Format Evaluasi Pengadaan Langsung Konstruksi - Rahfan

No JUMLAH TERBILANG
001 0.000 Rupiah.
002 0.000 Rupiah.
003 0.000 Rupiah.

A. PROSES DAN BERITA ACARA
No. Uraian
1 Terbilang
2 Jadwal Pengadaan Langsung
3 Undangan Pengadaan Langsung
4 Tanda terima undangan Pengadaan Langsung
5 Daftar Pemasukan Sampul Penawaran
6 Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran

7 Lampiran BA Pembukaan Sampul Penawaran
8 Berita Acara Hasil Koreksi Aritmatik
9 Lampiran BA Koreksi Aritmatik
10 Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran
11 Lampiran BA Evaluasi Penawaran

12 Undangan Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga
13 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
14 Lampiran Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
15 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
16 Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa

17 Pengumuman Pemenang Pengadaan Barang/Jasa
18 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan
19 Berita Acara Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan
20 Lampiran BA Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan
B. DATA K/L/D/I
No. Data Instansi

1 K/L/D/I
2 Satker
3 Alamat
C. DATA PAKET PEKERJAAN
No. Data Paket

1 Nama Paket
2 Nilai HPS
3 Tahun Angg.
D. DATA PEJABAT PENGADAAN
No. Pejabat Pengadaan

1 Nama Jabatan
2 Nomor Surat Keputusan
3 Nama
4 NIP
E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
No. Pejabat Pembuat Komitmen

1 Nama Jabatan
2 Nama PPK
3 NIP
Nomor Berita Acara Tanggal Shortcut
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012
Keterangan
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
Jln. Kampus Kelurahan Mogolaing Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
Keterangan
Pembangunan Puskesmas Rawat Inap
Rp. 100,000,000.00
2012
Keterangan
Pejabat Pengadaan
06 Tahun 2011
Drs. Fulan Bin Fulan
NIP.123456789
Keterangan
Pejabat Pembuat Komitmen
Dra.
NIP. 1212121212
Jadwal Pengadaan Langsu
Pembangunan Puskesm
RENCANA / Bulan MEI
NO Tahapan Kegiatan
REALISASI Tgl 14 15 16 17 18 19 20 21 22
RENCANA
1 UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
REALISASI
RENCANA
2 PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
REALISASI
RENCANA
3 PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
REALISASI
RENCANA
4 EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
REALISASI
RENCANA
KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI
5
BIAYA
REALISASI
RENCANA
6 PENANDATANGANAN SPK
REALISASI
Keterangan : = Hari libur

= Rencana
= Realisasi
Langsung Pekerjaan Konstruksi
nan Puskesmas Rawat Inap
MEI JUNI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kotamobagu, .. Mei 2012
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
ksi
JUNI
KET.
16
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
DINAS KESEHATAN
Nomor : ../PP/Dinkes-KK/V/2012
Tanggal : . Mei 2012
Perihal Undangan Pengadaan langsung
Kepada Yth.
..
Di
Tempat
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Kons
berikut
1. Nama Paket
Nama paket pekerjaan : Pembangunan Puskesmas Rawat Inap
Lingkup pekerjaan : Pekerjaan konstruksi gangunan gedung
Nilai total HPS : Rp. 100,000,000.00
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Jln. Kampus Kelurahan Mogolaing Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 043
Website : -
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai de
pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal
1 Undangan Senin, 14 Mei 2012
2 Pemasukan Dokumen Penawaran Senin, 21 Mei 2012
3 Pembukaan Dokumen Penawaran Senin, 21 Mei 2012
4 Evaluasi Dokumen Penawaran Selasa, 22 Mei s.d
Kamis, 24 Mei 2012
5 Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Biaya Jumat, 25 Mei 2012
6 Penandatanganan SPK Senin, 28 Mei 2012
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan se
tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan
NIP.123456789
ERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
an Mogolaing Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Konstruksi sebagai
mpus Kelurahan Mogolaing Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
awaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal
Waktu
09.00 s.d. 12.00

13.00 s.d. selesai
09.00 s.d. selesai
enjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan sesuai alamat

hir pemasukan Dokumen Penawaran.
Pejabat Pengadaan
NIP.123456789
Tanda Terima Undangan Pen
Nama Paket : Pembangunan Puskesmas Rawat Inap

Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Hari/Tgl. : ..
No. Nama Nama Perusahan

a Undangan Pengadaan Langsung
Alamat Perusahan Telp/Faks/e-mail Tanda Tangan Keterangan
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
Daftar Pemasukan Sampul

Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Hari/Tgl. : .
Waktu : .. s.d .. WITA
No. Nama Perusahan Nama

created by r@hfan mokoginta
dinkes kota kotamobagu
rahfan@pengadaan.org
rahfanmokoginta.wordpress.com
ukan Sampul Penawaran
Jabatan Tanda Tangan Keterangan
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBUKAAN SAMPUL PENAWARAN

Nomo: ../PP/Dinkes-KK/V/2012
Tangg: . Mei 2012

Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua belas, saya Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna
Anggaran Nomor 06 Tahun 2012, telah melakukan pembukaan Dokumen Penawaran pada Paket tersebut
diatas dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Peserta Yang Diundang : .. (......) Peserta

2. Jumlah Sampul Penawaran : .. (......) Sampul
3. Diadakan penelitian kelengkapan dokumen penawaran dari Peserta yang memasukan sampul penawaran,
dengan hasil(L)
a. Lengkap sebagaimana terlampir. : .. ( .. )
b. Tidak Lengkap (TL) : .. ( .. )
4. Berdasarkan hasil tersebut diatas, Pengadaan Langsung ini dinyatakan : GAGAL / TIDAK GAGAL
5. Catatan selama pembukaan sampul penawaran :

Hasil Pembukaan Penawaran terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Kotamobagu, . Mei 2012
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PEN
Nomor : ../PP/Dinkes-KK/V

Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN

NO NAMA PESERTA
1 2 3 4 5 6
Keterangan : 1 = Ada, X = Tidak Ada

2 L = Lengkap, TL = Tidak Lengkap
3 HK = Hari Kalender
Kelengkapan Dokumen Penawaran :

1 Surat Penawaran
2 Surat Kuasa (apabila ada)
3 Daftar Kuantitas Dan Harga
4 Metode Pelaksanaan
5 Jadwal waktu pelaksanaan
6 Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
7 Daftar Personil inti
8 Pakta integritas
CARA PEMBUKAAN PENAWARAN
: ../PP/Dinkes-KK/V/2012
N DOKUMEN PENAWARAN JUMLAH JANGKA WAKTU

KET. (L/TL)
7 8 PENAWARAN (Rp) PELAKSANAAN
HK
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK

:Nomor
../PP/Dinkes-KK/V/2012
:Tanggal
. Mei 2012

Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh dua bulan Mei tahun dua ribu dua belas, saya Pejabat Penga
Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Peng
Anggaran Nomor 06 Tahun 2012, telah melakukan Koreksi Aritmatik terhadap Dokumen Penawaran pada
tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
HARGA HASIL KOREKSI ARITMATIK KET. HAR

NO NAMA PENYEDIA BARANG/JASA
PENAWARAN (Rp) (Rp) PENAWAR
1 CV/PT. .. - - TETAP
Uraian Hasil Koreksi Aritmatik terlampir

Demikian Berita Acara Koreksi Aritmatik ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
INTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
Mogolaing Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
ITA ACARA KOREKSI ARITMATIK
h dua bulan Mei tahun dua ribu dua belas, saya Pejabat Pengadaan
Kotamobagu yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna
melakukan Koreksi Aritmatik terhadap Dokumen Penawaran pada Paket
kut :
KET. HARGA
PENAWARAN
TETAP
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
LAMPIRAN BERITA AC
Nama Paket
Nilai HPS
Tahun Angg.
Nama Perusahan
Harga Penawaran
NO.
URAIAN
I PEKERJAAN PERSIAPAN,TANAH,PONDASI
1 ..
2 ..
3 ..
4 ..
5 ..
JUMLAH SUB I
II PEKERJAAN STRUKTUR
1 ..
2 ..
3 ..
4 ..
5 ..
6 ..
7 ..
8 ..
9 ..
10 ..
11 ..
12 ..
JUMLAH SUB II
III PEKERJAAN KUSEN,PINTU ,JENDELA, VENTILASI, KACA, ASESSORIS &PENGECATAN
1 ..
2 ..
3 ..
Lampiran Berita Acara Koreksi Aritmatik Page 25 of 81

NO.
URAIAN
4 ..
5 ..
6 ..

NO.
URAIAN
7 ..
8 ..
9 ..
10 ..
11 ..
12 ..
13 ..
14 ..
15 ..
JUMLAH SUB III
IV PEKERJAAN ATAP, PLAFOND,LISPLANK
1 ..
2 ..
3 ..
4 ..
5 ..
6 ..
7 ..
8 ..
9 ..
10 ..
JUMLAH SUB IV
V PEKERJAAN ELEKTRIKAL
1 ..
2 ..
3 ..
4 ..
5 ..
6 ..
JUMLAH SUB V
VI PEKERJAAN MEKANIKAL
1 ..
2 ..

NO.
URAIAN
3 ..
4 ..
5 ..
6 ..

NO.
URAIAN
7 ..
8 ..
JUMLAH SUB VI
VII PEKERJAAN ARSITEKTUR
1 ..
2 ..
3 ..
5 ..
4 ..
JUMLAH SUB VII
Nama Paket
Nama Perusahan
Harga Penawaran
HASIL REKAPITULASI
NO. URAIAN
III PEKERJAAN KUSEN,PINTU ,JENDELA, VENTILASI, KACA, ASESSORIS &PENGECATAN
IV PEKERJAAN ATAP, PLAFOND,LISPLANK
V PEKERJAAN ELEKTRIKAL
VI PEKERJAAN MEKANIKAL
VII PEKERJAAN ARSITEKTUR
Jumlah (I+II++III+IV+V+VI+VII)
PPN 10%
Jumlah Total
Dibulatkan
% Terhadap HPS
Keterangan
Timpang/Tidak Timpang

AN BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK
: Pembangunan Puskesmas Rawat Inap

: Rp. 100,000,000.00
: 2012
: CV/PT. ..
: Rp -
HARGA PENAWARAN PENYEDIA BARANG KOREKSI ARITMATIKA

HARGA JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
VOL. SAT. VOL. SAT.
SATUAN ((Rp) (Rp) ((Rp) (Rp)
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VOL. SAT. VOL. SAT.
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VOL. SAT. VOL. SAT.
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -

VOL. SAT. VOL. SAT.
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VOL. SAT. VOL. SAT.
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
: Pembangunan Puskesmas Rawat Inap

: CV/PT. ..
: Rp. 0.00
HARGA PENAWARAN HASIL Pejabat Pengad

PENYEDIA BARANG KOREKSI ARITMATIK
(Rp) JUMLAH HARGA (Rp)
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00 Drs. Fulan Bin F
0.00 0.00 NIP.1234567
0.00 0.00
0.00 0.00
Rp. 0.00 0.00
Rp. - -
Rp. - -
Rp. - -
% -
Tetap
TidakTimpang

TIMPANG/
PERSEN
HPS (Rp) TERHADAP
TDK
HPS (%)
TIMPANG
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

TIMPANG/
PERSEN
HPS (Rp) TERHADAP
TDK
HPS (%)
TIMPANG
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

TIMPANG/
PERSEN
HPS (Rp) TERHADAP
TDK
HPS (%)
TIMPANG
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

TIMPANG/
PERSEN
HPS (Rp) TERHADAP
TDK
HPS (%)
TIMPANG
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

TIMPANG/
PERSEN
HPS (Rp) TERHADAP
TDK
HPS (%)
TIMPANG
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Nomo: ../PP/Dinkes-KK/V/2012
Tangg: . Mei 2012

Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Pada hari ini ................... tanggal ...................... bulan Mei tahun dua ribu dua belas, saya Pejabat Pengadaan
Dinas ........................... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor.......................
melakukan Evaluasi Penawaran pada Paket tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
EVALUASI PENAWARAN PENAWARA

Evaluasi Harga
Administrasi
HASIL KOREKSI
Penawaran
NO NAMA PERUSAHAAN
Teknis
Timpang
ARITMATIK (Rp)
Satuan
Harga
Harga
Tdk
1 CV/PT. .. - MS Lulus Lulus
Timpang
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat TMS = Tidak Memenuhi Syarat
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
NTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
golaing Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
ARA HASIL EVALUASI PENAWARAN
bulan Mei tahun dua ribu dua belas, saya Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
an Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor..................................., telah
ebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
EVALUASI PENAWARAN PENAWARAN

Evaluasi Harga Kesimpulan
Kewajaran
Harga
Wajar Lulus
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
LAMPIRAN HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAW
Nilai HPS : Rp 100,000,000.00
Penawaran/Terkoreksi : Rp -
NAMA PERUSAHAAN : CV/PT. ..
I. EVALUASI ADMINISTRASI
PEMENUHAN
NO URAIAN PERSYARATAN O
PENYEDIA (YA/TI
1 Pakta Integritas YA
a. Ditandatangani oleh (sesuaikan salah satu di bawah ini) : YA
1) Direktur Utama/Pimpinan Perusahan;
penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama
2) penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;
kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
3)
dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
4) Peserta Perorangan.
Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan
b. YA
melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN).
2 Surat Penawaran YA
a. Ditandatangani oleh (sesuaikan salah satu di bawah ini) : YA
1) Direktur Utama/Pimpinan Perusahan

penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama
2) penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;
kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
3)
dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
4) Peserta Perorangan
b. Mencantumkan harga penawaran YA

Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang
c. YA
ditetapkan dalam LDP
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi
d. YA
jangka waktu yang ditetapkan dalam LDP
e. bertanggal YA
KESIMPULAN : MEMENUHI SYARAT
REKOMENDASI : LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
II. EVALUASI TEKNIS
PEMENUHAN
NO URAIAN PERSYARATAN O
PENYEDIA (YA/TI
Lampiran Evaluasi Dokumen Penawaran Page 42 of 81

metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan
1 YA
penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan;
jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas
2 waktu sebagaimana tercantum dalam LDP dan terdiri atas tahap pelaksanaan YA
yang disusun secara logis, realistik dan dapat dilaksanakan
jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan
3 YA
sebagaimana tercantum dalam LDP
spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen
4 YA
Pengadaan ini (periksa Spesifikasi Teknis dalam Daftar Kuantitas dan Harga)
personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan persyaratan
5 sebagaimana tercantum dalam LDP serta posisinya dalam manajemen YA
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan
KESIMPULAN : LULUS
III. EVALUASI HARGA
NO URAIAN HASIL KETERANGAN PE
Lulus jika harga pe

1 Evaluasi Harga Penawaran < HPS LULUS
tidak melebihi HPS
Evaluasi terhadap a
Tidak Ada Harga
2 Harga Satuan Timpang Tidak Dilakukan Klarifikasi dilakukan dengan m
Satuan yang Timpang
lebih besar 110% d
Jika harga penawar
3 Kewajaran Harga 0.00 Lakukan Klarifikasi
klarifikasi
Preferensi harga ha
4 Preferensi Harga
dari Rp. 5 Miliar.
KESIMPULAN : LULUS

NAMA PERUSAHAAN : CV/PT. ..
Penawaran/Terkoreksi : Rp. 0.00
RESUME HASIL PENILAIAN DOKUMEN PENAWAR
I. EVALUASI ADMINISTRASI
NO. URAIAN CATATAN
II. EVALUASI TEKNIS
NO. URAIAN CATATAN
II. EVALUASI HARGA
NO. URAIAN CATATAN
IV. HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
NO. URAIAN HASIL EVALUASI

1 Evaluasi Administrasi MEMENUHI SYARAT
2 Evaluasi Teknis LULUS
3 Evaluasi Harga LULUS
REKOMENDASI LANJUTKAN EVALUASI KE TAHA

EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
HALAMAN 1 / 2
PEMENUHAN HASIL (MEMENUHI

PERSYARATAN OLEH SYARAT/TIDAK MEMENUHI
PENYEDIA (YA/TIDAK) SYARAT)
YA MEMENUHI SYARAT
YA MEMENUHI SYARAT
YA MEMENUHI SYARAT
YA MEMENUHI SYARAT
YA MEMENUHI SYARAT
YA MEMENUHI SYARAT
YA MEMENUHI SYARAT
YA MEMENUHI SYARAT
YA MEMENUHI SYARAT
SI KE TAHAP BERIKUTNYA
PEMENUHAN
PERSYARATAN OLEH HASIL (LULUS/GUGUR)
PENYEDIA (YA/TIDAK)

YA LULUS
YA LULUS
YA LULUS
YA LULUS
YA LULUS
PETUNJUK PENILAIAN
Lulus jika harga penawaran sesudah koreksi aritmatik

tidak melebihi HPS
Evaluasi terhadap adanya harga satuan timpang
dilakukan dengan meneliti harga satuan penawaran yang
lebih besar 110% dari harga
Jika harga penawaran terkoreksi < 80% HPS, lakukan
klarifikasi
Preferensi harga hanya untuk paket yang bernilai lebih
dari Rp. 5 Miliar.

HALAMAN 2 / 2
PENILAIAN DOKUMEN PENAWARAN
CATATAN
CATATAN
CATATAN
KETERANGAN

LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789

DINAS KESEHATAN
Tahun Angg. : 2012
Perihal : Undangan Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
Kepada Yth.
CV/PT. ..
Di
Tempat
Dengan hormat disampaikan bahwa sebagai kelanjutan dari proses evaluasi pengadaan barang/jasa
paket tersebut diatas, Saudara dimintakan untuk dapat menghadiri acara Klarifikasi dan Negosiasi Te
dan Biaya menyangkut penawaran paket tersebut , yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Waktu : Pukul 09.00 s.d 15.00 Wita
Tempat : Kantor ..
Mengingat pentingnya acara dimaksud, diharapkan kehadiran Saudara pada waktu dan tempat yang
ditetapkan di atas, dengan membawa serta Stempel/Cap Perusahan.
Demikian Undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kotamobagu, Mei 2012
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
Tembusan :
1. Arsip
ERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
han Mogolaing Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
hwa sebagai kelanjutan dari proses evaluasi pengadaan barang/jasa pada

dimintakan untuk dapat menghadiri acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknsi
an paket tersebut , yang akan dilaksanakan pada :
urahan Mogolaing Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
aksud, diharapkan kehadiran Saudara pada waktu dan tempat yang telah
awa serta Stempel/Cap Perusahan.
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
DINAS KESEHATAN
Jln. Inpres kelurahan Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA


Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Pada hari ini, ........... tanggal ............... tahun dua ribu dua belas bertempat di Kantor Dinas Kese
Kotamobagu, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas ...................... Tahun Anggaran 2012 bersama de
Penyedia Barang/Jasa pada Paket tersebut di atas, telah mengadakan Klarifikasi Teknis dan Nego
dengan hasil sebagai berikut :
HARGA HASIL KOREKSI KLARIFIKA

NO CALON PENYEDIA
PENAWARAN (Rp) ARITMATIK (Rp) SI TEKNIS
CV/PT.
1 - - Terlampir
..
Uraian Hasil Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Calon Penyedia Pejabat Pengadaan
.. Drs. Fulan Bin Fulan

NIP.123456789
EMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
urahan Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
A KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA
.......... tahun dua ribu dua belas bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota
Barang/Jasa Dinas ...................... Tahun Anggaran 2012 bersama dengan Calon
t tersebut di atas, telah mengadakan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
HASIL NEGOSIASI
HARGA (Rp)
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEG
Nomor : ../PP/Dinkes-KK/V/
Tanggal: . Mei 2012

Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
A. Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis
NO. ASPEK TEKNIS YANG DIKLARIFIKASI DAN DINEGOSIASI HASIL KLARIFIKASI DAN N
1 Metode pelaksanaan
2 Jadwal waktu pelaksanaan

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal
3
yang disediakan
4 Spesifikasi teknis
5 Personil inti
6 Lai-lain
B. Klarifikasi Dan Negosiasi Biaya

HARGA PENAWARAN HASIL KOREKSI
ARITMATIK
NO URAIAN PEKERJAAN HARGA JUMLAH
Vol. Sat.
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 .. 0.000 - - -
2 .. 0.000 - - -
3 .. 0.000 - - -
4 .. 0.000 - - -
5 .. 0.000 - - -
Jumlah Sub I -
Lampiran Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya Halaman 56 of 81
ARITMATIK
Vol. Sat.
1 .. 0.000 - - -
2 .. 0.000 - - -
3 .. 0.000 - - -
4 .. 0.000 - - -
5 .. 0.000 - - -
6 .. 0.000 - - -
7 .. 0.000 - - -
8 .. 0.000 - - -
9 .. 0.000 - - -
10 .. 0.000 - - -
11 .. 0.000 - - -
12 .. 0.000 - - -
Jumlah Sub III -
III PEKERJAAN KUSEN,PINTU ,JENDELA,
VENTILASI, KACA, ASESSORIS &PENGECATAN
1 .. 0.000 - - -
2 .. 0.000 - - -
3 .. 0.000 - - -
4 .. 0.000 - - -
5 .. 0.000 - - -
6 .. 0.000 - - -
7 .. 0.000 - - -
8 .. 0.000 - - -
9 .. 0.000 - - -
10 .. 0.000 - - -
11 .. 0.000 - - -
12 .. 0.000 - - -
ARITMATIK
Vol. Sat.
13 .. 0.000 - - -
14 .. 0.000 - - -
15 .. 0.000 - - -
Jumlah Sub III -
IV. PEKERJAAN ATAP, PLAFOND,LISPLANK
1 .. 0.000 - - -
2 .. 0.000 - - -
3 .. 0.000 - - -
4 .. 0.000 - - -
5 .. 0.000 - - -
6 .. 0.000 - - -
7 .. 0.000 - - -
8 .. 0.000 - - -
9 .. 0.000 - - -
10 .. 0.000 - - -
Jumlah Sub IV -
V. PEKERJAAN ELEKTRIKAL
1 .. 0.0 - - -
2 .. 0.0 - - -
3 .. 0.0 - - -
4 .. 0.0 - - -
5 .. 0.0 - - -
6 .. 0.0 - - -
Jumlah Sub V -
VI. PEKERJAAN MEKANIKAL
1 .. 0.00 - - -
2 .. 0.00 - - -
3 .. 0.00 - - -
4 .. 0.00 - - -
5 .. 0.00 - - -
6 .. 0.00 - - -
7 .. 0.00 - - -
8 .. 0.00 - - -
Jumlah Sub VI -
ARITMATIK
Vol. Sat.
VII. PEKERJAAN ARSITEKTUR
1 .. 0.00 - - -
2 .. 0.00 - - -
3 .. 0.00 - - -
4 .. 0.00 - - -
5 .. 0.00 - - -
Jumlah Sub VII -

Jumlah -
PPn 10% -
Jumlah Total -
Pembulatan -
Terbilang Rupiah.
Calon Penyedia
..
RIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA
../PP/Dinkes-KK/V/2012
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS KETERANGAN
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) HASIL KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI BIAYA

HARGA JUMLAH HARGA HARGA JUMLAH HARGA
Vol. Sat. Vol. Sat.
SATUAN (Rp) (Rp) SATUAN (Rp) (Rp)
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- -
Vol. Sat. Vol. Sat.
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
Vol. Sat. Vol. Sat.
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- -
Vol. Sat. Vol. Sat.
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- 0 0 - -
- -
- -
- -
- -
- -
Rupiah. Rupiah.
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)


Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Pada hari ini, ............ tanggal ..................... tahun dua ribu dua belas bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Ko
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2012 yang diangkat berdasarka
Anggaran Nomor ................, telah menyusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung sebagai berikut :
I. SISTEM PENGADAAN
1. Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung
2. Metode Evaluasi : Sistem Gugur
3. Metode Penyampaian Penawaran : Satu Sampul
4. Jenis Kontrak : Harga Satuan
II. JUMLAH PESERTA

Jumlah Peserta yang :
1 Diundang : 1 (satu) Penyedia
2 Memasukkan Dokumen Penawaran : 1 (satu) Penyedia
3 Dinyatakan Lengkap saat pembukaan Dokumen Penawaran : 1 (satu) Penyedia
4 Dinyatakan Tidak Lengkap saat pembukaan Dokumen Penawaran : -
III. UNSUR-UNSUR YANG DIEVALUASI

1 Evaluasi Administrasi (dilakukan setelah koreksi aritmatik).
a) Pakta Integritas
b) Surat Penawaran
2 Evaluasi Teknis
a) Metode pelaksanaan
b) Jadwal waktu pelaksanaan
c) Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan
d) Spesifikasi teknis
e) Personil inti
3 Evaluasi Harga
a) Evaluasi Harga Penawaran
b) Harga Satuan Timpang
c) Kewajaran Harga
Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) Halaman 64 dari 81

IV. HASIL EVALUASI
Hasil Evaluasi
No. Peserta
Administrasi Teknis Harga
CV/PT. Memenuhi
1 Lulus Lulus
.. Sayarat
V. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Kotam
berkesimpulan bahwa Peserta tersebut di bawah ini dapat ditetapkan sebagai Calon Pemenang :
Nama Penyedia : CV/PT. ..

Nama Direktur :
Alamat :
NPWP : 123456789
Harga Penawaran/Terkoreksi : Rp. 0.00
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 0.00
Terbilang : Rupiah.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pej
Drs
N

TAH KOTA KOTAMOBAGU
INAS KESEHATAN
oman Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
SIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)
bu dua belas bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu, saya Pejabat
bagu Tahun Anggaran 2012 yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna
a Hasil Pengadaan Langsung sebagai berikut :
(satu) Penyedia
(satu) Penyedia
(satu) Penyedia

Keterangan
Lulus
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2012

dapat ditetapkan sebagai Calon Pemenang :
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789

DINAS KESEHATAN
PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN BARANG/JASA


Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

maka Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2012 menetapkan Pem
pada Paket tersebut di atas sebagai berikut :

Nama Direktur :
Alamat :
NPWP : 123456789
Terbilang : Rupiah.
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
NTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
agoman Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
EMENANG PENGADAAN BARANG/JASA
hatan Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2012 menetapkan Pemenang

kut :
Rupiah.
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN BARANG/JASA


Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Berdasarkan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa

maka Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2012 menyampaikan
Pemenang pada paket tersebut diatas sebagai berikut :

Nama Direktur :
Alamat :
NPWP : 123456789
Terbilang : Rupiah.
Hasil Evaluasi sebagai berikut:
1. Koreksi Aritmatik
No. Nama Peserta Harga Penawaran (Rp) Penawaran Terkor

1 CV/PT. -
2. Evaluasi Penawaran
a. Evaluasi Administrasi
No. Nama Peserta Hasil Evaluasi Administrasi Keteranga
CV/PT.
1 Memenuhi Syarat -
..
b. Evaluasi Teknis
No. Nama Peserta Hasil Evaluasi Teknis Keteranga
CV/PT.
1 Lulus -
..
c. Evaluasi Harga
No. Nama Peserta Hasil Evaluasi Harga Keteranga

CV/PT.
1 Lulus -
..
Demikian pengumuman ini kami sampaikan
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
EMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
urahan Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
MAN PEMENANG PENGADAAN BARANG/JASA
Kesehatan Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2012 menyampaikan Pengumuman

iatas sebagai berikut :
CV/PT. ..
Rupiah.
Penawaran Terkoreksi (Rp)

-
Keterangan
Keterangan
-
Keterangan
sampaikan
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789
DINAS KESEHATAN
Kotamobagu, Mei
Lampiran :-
Perihal : Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa
Kepada Yth.
Walikota Kota Kotamobagu
Di
Kotamobagu
Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesi Nomor 54 Tahun 2010 beserta Perubahannya tentang Penga
Barang/Jasa Pemerintah Pasal 17 Ayat (2) huruf i (salah satu tugas dan kewenangan Pejabat Pengadaan Barang
yaitu membuat laporan mengenai proses dan hasil Pengadaan kepada Menteri/Pimpinan Lembaga/K
Daerah/Pimpinan Institusi), maka dengan hormat berikut ini kami sampaikan Laporan Proses Dan Hasil Penga
Barang/Jasa di Lingkungan
I. PAKET PEKERJAAN
Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
II. SISTEM PENGADAAN

1. Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung
2. Metode Evaluasi : Sistem Gugur
3. Metode Penyampaian Penawaran : Satu Sampul
4. Jenis Kontrak : Harga Satuan
III. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi yang telah dilakukan, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa menetapkan
mengumumkan Pemenang untuk Paket Pekerjaan tersebut di atas sebagai berikut :

Nama Direktur :
Alamat :
NPWP : 123456789
Terbilang : Rupiah.
Demikian Laporan ini kami sampaikan

Pejabat Pengadaan
Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa Halamn 74 dari 81

NIP.123456789
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu selaku Pengguna Anggaran;
2. Inspektur Daerah Kota Kotamobagu;
3. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu;
4. Pertinggal

AH KOTA KOTAMOBAGU
NAS KESEHATAN
man Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
nesi Nomor 54 Tahun 2010 beserta Perubahannya tentang Pengadaan

f i (salah satu tugas dan kewenangan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
dan hasil Pengadaan kepada Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala
at berikut ini kami sampaikan Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan
dilakukan, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa menetapkan dan

kerjaan tersebut di atas sebagai berikut :
upiah.
Pejabat Pengadaan

NIP.123456789

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARAN

Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Pada hari ini, Jumat tanggal dua puluh lima bulan Mei tahun dua ribu dua belas bertempat
Kesehatan Kota Kotamobagu, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan serah
Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa pada Paket/Kegiatan tersebut di atas.
Dokumen Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa yang diserahterimakan adalah :

1 Salinan Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa; dan
2 Salinan Berita Acara Proses Pengadaan Barang/Jasa.
Rincian dokumen yang diserahterimakan terlampir.
Pihak Yang Menyerahkan

Pejabat Pengadaan

NIP. 19751111 199903 1 007
DINAS KESEHATAN
lurahan Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
AH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
dua puluh lima bulan Mei tahun dua ribu dua belas bertempat di Kantor Dinas
, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan serah terima Dokumen
Barang/Jasa pada Paket/Kegiatan tersebut di atas.
engadaan Barang/Jasa yang diserahterimakan adalah :
Pihak Yang Menerima

Dra.
NIP. 1212121212
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA

Nilai HPS : Rp. 100,000,000.00
Tahun Angg. : 2012
Tidak
No. Uraian Ada
Ada
1 Surat Keputusan Penetapan Pejabat/Panitia PBJ
2 Pakta Integritas Pejabat Pengadaan
3 Surat Usulan Proses Pengadaan Barang/Jasa
4 Jadwal Pengadaan Langsung
5 Undangan Pengadaan Langsung
6 Berita Acara Pembukaan Sampul
7 Berita Acara Hasil Koreksi Aritmatik
8 Lampiran Koreksi Aritmatik
9 BA. Evaluasi Dokumen Penawaran
10 Lampiran Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran
11 Undangan Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
12 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
13 Lampiran Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
14 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
15 Penetapan Pemenang
16 Pengumuman Pemenang
17 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan
18 Salinan Dokumen Pemilihan
19 Salinan Dokumen Penawaran Penyedia
Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima

Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. Fulan Bin Fulan Dra.

NIP. 19751111 199903 1 007 NIP. 1212121212
RINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774
LAMPIRAN BERITA ACARA

UMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Keterangan
Pihak Yang Menerima

Dra.
NIP. 1212121212

Format Evaluasi Pengadaan Langsung Konstruksi - Rahfan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Evaluasi Pengadaan Langsung Konstruksi - Rahfan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No JUMLAH TERBILANG

001 0.000 Rupiah.

002 0.000 Rupiah.

003 0.000 Rupiah.

2 Jadwal Pengadaan Langsung

3 Undangan Pengadaan Langsung

4 Tanda terima undangan Pengadaan Langsung

5 Daftar Pemasukan Sampul Penawaran

6 Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran

8 Berita Acara Hasil Koreksi Aritmatik

9 Lampiran BA Koreksi Aritmatik

10 Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran

11 Lampiran BA Evaluasi Penawaran

13 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya

14 Lampiran Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya

15 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

16 Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa

18 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan

19 Berita Acara Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan

20 Lampiran BA Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan

No. Data Instansi

No. Data Paket

D. DATA PEJABAT PENGADAAN

No. Pejabat Pengadaan

E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

No. Pejabat Pembuat Komitmen

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

: ../PP/Dinkes-KK/V/2012 : . Mei 2012

Keterangan : = Hari libur

Kotamobagu, .. Mei 2012

Drs. Fulan Bin Fulan

Drs. Fulan Bin Fulan

Demikian disampaikan untuk diketahui.

mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Konstruksi sebagai

mpus Kelurahan Mogolaing Kec. Kotamobagu Barat, Tlp/Faks. 0434-24774

09.00 s.d. 12.00

09.00 s.d. selesai

enjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan sesuai alamat

Nama Paket : Pembangunan Puskesmas Rawat Inap

No. Nama Nama Perusahan

Alamat Perusahan Telp/Faks/e-mail Tanda Tangan Keterangan

Drs. Fulan Bin Fulan

Nama Paket : Pembangunan Puskesmas Rawat Inap

No. Nama Perusahan Nama

Jabatan Tanda Tangan Keterangan

Drs. Fulan Bin Fulan

BERITA ACARA PEMBUKAAN SAMPUL PENAWARAN

Nama Paket : Pembangunan Puskesmas Rawat Inap

1. Jumlah Peserta Yang Diundang : .. (......) Peserta

Hasil Pembukaan Penawaran terlampir.

Kotamobagu, . Mei 2012

Drs. Fulan Bin Fulan

Nama Paket : Pembangunan Puskesmas Rawat Inap