LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Anamesa Pribadi
Nama : Suwarti
Umur : 59 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gedubang Jawa
Tanggal MRS : 10 Mei 2017 pukul 08.35 WIB
No. RM : 35.80.40

1.2 Anamnese
Anamnese Penyakit

Keluhan Utama : BAB cair

Telaah : Pasien datang dengan keluhan BAB cair. Hal ini dialami os sudah

sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi > 10x /hari. Konsistensi nya air

> ampas, lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri di perut , mual (+), muntah

(-).

RPT : DM

RPO :(-)

RPK :(-)

1.3 Pemeriksaan Fisik

A. Status present

Keadaan umum : Somnolen

Tensi : 172/116 mmHg

Nadi : 139 x/mnt

RR : 24 x/mnt

Suhu : 36,8 C

Berat Badan : 70 kg

Tinggi Badan : 157 cm

B. Pemeriksaan umum

Kepala : bentuk normocephali

Mata : anemi -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,pupil isokor,

3mm,RC +/+.

Mulut : stomatitis (-), hiperemi pharing (-), pembesaran tonsil (-), mallampati I

Leher : JVP 2cm H2O, pembesaran KGB (-)

Thorax : suara pernafasan vesikular (+) N, ST(-),

Abdomen : peristaltik meningkat

Ekstremitas : tidak ada kelainan

C. Status lokalis

Inspeksi : distensi abdomen (+)

Palpasi : nyeri tekan (+)

Auskultasi: peristaltik meningkat

Perkusi : hipertimpani
1.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

Darah Rutin Nilai Rujukan

HB : 12.4 g/dL 12-16 g/dL

HT : 38.4 % 36-47 %

Eritrosit : 4.24 mg/dL 4.00-5.50 mg/dL

Leukosit : 7.69 mg/dL 4000-11.000 mg/dL

Trombosit : 111/ L 150.000-450.000/L

Index Eritrosit

MCV : 90.5 fL 80-96 fL

MCH : 31.6 pg 27-31 pg

MCHC : 34.9 % 30-34 %

Hitung Jenis Leukosit

Limfosit : 15.1 % 20-40 %

Monosit : 4.6 % 2-8 %

Eosinofil : 0.5 % 1-6 %

Basofil : 0.2 % 0-1 %

Hati

Albumin : 3.2 g/100ml 3.2-5.2g/100ml

Ginjal

Ureum : 73 mg/dl 20-40 mg/dL

 Kreatinin : 1.20 mg/dl 0,6-1,1 mg/dL

Metabolik

KGD S : 435 mg/dl <200 mg/ml

Elektrolit Darah

Chlorida : 93 mmol/I 90-105 mmol/I

Natrium : 129 mmol/I 130-145 mmol/I
Kalium : 4.3 mmol/I 3.3-5.2 mmol/I

1.5 Diagnosis

Diagnosa : Ileus Obstruktif + DM tipe 2 + Penurunan Keasadaran

1.9 Obat-obatan

Premedikasi
- Midazolam 2 mg
- Fentanyl 100 mg

Induksi
- Propofol 100 mg
Relaksan
- Rocuronium 50 mg