KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Veteran No. 3 Telp/Fax 0331 487500 Jember 68118
Web: http://lpm.unej.ac.id Email. lpmunej@ymail.com

BIODATA CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA

GELOMBANG II UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Pas Photo
3x4
ISI SECARA LENGKAP DENGAN HURUF BALOK DAN TIDAK
DIWAKILKAN

IDENTITAS CALON PESERTA KKN :

NAMA LENGKAP : ............................................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ............................................................................................................

FAKULTAS/ PROGRAM STUDI : ............................................................................................................

NIM (ditulis lengkap) : ............................................................................................................

JUMLAH SKS / IPK : ............................................................................................................

ALAMAT ASAL : ............................................................................................................

ALAMAT DI JEMBER : ............................................................................................................

NO. TELP ( yang mudah dihubungi ) :

NAMA ORANG TUA / WALI : ............................................................................................................

PEKERJAAN ORANG TUA / WALI : ............................................................................................................

ALAMAT ORANG TUA/WALI: ............................................................................................................

NO HP ORANG TUA/WALI : ............................................................................................................

JEMBER, .................................
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGAS LPM, CALON PESERTA KKN,

......................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA
UNIVERSITAS JEMBER GELOMBANG II
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Mahasiswa Universitas Jember :

Nama :.....................................................................................................
NIM :.....................................................................................................
Jenis Kelamin :.....................................................................................................
Fakultas :.....................................................................................................
Program Studi :.....................................................................................................
Alamat di Jember :....................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup :

1. Menjaga nama baik Universitas Jember dimanapun berada;
2. Mentaati tata tertib di Universitas Jember ataupun di lokasi Kuliah Kerja Nyata UNEJ;
3. Belajar dan bekerja dalam program Kuliah Kerja Nyata;
4. Bertanggungjawab kepada program program yang telah direncanakan;
5. Hadir di lokasi Kuliah Kerja Nyata selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja dan Hadir
dalam pertemuan 1 ( satu ) minggu sekali;
6. Tidak Memamfaatkan Kepentingan Pribadi terhadap Masyarakat di lokasi KKN;
7. Berkoordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan ( DPL ) dalam melaksanakan kegitan;
8. Menerima sanksi apabila melanggar dan tidak memenuhi persyaratan/aturan yang telah
ditentukan dalam pembekalan/dilokasi Kuliah Kerja Nyata;
9. Mengikuti Pembekalan yang merupakan persyaratan untuk bisa melaksanakan program
Kuliah Kerja Nyata ( daftar kehadiran 100 % ) bila tidak memenuhi persyaratan tersebut,
program Kuliah Kerja Nyatanya dinyatakan batal.
10. Bersedia ditempatkan di lokasi/desa manapun Kuliah Kerja Nyata sesuai hasil ploting
yang telah ditetapkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat UNEJ;.

Saksi Jember, .
LPM Universitas Jember Yang Membuat Pernyataan,
Petugas Pendaftar KKN,

materai 6000

................................................... ............................................
 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ..................................................................................
NIM : ..................................................................................
Fakultas :..................................................................................
Program Studi : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Jumlah SKS / IPK : ..................................................................................
Telah mendaftar di Fakultas untuk mengikuti KKN Mahasiswa Gelombang II Universitas Jember
Tahun Akademik 2016/2017 dengan nomor pendaftaran ..............
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember,...........................
Petugas Pendaftar LPM Petugas Pendaftar Fakultas

....................................... .............................................
NIP................................ NIP/NRP..............................
Fakultas/Program Studi :

JUMLAH
TULIS LENGKAP DENGAN HURUF BALOK SKS/IPK :

DATA CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA

NYATA
GELOMBANG II UNIVERSITAS JEMBER TA 2016/2017

Nama :

NIM :

Jenis Kelamin :

No. Pendf. di Fakultas :

No. Pendf. di LPM :

Unit Kegiatan Mahasiswa ( UKM ) Yang Pernah diikuti

a.

b....................

a.