SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA

ATAU BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

?CI'ttU .q5ffi N .
Sehubungan dengan pengajuan Beasiswa .....,... -W$1.. ffi f -cS?, m n ..:-QIg
saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Aclittuno Sua BAct\mA^rt

NPM

Fa kultas/Program Studi , TqfNlE fie-Krutr torrRo

Dengan ini rnenyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa atau
bantuanbiaya pendidikan dari pihak manapun. Jlkadikemudian hari ciiternukan pelanggaran
atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pifrak rnanapun.

s
Depok, ..5...4.f 81,t ....2a...t.7
Hormat Saya
Pembuat Pernyataan

( a!\\sf q llptr Blllmrlr r

 FORMULIR BEASISWA DIREKTORA.T Kf, NLdTLASISWAAN
I]NTVERSITAS INDONESIA
NA"-14{BEASISWA : ??A 20 t+
1. Nama Lengkap : ActrMBP tAWr Ftrch\YhnNl
2. Tempat Tgl Lahir
' fAKftLTA/
o? DE',EMBR lggb
3. Jenis Kelamin . LAT\ ^ LAtr\
4, NPM , tr{o6s 2D813
5. Prog Studi/Fakultas
' TtrFNlx (EcfRo
/ tEkNtK
t G3 t{APA?l+^{ 1 KT ao /0a{ t'{c 304
6. Alamat Rumah )rri N\c\\ Fr-rqtr
JAENLNPIO, JAPSEI
7. No TIp i HP : o2l '- BBtt lqz I oBsB tY DsD I E1
8. Alamat -Email : QChrnod fctuH 3q u.-l @ grtnot) c0 rn
9. No. Rekening (sesuai nama ) , o31t0zt009s eunr, .....8[1.L.... . . Cabang
'
...%I{y?At{A T I

IO. IPK/IPM , z.aq

I l. SKS yg sudah diperoleh , [D5
12. Target Lulus , 20(B
13. Pekerjaan Bapak .yueuurn )
Penghasilan,/bul an

14. Pekerjaan Ibu : hIRASt-JR$TA

Pcngh as iI an/bulan 26oDdoor-
15. Jml saudara menikah ,1
Jr-nl saudara belum menikah :l
16. tseasiswa yg pemah diperoleh : ...............1................ Tahun .........=.....

Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada saat pengajuan beasrswa ini.
Anahila qawa tir'lak henar dalam nenqisian fhnnrrlir ini sawa hersedia rlikenrkan qankqi sesrrri nerarrrran wanq ada
di Universitas Indonesia.
Depok, .P-5.. .A?gl.U-. 20tt
Pemohon,

, Sc\ltrltO I t\ull Fhciriryrvr