyalahgunaan wewenang,
pengungkapan, publikasi atau penyebaran Informasi Rahasia.

10.3 Tanpa mengenyampingkan ayat sebelumnya, segala benda dan

informasi tidak dianggap sebagai Informasi Rahasia:
i. sudah menjadi domain publik;
ii. didapatkan dari pihak ketiga tanpa kewajiban atau adanya sifat
kerahasiaan;
iii. disetujui secara tertulis untuk diketahui oleh pihak lain;
iv. dikembangkan oleh suatu Pihak atau menjadi diketahui tanpa
mengikat kepada informasi rahasia;
v. diungkapkan oleh pemegang hak cipta dari perangkat lunak
yang mempunyai hak tersebut.

10.4 Tanpa mengenyampingkan ketentuan pada Pasal ini, Para Pihak

dapat mengungkapkan Informasi Rahasia jika diperlukan atas
permintaan otoritas hukum atau pemerintahan, persyaratan atau
perintah, dengan ketentuan bahwa pihak penerima informasi akan
segera melakukan tindakan-tindakan yang patut untuk memberikan
pihak pemberi informasi pemberitahuan tertulis sebelumnya untuk
memenuhi permintaan, persyaratan atau perintah tersebut. Namun
demikian, pengungkapan kepada (para) pemegang saham dari pihak
penerima informasi dan pihak pemberi informasi diizinkan tanpa
adanya pemberitahuan tertulis sebelumnya.

10.5 Kewajiban untuk menjaga Informasi Rahasia berdasarkan Pasal ini

tetap berlaku hingga 1 (satu) tahun semenjak Perjanjian ini berakhir.

P A S A L 11
KETENTUAN UMUM

11.1 Keberlakuan, penafsiran dan pelaksanaan dari Perjanjian ini tunduk

kepada dan ditafsirkan berdasarkan hukum Negara Republik
Indonesia.

11.2 Para Pihak sepakat bahwa apabila terdapat konflik, kontroversi-

kontroversi atau perbedaan-perbedaan (Perselisihan) yang
mungkin timbul di antara Para Pihak dalam Perjanjian ini, dari atau
berkaitan dengan Perjanjian ini, atau pelaksanaannya, termasuk
namun tidak terbatas pada setiap Perselisihan mengenai
keberadaan, keberlakuan, pengakhiran atau hak-hak dan kewajiban-
13

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 kewajiban dari masing-masing Pihak, akan diselesaikan sesuai
dengan peraturan Badan Arbitrase Nasional Indonesia. Pelaksanaan
sidang akan dilakukan di Jakarta, Indonesia dengan menggunakan
Bahasa Inggris. Putusan yang diberikan oleh para arbiter merupakan
putusan yang final dan mengikat bagi Para Pihak. Ketetapan
terhadap putusan tersebut dapat diajukan kepada pengadilan yang
mempunyai kewenangan yurisdiksi. Arbitrase akan dilakukan oleh
tiga (3) arbiter. Setiap Pihak harus menentukan satu (1) arbiter.
Kedua arbiter yang telah dipilih harus menentukan arbiter ketiga,
yang merupakan ketua dari majelis arbitrase tersebut.

11.3 Semua pemberitahuan yang diperlukan atau diperbolehkan untuk

diberikan berdasarkan Perjanjian ini harus dibuatkan dalam bentuk
tertulis, dan harus disampaikan melalui faksimili atau surat pos
udara kepada alamat tujuan yang tertera di bawah ini atau kepada
alamat lainnya yang ditunjuk secara tertulis oleh Para Pihak, apabila
pemberitahuan tersebut dikirim melalui faksimili, maka
pemberitahuan tersebut harus dikonfirmasikan melalui pos udara.
Semua pemberitahuan akan dianggap telah diterima pada hari
pemberitahuan tersebut diterima

PIHAK PERTAMA
PT. NTT Data Indonesia
WISMA 46 Kota BNI LT. 4, JL. Jend. Sudirman Kav. 1
Jakarta 10220
Telepon : 021 - 574-6060
Faximile : 021 - 574-2156
Email : shealth.ndid@nttdata.com
phealth.ndid@nttdata.com

U.p : - Provider Relationship Section

- Service/Operation Section
PIHAK KEDUA

.
Telepon :
Faximile :
Email :
U.p : PIC 1 :

PIC 2 :

11.4 Setiap Pihak dilarang mengalihkan atau memindahkan hak-haknya

atau melimpahkan tugas-tugasnya atau kewajiban-kewajibannya
berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak ketiga manapun tanpa
adanya persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak lainnya.

11.5 Tidak ada pihak manapun yang harus bertanggungjawab terhadap

pihak yang lainya atas penundaan dalam pelaksanaan kewajiban
apapun berdasarkan Perjanjian ini yang disebabkan oleh sebab yang
wajar, termasuk, namun tidak terbatas pada, tindakan Tuhan,
14

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 kebakaran, pemogokan yang tidak melibatkan pegawai-pegawainya,
kecelakaan, perang, baik dideklarasikan maupun tidak
dideklarasikan, embargo, larangan hukum, kerusuhan,
pemberontakan, banjir, dan tindakan pemanfataan perusahaan;
dengan ketentuan, pihak tersebut harus memberi pemberitahuan
kepada pihak yang lain atas keadaan atau antisipasi penundaan,
mengambil langkah-langkah yang patut untuk meminimalisir
penundaan dan menanggulangi akibat-akibatnya. Dan dengan
segera melanjutkan pelaksanaan kewajiban ketika penyebab dari
penundaan sudah hilang.

11.6 Suatu kegagalan dari pihak lainnya untuk melaksanakan hak apapun
yang diberikan berdasarkan perjanjian ini, tidak dapat dianggap
sebagai suatu bentuk pelepasan hak.

11.7 Jika terdapat ketentuan atau bagian dari Perjanjian ini yang akan
dianulir atau tidak dapat dilaksanakan, maka ketentuan-ketentuan
lainnya yang ada didalam Perjanjian ini dan bagian-bagian lainnya
yang ada dari ketentuan yang dinyatakan dianulir/ dibatalkan atau
tidak dapat dilaksanakan sebagian, akan tetap berlaku efektif.

11.8 Dalam keadaan apapun tidak ada Pihak yang bertanggung jawab
terhadap Pihak lainnya atau setiap orang atau pihak ketiga manapun
atas kerugian tidak langsung, insidental, khusus atau konsekuensial,
termasuk namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan atau
pendapatan dan/atau pengenaan bunga, baik dalam wanprestasi,
perbuatan melawan hukum, atau lainnya yang timbul dari atau
sehubungan dengan Perjanjian ini dan meskipun kemungkinan
kerugian tersebut telah diberitahukan kepada Pihak lainnya.

11.9 Satu-satunya ganti rugi yang akan diberikan oleh suatu Pihak adalah
terbatas pada kerugian yang bersifat nyata dan langsung yang
sebenar-benarnya diderita oleh Pihak lainnya, yang terbukti
diakibatkan oleh kelalaiannya sebagaimana ditentukan oleh
pengadilan dalam kompetensi yurisdiksinya

11.10 Dalam hal terdapat suatu ketentuan dalam Perjanjian ini atau
suatu kewajiban atau pemberian hak oleh salah satu pihak
dinyatakan tidak sah atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
putusan atau keputusan pengadilan, ketentuan selain hal tersebut di
dalam Perjanjian ini harus tetap dinyatakan sah dan dapat
dilaksanakan berdasarkan ketentuan ini.

11.11 Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak

sehubungan dengan pokok dari Perjanjian ini dan menggantikan
seluruh perjanjian-perjanjian dan pemahaman-pemahaman
sebelumnya baik lisan dan tertulis antara kedua belah Pihak
sehubungan dengan hal-hal pokok Perjanjian. Tidak ada pengubahan
atau modifikasi terhadap Perjanjian ini menjadi sah atau mengikat
Para Pihak, terkecuali dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh
kedua pihak oleh perwakilan mereka yang diberikan kewenangan
secara sah.
15

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 11.12 Perjanjian ini termasuk Lampiran(-Lampiran) yang tercantum di
dalamnya, menyatakan keseluruhan kesepakatan dari Para Pihak,
dan menggantikan serta menggabungkan seluruh proposal
sebelumya, kesepakatan dan seluruh perjanjian lainnya, secara
verbal dan tertulis di antara Para Pihak terkait subyek yang diatur di
sini. Dalam hal Lampiran bertentangan dengan Perjanjian, syarat
dan ketentuan dari Lampiran harus dinyatakan berlaku, tetapi hanya
sebatas pada ketentuan jasa yang dinyatakan secara tegas dalam
Lampiran. Tidak ada modifikasi, perubahan, tambahan terhadap
atau pelepasan hak atas Perjanjian ini atau setiap bagian
daripadanya, yang mengikat Para Pihak di sini kecuali dibuat dalam
bentuk tertulis dan dikehendaki untuk mengikat oleh kedua belah
pihak

11.13 Seluruh judul dalam Perjanjian ini adalah semata untuk

memudahkan, dan tidak dapat mempengaruhi atau digunakan
sebagai dasar intrepretasi dari Perjanjian ini.

P A S A L 12
PENUTUP

12. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian
1 ini telah disepakati bersama untuk diatur tersendiri dalam suatu
perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

12. Bila terdapat kewajiban yang belum dapat diselesaikan oleh masing-
2 masing Pihak, maka Para Pihak akan menyelesaikan masing-masing
kewajibannya dan bertanggung jawab sampai kewajiban tersebut
terselesaikan.

12. Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah-
3 pisahkan, bermaterai cukup, dibuat rangkap 2 (dua) dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dilaksanakan dan ditandatangani secara sah

oleh perwakilan masing-masing Pihak dalam dua salinan asli.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

PT NTT Data Indonesia

(____Jasri Tan___) (__________________)

Kuasa Presiden Direktur
16

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 LAMPIRAN A

RUANG LINGKUP KERJA SISTEM

Ruang lingkup kerja Sistem yang akan diberikan oleh PIHAK

PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dan telah dipahami oleh Para
Pihak adalah sebagai berikut.

Proses verifikasi keanggotaan Pasien pada

Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi
secara online (Patient membership status
verification);
beneficiary benefit plan entitlement;
Proses konfirmasi batasan anggaran dari
Ruang Lingkup jaminan kesehatan yang dimiliki Pasien
Kerja Sistem berdasarkan perjanjian atau perikatan
dengan Perusahaan dan/ atau Perusahaan
Asuransi (confirmation of beneficiary benefit
plan coverage limit budget);
Proses konfirmasi persetujuan penggunaan
anggaran jaminan kesehatan Pasien (budget
approval confirmation);

Penyajian data status keanggotan Pasien;

Konfirmasi batasan anggaran dari jaminan
Lingkup Hasil kesehatan yang dimiliki Pasien;
Kerja Konfirmasi persetujuan penggunaan
anggaran jaminan kesehatan;

Tempat
Indonesia
Pelaksanaan
Spesifikasi Fitur : Magnetic Swipe Reader
(MSR), Wi-Fi,
Camera, 3G (2100), User-
replaceable
battery, Cross laser light,
DC power
outlet, Cash box
interface, RJ45 port,
HDMI, Serial port, RS232
port, RJ11
port, Headset,
Microphone, OTG, 2 USB
ports
Software : Android, NTT Data Medical
Claim Application
CPU : 1608.0 MHz Dual Core
ARM7
(VFPv3)
17

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 GPU : Mali-400 MP
Resolusi Layar : 480 x 764
Kerapatan Layar: 120 dpi
ROM : 1007.9 MB

18

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 LAMPIRAN B

PENYEDIAAN LAYANAN DAN BARANG-BARANG PENUNJANG

SISTEM

Ruang lingkup layanan dan barang-barang penunjang Sistem

yang akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dan telah dipahami oleh Para Pihak adalah sebagai berikut.

Pelayanan Call Center 24 jam setiap hari

Pemeliharaan Perangkat Medical Claim Terminal
berupa:
melakukan maintenance service untuk
setiap Medical Claim Terminal di lokasi
PIHAK KEDUA per 3 (tiga) bulan sekali jika
Layanan dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
Penunjang Apabila terdapat permasalahan teknis pada
Medical Claim Terminal, maka PIHAK
KEDUA berkewajiban untuk
menginformasikannya kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA akan
segera memperbaiki Medical Claim Terminal
tersebut.

Medical Claim Terminal

Termal Paper (Kertas Termal)
Termal Paper akan disediakan sebanyak 2
(dua) gulungan setiap bulannya. PIHAK
KEDUA dapat mengajukan penambahan
kepada PIHAK PERTAMA dengan
persetujuan PIHAK PERTAMA .
Kartu SIM (Kartu Telephone)
PIHAK PERTAMA akan menyediakan Kartu
Barang-Barang SIM (SIM Card) kepada PIHAK KEDUA
Penunjang sebagai sarana penunjang Medical Claim
Terminal yang telah melakukan kerjasama
dengan PIHAK PERTAMA;
Untuk setiap Kartu SIM (SIM Card) yang
digunakan, PIHAK PERTAMA akan
menanggung seluruh biaya tertanggung
yang tercatat setiap bulannya
Buku Panduan
Buku Panduan Rawat Jalan
Buku Panduan Rawat Inap

19

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 LAMPIRAN C

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN PADA BENEFICIARY

BENEFIT PLAN

Ruang Lingkup
Rawat Inap, yakni perawatan tinggal di
Rumah sakit minimal 24 (dua puluh empat)
jam;
Rawat Jalan, yakni perawatan di Poliklinik dan
atau di UGD;
One Day care (Pelayanan Rawat Sehari),
yakni tindakan spesialis yang dilaksanakan
oleh tenaga ahli dengan atau tanpa anestesi
di mana peserta dapat langsung pulang,
tanpa harus melaksanakan rawat inap
(merupakan paket tindakan yang terdiri dari
tindakan dokter, anestesi dan obat, serta
sewa kamar);
Tindakan Operasi, yakni tindakan medis
spesialis dengan menggunakan sayatan pada
organ tubuh dengan atau tanpa tenaga
anestesi pada ruangan tertentu (operation
theatre).
One Day Surgery (Pelayanan Operasi Sehari),
yakni Tindakan Operasi yang tidak
memerlukan rawat inap;
Pelayanan Emergency (Keadaan Darurat),
yakni keadaan yang memerlukan
pemeriksaan dan tindakan medis segera
yang apabila tidak dilakukan akan
menyebabkan hal yang fatal bagi pasien
(dibuktikan dengan data resep obat dan atau
bukti tindakan yang diberikan oleh dokter
yang merawat);
Pembedahan dan segala jenis tindakan medis
lainnya;
Pelayanan Maternitas / Kehamilan, yakni
pelayanan kesehatan dan atau pengobatan
sejak ibu dinyatakan hamil (terjadi konsepsi),
perawatan kehamilan (ante natal care),
persalinan baik persalinan normal maupun
persalinan dengan penyulit dan masa nifas;
Perawatan Gigi Dasar, yakni pelayanan yang
diberikan oleh dokter gigi umum yang
mencakup konsultasi, pembersihan karang
gigi, tambal gigi dengan dengan bahan yang
bukan dari logam mulia, cabut gigi tanpa
operasi dan dental radiology (panoramic)
atau pelayanan lain yang akan dinyatakan
oleh PIHAK KEDUA.

20

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 Perawatan Khusus, yakni perawatan yang
membutuhkan ruangan perawatan, tindakan,
obat-obatan dan tenaga ahli dan
memerlukan pemeriksaan lebih intensif,
misalnya perawatan di ICU (Intensive Care
Unit), ICCU (Intensive Coronary Care Unit),
HCU (High Care Unit), PICU (Pediatric
Intensive Care Unit), Unit Luka Bakar, Unit
Perinatologi.
Laboratorium dan seluruh sarana penunjang
diagnostik lainnya;
Penyediaan obat atau terapi yang dibutuhkan
Pasien, meliputi semua jenis obat-obatan
yang sesuai dengan kebutuhan medis dapat
diberikan dengan diminum, disuntik, dioles,
dihirup, atau diteteskan sesuai dengan Daftar
Obat Essensial Nasional, ISO (International
Standard Organization) yang diakui oleh
Departemen Kesehatan dalam rangka
penyembuhan atau pemeliharaan kesehatan
kecuali bersifat vitamin atau makanan,
suplemen tidak termasuk obat-obatan yang
masih bersifat percobaan atau hipotesa;
Penyediaan alat bantu dengan Protesa yang
dibutuhkan Pasien, yakni peralatan medis
(medical equipment) yang karena
keterbatasan pasien dibutuhkan untuk
memperbaiki fungsi anggota gerak maupun
fungsi penglihatan atau pendengaran. Alat-
alat tersebut di atas adalah tidak terbatas
kepada kursi roda, tongkat, collar splint, pen,
hearing aid, protesa anggota gerak atau
mata dengan harga yang telah disepakati
bersama
Tempat
Indonesia
Pelaksanaan
Ketentuan PIHAK KEDUA memberikan pelayanan
kesehatan bagi Pasien dengan sebaik-
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab dan
bukan ditujukan untuk kepentingan
pendidikan dengan alasan apapun juga;
PIHAK KEDUA dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada Pasien
termasuk didalamnya layanan medis,
layanan pemakaian alat-alat kesehatan,
kedokteran serta layanan pendukung lainnya
dimana layanan tersebut diperlukan sesuai
standar medis dan bukan semata-mata untuk
memenuhi kehendak Pasien atau dokter;
PIHAK KEDUA akan merujuk Pasien ke
rumah sakit dan/ atau klinik lain apabila hal
21

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 tersebut dipandang perlu dan sesuai dengan
norma kedokteran yang berlaku dan atau
yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas
yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA;
Apabila diperlukan Rujukan ke tempat
pelayanan kesehatan lain bagi Pasien, maka
PIHAK KEDUA hanya dapat merujuk ke
tempat pelayanan kesehatan lainnya yang
merupakan mitra atau pemanfaat Sistem dari
PIHAK PERTAMA.

22

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 LAMPIRAN D

KETENTUAN PEMROSESAN PENAGIHAN BIAYA PELAYANAN

KESEHATAN

Ketentuan
PIHAK KEDUA wajib memberikan notifikasi
kepada PIHAK PERTAMA, bila biaya
pelayanan kesehatan sudah mencapai Rp.
5.000.000,- (lima juta Rupiah) atau
kelipatannya pada semua kasus dan juga bila
ada penyewaan alat-alat khusus atau tindakan
medis khusus lainnya melalui Sistem yang
disediakan oleh PIHAK PERTAMA;

Setelah Pasien lepas rawat inap, maka PIHAK

KEDUA akan melakukan penagihan atas biaya
pelayanan kesehatan yang tertagih atas
Pasien pada setiap tanggal 15 (lima belas) dan
30 (tiga puluh) kepada Perusahaan dan/ atau
Perusahaan Asuransi melalui Sistem yang
disediakan oleh PIHAK PERTAMA;

Pihak Rumah Sakit harus melengkapi

tagihannya kepada Perusahaan dan/ atau
Perusahaan Asuransi dengan :
a) fotokopi bukti kepesertaan
b) fotokopi identitas Pasien yang
memperoleh pelayanan
c) formulir rawat inap
d) formulir rawat jalan (khusus rawat
jalan)
e) kuitansi asli rumah sakit dan/ atau klinik
dibubuhi materai sesuai nominal
f) perincian asli biaya perawatan
termasuk biaya dokter, dan lain
sebagainya
g) perincian asli biaya pembedahan dan
tindakan medis lainnya
h) perincian asli pemakaian obat-obatan
selama perawatan
i) hasil asli laboratorium dan penunjang
diagnostik lainnya
j) resume medis.

Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang

dibebankan kepada Perusahaan dan/ atau
Perusahaan Asuransi harus berdasarkan atas
tarif yang berlaku sesuai dengan kesepakatan
bersama antara Perusahaan dan/ atau
Perusahaan Asuransi dengan PIHAK KEDUA;

23

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 PIHAK PERTAMA akan melakukan
pemrosesan atas data tagihan yang masuk
melalui Sistem PIHAK PERTAMA setelah
data-data terkait Pasien dan penggunaan
pelayanan kesehatan dimasukkan dan/ atau
diunggah ke Sistem PIHAK PERTAMA dalam
jangka waktu 14 (empat belas) hari Kerja
untuk diteruskan kepada Perusahaan atau
Perusahaan Asuransi;

PIHAK PERTAMA tidak akan memproses data

tagihan rawat inap yang masuk melalui Sistem
PIHAK PERTAMA setelah lewat masa 1 (satu)
bulan sejak Pasien lepas rawat inap.

24

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________