LAMPIRAN 1

PERATURAN DAERAH KOTA BIMA

NOMOR 12 TAHUN 2014
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

JASA
NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA
PELAYANAN
1 TINDAKAN POLIKLINIK
1 Circumsisi Rp33,000 Rp49,500
2 Circumsisi perempuan Rp11,000 Rp16,500
3 Ekstripasi tumor
a. Besar Rp55,000 Rp82,500
b. Sedang Rp44,000 Rp66,000
c. Kecil Rp33,000 Rp49,500
4 Tindik bayi Rp6,600 Rp9,900
5 Penjahitan luka
a. Kecil (<5 jahitan) Rp6,600 Rp9,900
b. Besar (5-10 jahitan) Rp8,800 Rp13,200
c. Besar (>10 jahitan) + Rp.2000/jahitan Rp11,000 Rp16,500
6 Pembersihan serumen Rp8,800 Rp13,200
7 Pengambilan corpus alienum (Telinga, Hidung, Mata) Rp8,800 Rp13,200
8 Perawatan luka/insisi abses
a. Kecil Rp6,600 Rp9,900
b. Sedang Rp8,800 Rp13,200
c. Besar Rp11,000 Rp16,500
9 Pemasangan dan pelepasan IUD Rp11,000 Rp16,500
10 Kontrol IUD Rp6,600 Rp9,900
11 Pemasangan dan pelepasan implan Rp17,600 Rp26,400
12 Suntik KB Rp6,600 Rp9,900
13 Pil KB Rp2,600 Rp3,900

2 TINDAKAN MEDIK GIGI

1 Extraksi gigi tetap biasa dengan injeksi Rp6,600 Rp9,900
2 Extraksi gigi susu dengan injeksi Rp4,400 Rp6,600
3 Extraksi gigi susu tanpa injeksi Rp4,400 Rp6,600
4 Tumpatan sementara Rp4,400 Rp6,600
5 Tumpatan amalgam I Rp6,600 Rp9,900
6 Tumpatan amalgam II Rp8,800 Rp13,200
7 Tumpatan Fuji IX Rp6,600 Rp9,900
8 Scalling per region Rp4,400 Rp6,600
9 Incisi abses Rp6,600 Rp9,900
10 Extraksi gigi tetap tanpa injeksi Rp4,400 Rp6,600
11 Tambalan glass ionomer Rp6,600 Rp9,900

3 TINDAKAN RAWAT DARURAT DI UGD

1 Pemeriksaan UCD Rp8,800 Rp13,200
2 Jahit luka 1-4 Rp8,800 Rp13,200
3 Jahit luka 5-10 Rp8,800 Rp13,200
4 Jahit luka >10 jahitan Rp33,000 Rp49,500
5 Insisi abses besar 1 obyek Rp4,400 Rp6,600
6 Insisi abses kecil 1 obyek Rp6,600 Rp9,900
7 Rawat luka tunggal kecil Rp2,200 Rp3,300
8 Rawat luka tunggal luas atau dalam atau sangat kotor Rp13,200 Rp19,800
9 Pemasangan infus satu sisi Rp3,960 Rp5,940
10 Penggantian cairan Rp2,200 Rp3,300
11 Pemasangan kateter urine biasa Rp3,300 Rp4,950
 12 Pemasangan dauer kateter Rp6,600 Rp9,900
13 Pelepasan dauer kateter Rp6,600 Rp9,900
14 Pengeluaran benda asing Rp6,600 Rp9,900
15 Pemasangan endotracheal tube Rp15,400 Rp23,100
16 Pemasangan orogastrik tube Rp11,880 Rp17,820
17 Resusitasi kardiopulmonal (BLS) Rp8,800 Rp13,200
18 Perawatan luka bakar 10% Rp10,120 Rp15,180
19 Perawatan luka bakar > 10% Rp15,400 Rp23,100
20 Pemakaian O2 (oksigen) consentrat perhari Rp2,200 Rp3,300
21 Pemakaian O2 (oksigen) tabung perjam Rp2,200 Rp3,300

4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Golongan darah Rp3,080 Rp4,620
2 Darah malaria Rp2,640 Rp3,960
3 Haemoglobin (Hb) sahli Rp2,640 Rp3,960
4 Haemoglobin (Hb) cyanmeth Rp3,080 Rp4,620
5 Laju endap darah Rp2,640 Rp3,960
6 Hitung jumlah platelet Rp4,400 Rp6,600
7 Hitung jumlah eritrosit Rp4,400 Rp6,600
8 Hitung jumlah leukosit Rp4,400 Rp6,600
9 Widal Rp8,840 Rp13,260
10 Hematokrit Rp2,640 Rp3,960
11 Hitung jenis lekosit Rp4,400 Rp6,600
12 Urine lengkap Rp7,480 Rp11,220
13 Gula reduksi Rp3,520 Rp5,280
14 Protein urine Rp2,640 Rp3,960
15 Bilirubin urine Rp2,640 Rp3,960
16 Sedimen urine Rp4,400 Rp6,600
17 Tes kehamilan Rp4,400 Rp6,600
18 Sputum Rp3,960 Rp5,940
19 Faeces lengkap Rp4,400 Rp6,600
20 ALAT/SGPT Rp11,000 Rp16,500
21 ASAT/SGOT Rp11,000 Rp16,500
22 Bilirubin total Rp7,040 Rp10,560
23 Bilirubin direk Rp7,040 Rp10,560
24 Kolesterol total Rp15,400 Rp23,100
25 HDL kolesterol Rp13,200 Rp19,800
26 LDL kolesterol Rp11,000 Rp16,500
27 Trigliserida Rp13,200 Rp19,800
28 Serum kreatinin Rp8,360 Rp12,540
29 Gula darah acak Rp7,920 Rp11,880
30 Gula darah 2 jam PP Rp7,920 Rp11,880
31 Gula darah puasa Rp7,920 Rp11,880
32 Asam urat Rp8,800 Rp13,200

5 PEMERIKSAAN KESEHATAN PENERTIBAN

1 Surat keterangan kesehatan Rp6,000 Rp9,000
2 Surat keterangan visum luar Rp6,000 Rp9,000
3 Surat keterangan kehamilan Rp6,000 Rp9,000
4 Surat keterangan bebas buta warna Rp6,000 Rp9,000
TARIF

Rp82,500
Rp27,500

Rp137,500
Rp110,000
Rp82,500
Rp16,500

Rp16,500
Rp22,000
Rp27,500
Rp22,000
Rp22,000

Rp16,500
Rp22,000
Rp27,500
Rp27,500
Rp16,500
Rp44,000
Rp16,500
Rp6,500

Rp16,500
Rp11,000
Rp11,000
Rp11,000
Rp16,500
Rp22,000
Rp16,500
Rp11,000
Rp16,500
Rp11,000
Rp16,500

Rp22,000
Rp22,000
Rp22,000
Rp82,500
Rp11,000
Rp16,500
Rp5,500
Rp33,000
Rp9,900
Rp5,500
Rp8,250
Rp16,500
Rp16,500
Rp16,500
Rp38,500
Rp29,700
Rp22,000
Rp25,300
Rp38,500
Rp5,500
Rp5,500

Rp7,700
Rp6,600
Rp6,600
Rp7,700
Rp6,600
Rp11,000
Rp11,000
Rp11,000
Rp22,100
Rp6,600
Rp11,000
Rp18,700
Rp8,800
Rp6,600
Rp6,600
Rp11,000
Rp11,000
Rp9,900
Rp11,000
Rp27,500
Rp27,500
Rp17,600
Rp17,600
Rp38,500
Rp33,000
Rp27,500
Rp33,000
Rp20,900
Rp19,800
Rp19,800
Rp19,800
Rp22,000

Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000