Anda di halaman 1dari 1

Korp surat

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Runding, Kecamatan Rundeng, Kota
Subulussalam dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa pasien yang namanya tersebut diatas adalah penderita Penyakit
( ) tidak dapat dibawa secara rutin control ulang ke Rumah Sakit Jiwa Aceh
dikarenakan Pasien tidak Kooperatif dan menolak untuk dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Aceh.

Demikian Surat ini saya Perbuat dengan Sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

, 2017
Dokter Puskesmas ..
a/n

Nip.

Anda mungkin juga menyukai