PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO

Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec. Simo Kab. Boyolali 57377
Telp/Faks. (0276) 3294719 email : rsusimo@yahoo.com
SURAT KETERANGAN SEHAT
HEALTH CERTIFICATE
Dengan ini menerangkan bahwa
This is certily that, the result of the
Hasil pemeriksaan Fisik yang dilakukan Tanggal :
General physical examination performend today, date
Nama : Aini Zulfa
Name
Umur : 25 years
Age
Kelamin : Female
Sex
Alamat : jatirogo 05/01 kec. Bonang Kab. Demak
Addres
Pekerjaan : employees
Occupation
Menunjukkan keadaan ksehatan pada saat diperiksa adalah baik
Proves the above to be in good physical health
Tujuan surat keterangan ini : Apply Visa European countries/ Malta Purpose of this certificate
country

dr. ..........

dokter pemeriksa

Attending physician